случае слова врача. В более узком смысле ятрогенией следует считать
изменения психики человека под влиянием неправильного мнения,
ошибочного высказывания врача. Таким образом, слово врача является
серьезным оружием, способным как лечить, так и наносить вред
здоровью. Человек, страдающий практически любым заболеванием,
становится более восприимчивым и чувствительным к окружающим
воздействиям, более подвержен отрицательным влияниям. Однако не все
пациенты одинаково подвержены таким воздействиям. Имеют значение
особенности личности человека. Наибольшая подверженность
характерна для лиц тревожных, мнительных, впечатлительных,
привыкших прислушиваться к своим ощущениям, с легко ранимой
психикой. Поводом обычно служат неправильно понятые слова врача в
сочетании с ярким впечатлением о болезни какого-либо другого
пациента, сопровождающиеся чувством тревоги: вид тяжелобольного,
рассказы очевидцев, чтение литературы о внезапном заболевании с
трагическим исходом. Спустя непродолжительное время у такого
впечатлительного больного появляются разнообразные неприятные
ощущения, напоминающие, по его мнению, признаки того самого
заболевания, о котором он узнал или наблюдал у другого человека. Если
врачебным обследованием не подтверждаются его опасения, он
начинает обращаться к другим докторам, будучи уверенным, что он
болен. Если заболевания не находят и другие врачи, он может
жаловаться в вышестоящие инстанции, требуя повторного обследования
и назначения лечения. Иногда такие пациенты становятся
«профессиональными жалобщиками», отнимающими массу времени у
врачей и контролирующих организаций на поиски несуществующей
болезни и ответы заявителю. Одновременно такой пациент пытается
самостоятельно разобраться в своем состоянии здоровья, пытается
читать специальную медицинскую литературу, которую весьма нелегко
понять человеку без медицинского образования, делает ошибочные
выводы и на их основании пытается заниматься самолечением.
Недостающие симптомы появляются в результате самовнушения, мнимые
ощущения в конечном итоге приходят в систему, приобретают
упорядоченность. На этом этапе больной может действительно
производить впечатление истинно больного человека. Отсутствие
понимания и сочувствия со стороны медицинских работников может
вызвать снижение настроения, расстройство сна, аппетита, общего
самочувствия. В таком состоянии действительно развиваются
функциональные расстройства со стороны «больного» органа. При
повседневном общении с пациентом большое значение имеет его степень
внушаемости. Она может иметь положительное значение, так как легко
внушаемый пациент лучше воспримет и запомнит советы, назначения и
рекомендации. В других случаях внушаемость может сыграть злую шутку
с врачом и пациентом в случае ошибочного мнения или опрометчивого
высказывания доктора. Особенно часто ятрогенные влияния
наблюдаются в ходе обследования при выявлении ранних проявлений
той или иной болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями в
своем самочувствии и становится предрасположенным к вольным
толкованиям своего меняющегося состояния. Тщательный анализ жалоб
и переживаний больного позволяет лучше понять особенности его
психической индивидуальности, найти более эффективные и
приемлемые формы влияния на него. Этому способствует также
исключение из употребления в присутствии больного терминов, не
понятных для него, которые из непонятных могут превратиться в
пугающие. Большое значение следует придавать анализу переживаний
больного, ибо врач в результате непосредственного словесного контакта
может получить материал, нередко превосходящий тонкостью
наблюдения физические методы исследования. В самом начале контакта
с больным врач должен укреплять положительные установки пациента, а
не излишне сочувствовать ему и говорить о возможных тяжелых
последствиях и длительности заболевания, неоправданно много и долго
лечить, назначать большое количество препаратов с разнонаправленным
действием, без особой необходимости выдавать листок
нетрудоспособности, как бы перестраховываясь, вместо того, чтобы
давать рекомендации по трудоустройству, исходя из психического и
соматического здоровья. Особо следует отметить необходимость
соблюдения аккуратности и осторожности при сообщении больному
результатов обследования и установленного диагноза. Сообщение
одного и того же диагноза разным пациентам носит сугубо
индивидуальный характер с элементами театральности. Форма
сообщения, слова, выражения, демонстрация собственного отношения
врача к сообщаемому диагнозу должны зависеть от уровня интеллекта,
образования, культуры, соматического и эмоционального состояния
пациента. Наиболее неприемлемым, вредоносным вариантом считается
медикоцентричное отношение к сообщению о диагнозе. Оно
характеризуется сухой научной характеристикой свершившихся фактов.
