заболевания, трудно избежать распространения сведений о его
диагнозе, так как существует очень мало заболеваний,
предусматривающих возможность столь длительного больничного листа с
последующим возвращением к трудовой деятельности, а не выходом на
инвалидность. В результате такого отношения пациент может
почувствовать себя несправедливо изгнанным из общества, что крайне
отрицательно сказывается на состоянии его психики и самооценки в
целом. Проблемы начинаются с самого начала, с момента постановки
диагноза. Сообщение о выявленном заболевании вызывает глубокое
потрясение, отчаяние. В лучшем случае вслед за этим происходит
реальная оценка происходящего. Больной вспоминает о том, что это
заболевание давно научились успешно лечить, у него появляется
стремление сделать все для собственного выздоровления, прежде всего
наладить тесный продуктивный контакт с врачом и следовать его
рекомендациям.
Реакция больного на сообщение о заболевании зависит от многих
факторов, в том числе от его интеллектуального уровня и социального
статуса. Не является секретом тот факт, что чаще туберкулезом
заболевают лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией,
табакокурением, истощением, лица без определенного местожительства,
т. е. социально неадаптированные элементы. У таких пациентов чаще
развивается другая реакция на сообщение о заболевании,
заключающаяся в полном отрицании болезни у себя и опасности ее для
окружающих. Такая реакция может поддерживаться и длительно
сохраняющимся хорошим субъективным самочувствием пациентов. Такое
поведение опасно не только для самого больного, но и для окружающих
его людей. Следует напомнить, что бактерии, вызывающие туберкулез,
очень устойчивы к воздействиям внешней среды, поэтому реакция
отрицания своего заболевания и отказ от проведения санитарно-
противоэпидемических мероприятий опасны распространением этой
инфекции среди ни в чем не повинных людей.
Самым опасным вариантом реакции на свое заболевание может стать
реакция возможной мести и злорадства. У психически адекватных
личностей встречаться с такими вариантами практически не приходится.
Заключается он в том, что человек, находящийся в состоянии депрессии
или нервного истощения, обвиняющий кого-то в своих неудачах, но уже
не способный бороться с ними, отказывается от лечения для того, чтобы
заразить окружающих, мотивируя тем, что ему уже все безразлично, но
пусть и им будет плохо. Лица, подверженные реакции отрицания,
попадают в лечебное учреждение в тяжелых, далеко зашедших стадиях
заболевания. Больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией, часто
поначалу «лечатся» применением повышенных доз этого зелья, только
усугубляя свое состояние. Реакция отрицания может появиться на любой
стадии заболевания у любого пациента, что связано с хорошим
самочувствием больных, улучшающимся под действием
медикаментозного лечения.
Одним из этапов лечения больных данного профиля является
санаторный, получающий все большее распространение на современном
этапе. В отличие от других посетителей санаториев больные
туберкулезом госпитализируются туда на длительный период времени,
на этом этапе санаторий становится их постоянным местом пребывания.
Они покидают свои семьи и вынуждены приспосабливаться к новым
условиям существования. Расставание с семьей и близкими на несколько
месяцев (на столько может затянуться санаторный этап лечения) может
вызвать сложную эмоциональную реакцию пациента, не всегда
способствующую улучшению его соматического состояния.
Домашняя обстановка, которую он должен покинуть на длительное
время, может быть самой разной. Возможно, уклад семьи таков, что
выбывание его из семьи грозит для семьи очень сложными
последствиями. Например, в семье тяжелый больной или маленький
ребенок, требующий постоянного постороннего ухода, в котором тем или
иным образом задействованы все члены семьи. Возможно, выбывание из
семьи создает дискомфорт для самого больного (например, в период
супружеских конфликтов, переходного подросткового возраста детей).
Учитывая перечисленные факторы, фтизиатр, настойчиво направляя
больного на санаторное лечение и встречая его упорный отказ, должен
тщательно проанализировать, что препятствует больному получить такой
эффективный этап лечения и стоит ли продолжать настаивать на нем.
Находясь вдали от дома и испытывая постоянный страх и тревогу за
происходящее там, маловероятно, что пациент сможет эффективно
лечиться. Однако опасения могут быть малообоснованными, в этом
случае врач должен вникнуть в проблемы пациента, развеять его
опасения и настоять на санаторном лечении. Если больной, находящийся
на лечении в санатории, сильно обеспокоен обстановкой в семье, на
работе, неоценимую помощь могут оказать посещения его семьи
медицинским персоналом противотуберкулезных диспансеров, связь с
местом работы больного и т. п. Санатории фтизиатрического профиля
имеют ряд отличий от обычных санаториев, они обусловлены
длительным пребыванием в них пациентов, страдающих серьезным
недугом, но в большинстве случаев с субъективно нормальным
самочувствием. В целях избежания ощущения изолированности от жизни
для пациентов разрабатываются комплексы посильных физкультурно-
спортивных мероприятий, используются элементы трудотерапии. Для них
разрабатываются целые программы культурно-массовых мероприятий,
которые способствуют поддержанию их душевного равновесия.
Заслуживает особого внимания влияние осознания своего диагноза на
психическое состояние больного. Для них характерны подавленность,
переживания, страх и тревоги, которые могут проявляться в открытой
или скрытой форме. Непосредственно можно наблюдать озабоченность,
вызванную возможным исходом болезни и осложнениями, возможными
осложнениями проводимого лечения, адекватностью назначенных
процедур. Парадоксально, но больные активными формами нередко
опасаются повторного заражения. Все переживания, страх и тревога
основаны на механизмах депрессии и не прекращаются по мере
улучшения физического состояния, они могут приводить к
поведенческим расстройствам, что проявляется в виде
немотивированной недисциплинированности, демонстративном уходе из
лечебного учреждения, необоснованном отказе от операции,
необъяснимых «расстройствах» пищеварения, неожиданной
«непереносимости» назначенных препаратов. Такие поведенческие
реакции порой демонстрируют повышенную потребность во внимании
родственников и медицинского персонала.
На первом этапе ведения фтизиатрических больных необходимо
завоевания их доверия. Они должны поверить в возможность
выздоровления, принять условия лечения как единственно возможные в
данной ситуации, продемонстрировать желание сотрудничать с врачом и
медицинской сестрой. Наиболее сложны в установлении контактов
тяжелые, погибающие больные, особенно если учесть тот факт, что
вовремя диагностированный туберкулез у социально адаптированных
больных хорошо поддается лечению. Неизлечимыми обычно являются
лица с сопутствующей патологией, особенно алкоголизмом. Среди них
можно встретить представителей разных типов (инфантильных,
агрессивных, гневливых, примитивных), но всех их объединяет одна
черта – социальная неадаптированность. Эффект от лечения
туберкулеза в данном случае возможен только при параллельном
лечении алкоголизма.
В результате лечения туберкулезного процесса могут развиваться
психиатрические осложнения. Основную часть составляют делириозные
расстройства, спровоцированные приемом медикаментов.
Статистические данные свидетельствуют, что шизофрения развивается у
больных туберкулезом легких чаще, чем обычно.
После окончания стационарного и санаторного этапов лечения пациент
передается под наблюдение фтизиатра по местожительству, т. е. в
противотуберкулезный диспансер. Основная задача врача на данном
этапе – не допустить рецидива заболевания и способствовать адаптации
больного в семье и трудовом коллективе. Огромное значение
приобретает разъяснительная работа, которую медицинский персонал
(чаще средний) должен провести прежде всего в трудовом коллективе,
(чаще средний) должен провести прежде всего в трудовом коллективе,
куда возвращается больной после длительного отсутствия.
Вернувшемуся пациенту не удастся избежать массы вопросов
сослуживцев, он должен уметь правильно ответить на них.
Неопровержимо и твердо им самим и медицинским персоналом должен
утверждаться факт его социальной безопасности, незаразности. Но
пациент должен помнить, что в течение некоторого времени в его
интересах избегать физических перегрузок, переохлаждений,
пребывания в сырых помещениях для избежания рецидива
туберкулезного процесса. Если у больного какой-то период времени
сохраняются объективные симптомы перенесенного заболевания в виде
сухого кашля, одышки, он должен твердо помнить и тоже однозначно
утверждать окружающим, что эти проявления связаны с осложнениями,
но не с бактериовыделением.
С семьей также необходима разъяснительная работа для избежания
паники, особенно если в семье есть маленькие дети. Родственников
необходимо убедить, что на амбулаторное долечивание выписывается
больной, не являющийся бактериовыделителем, но туберкулез, как и
любое другое серьезное заболевание, может дать рецидив, и тогда
пациент станет социально опасным. Такие разъяснения необходимы для
создания мотивации для дальнейшего долечивания и регулярного
наблюдения в амбулаторных условиях, посещения
противотуберкулезного диспансера.
Тема 18
Психоонкология
Само по себе слово «рак» вызывает у любого здравомыслящего
человека чувство страха, потрясение. Во многих случаях этот диагноз
является неожиданным для человека, а врач в силу разных причин не
успевает подготовить пациента к такому сообщению. Даже если врач
был тактичен, избежать тяжелого эмоционального шока вряд ли удастся.
Возможен вариант, когда диагноз сообщен не пациенту, а близкому
родственнику, который позднее выдает себе необдуманным поведением,
что также приводит к тяжелому потрясению.
Вопрос о том, сообщат ли больному об онкологическом процессе,
зависит от многих причин. Основным правилом является то, что вопросы
больного нельзя оставлять без ответов; если пациент вопросов не
задает, сообщение о том, что у него рак, вряд ли целесообразно.
Общеизвестно, что на нынешнем этапе развития медицинской науки все
больше форм раковых процессов становятся излечимыми. В случае, если
врач в основном уверен в излечимости процесса у данного пациента,
сообщать о диагнозе скорее всего необходимо, чтобы больной вместе с
врачом предпринял максимум усилий к ликвидации болезни. Сообщение
об онкологическом заболевании неизлечимому больному скорее всего
принесет больше вреда, чем пользы, особенно если у него присутствует
реакция отрицания факта болезни. Целесообразнее будет укрепить
пациента в его заблуждениях. Принимая решение – сообщать или не
сообщать пациенту диагноз, врач берет на себя огромную
ответственность. Не сказав больному правды, доктор сохраняет его
активность, стремление жить и все желания, с этим связанные. Не зная о
своей болезни, пациент не будет уделять должного внимания лечению и
может совершать социальные поступки, которые не сделал бы, зная
правду (такие как женитьба, рождение детей, составление завещания).
Сомневаясь в своем диагнозе, больной может сам провоцировать врача
сообщить ему все о своем заболевании, утверждая, что он способен все
выдержать и ему ничего не страшно. Подобные заявления, как правило,
не соответствуют реальному положению вещей. Поэтому сообщать ли
больному его серьезный диагноз, может решить только опытный врач на
основании анализа личности больного, прогноза заболевания и
объективного состояния на данный момент.
Следующим встает вопрос о том, в какой форме можно делать такое
сообщение. Безусловно, оно должно быть тактичным, однако врач
должен помнить, что, сообщая полуправду, может выдать себя
неосторожными жестами, взглядом, своей позой при разговоре с
больным. Правдивое сообщение придется дозировать, помогая пациенту
постепенно приспособиться к сложившейся ситуации.
Опытные психологи и врачи выделяют три стадии воздействия на
психику больного онкологическим заболеванием. На первой стадии
эмоциональные переживания будут для больного лишь прошлыми
эпизодами, частично забытыми, особенно если диагноз поставлен
вовремя, лечение проведено правильно и интенсивно, а больной,
возможно, даже и не знал истинного диагноза. На второй стадии врачи
сталкиваются со значительно более выраженными страхами и
беспокойством пациента, возможны патологические и психические
реакции. Это происходит в том случае, если возникает обострение
заболевания, врачам приходится назначать новые обследования, методы
лечения, прогноз становится более проблематичным. У больного могут
возникнуть мысли, что все лечение, проводимое до сих пор, было
неправильным и бесполезным. Он может хвататься за любые методы
лечения, как утопающий за соломинку, прибегать к услугам магов,
знахарей, экстрасенсов. На данном этапе заболевания психологическая
поддержка больного должна быть наиболее значительной, чтобы он мог
продолжить активную деятельность и борьбу со своей болезнью. Третий
этап наступает после длительных и тяжелых страданий, когда
трагический прогноз ясен больному, родственникам и врачу.
Особенности психологической поддержки на этом этапе болезни сходны
с ранее описываемыми.
Сама по себе личность больного не может не влиять на течение
патологического процесса. В медицине известны различные типы
нервной системы. Дольше и продуктивнее живут те, в которых
присутствуют жизнерадостность и желание жить независимо ни от чего.
У сильной, психически закаленной личности прогноз благоприятнее, чем
у тревожной, депрессивной, охваченной страхами. Оптимистически
настроенный больной, знающий о своем тяжелом, неизлечимом
заболевании, будет стараться продолжать вести прежний образ жизни,
пока позволит его объективное состояние. Продолжая вести такую
жизнь, он будет получать положительные эмоции от своих действий и от
самого факта того, что он может бороться с неизлечимым недугом.
Известно, что стрессовые ситуации отрицательно влияют на иммунную
систему, а положительные эмоции – наоборот. Таким образом, более
благоприятный прогноз онкологического заболевания у оптимиста
обусловлен и на физиологическом уровне, так как первопричиной
возникновения онкологического заболевания является сбой иммунной
системы.
Лечебные мероприятия, назначаемые больным такого профиля, весьма
специфичны и имеют много побочных эффектов. Назначая некоторые из
них, не удается обойтись без психотерапевтических приемов,
подготавливающих больных к восприятию возникающих неприятных
побочных эффектов. Заболевание раком дает тяжелую психологическую
нагрузку на всех членов семьи. Реакция бывает различной: одни
близкие испытывают необоснованное чувство вины, другие стараются
поменьше общаться с больным, изолируясь от него.
Такие реакции свидетельствуют о том, что в случае онкологического
заболевания врачу предстоит работа не только с пациентом, но и с
членами его семьи.
Тема 19
Семья и болезнь
Болезнь как кризисная ситуация
В ходе любого заболевания, иногда и после него нарушается
душевное равновесие больных. Любому индивидууму на протяжении
жизни часто угрожает много заболеваний или патологических состояний,
которые могут быть как легкими, так и тяжелыми, как быстротекущими,
так и затяжными. Заболевания, протекающие тяжело, надолго
выключают человека из привычного для него течения жизни и,
следовательно, представляют для больного кризисную ситуацию.
Индивидуум по-разному реагирует на наступивший кризис: у одного
хватает собственных защитных сил организма, у другого такие силы
быстро истощаются. В этой ситуации нельзя переоценить возрастающее
значение семьи и семейной поддержки в жизни любого человека.
Следует проанализировать несколько ситуаций, в которых оказывается
семья, один из членов которой болен. Болезнь может носить затяжной
или кратковременный характер, быть легкой или тяжелой. Любая
болезнь влияет на индивидуума в целом, в процессах, связанных с