В этом случае врач выступает только как профессионал в одной
конкретной своей узкой области знания, с небольшой натяжкой в этом
случае его можно назвать просто ремесленником. Вредное влияние на
больного могут оказать и рассуждения врача вслух, особенно если это
касается дифференциально-диагностических вопросов. Он порой даже
не может догадаться, какой вихрь вопросов и сомнений поднимает в
голове больного замечание о том, с какими разнообразными болезнями
может быть связан симптом, беспокоящий больного. Рассматривая аспект
сообщения пациенту результатов его обследования, следует особое
внимание уделить электрокардиографии, так как до сих пор этот метод
диагностики остается одним из наиболее информативных в отношении
состояния сердца, а оно является крайне важным органом, что известно
любому, самому необразованному пациенту. В ряде исследований
ведущих кардиологов отмечается, что неосторожное сообщение
результатов электрокардиографии нанесло не меньший вред, чем
выявленные этим методом соматические проблемы. Распространенный в
настоящей медицине диагноз «кардиальный невроз» нередко становится
следствием нетактичных сообщений результатов ЭКГ особо мнительным
пациентам. Больные с ипохондрическим складом личности порой
скрупулезно коллекционируют результаты проведенных обследований,
мнения различных специалистов, сравнивают их между собой и с
результатами исследований других больных, пытаются самостоятельно
делать выводы, чем наносят себе серьезный вред, концентрируя свои
интересы на состоянии своего здоровья и проявлениях болезни. Мысль о
возможной болезни сердца ужасает их особо, они просят, требуют
повторных проведений электрокардиографии, а затем впадают в панику,
услышав даже о незначительных отклонениях. Не имея медицинского
образования, не зная медицинской терминологии, такие больные
приходят к выводу о наличии у них серьезной болезни сердца, хотя
объективно об этом нет и речи. Они требуют повторных ЭКГ-
исследований и немного успокаиваются только тогда, когда удается
обнаружить хотя бы минимальные отклонения в сторону ухудшения, так
как этим подтверждаются их опасения, с которыми никто не хочет
соглашаться. Трактовка рентгенологических исследований тоже имеет
свои подводные камни. В большей степени это касается спорных
заключений, которые в этом виде обследований встречаются довольно
часто. Одна и та же картина может быть расценена как вариант нормы у
одного пациента и как проявление патологии у другого, причем это не
всегда ясно сразу. Рентгенологические данные всегда необходимо
оценивать в сочетании с другими обследованиями, поэтому рентгенолог
единолично не должен ставить диагноз и сообщать об этом пациенту.
Характерным примером может служить следующий случай из
педиатрической практики. Ребенку 2 лет было назначено
рентгенологическое исследование легких в связи с длительно
сохраняющимся кашлем после перенесенного бронхита. Рентгенолог
детской поликлиники находился в отпуске, поэтому заключение делал
рентгенолог, работающий с взрослым населением и утративший навыки
изучения детских рентгенограмм. Его вердикт был однозначен: у
ребенка диссеминированный туберкулез легких. К счастью или к
ребенка диссеминированный туберкулез легких. К счастью или к
несчастью, у матери ребенка было медицинское образование. К
несчастью потому, что она сразу представила себе предстоящий объем и
длительность лечения, последствия перенесенного столь серьезного
заболевания в столь нежном возрасте для организма в целом и
последствия влияния токсичных лекарственных препаратов, без которых
невозможно добиться излечения этого заболевания. Такая ситуация
могла привести к неправильному лечению ребенка с непредсказуемыми
последствиями и невротическому расстройству со стороны матери. К
счастью, мать не удовлетворилась заключением этого рентгенолога и
стала искать возможность проконсультировать ребенка и проверить
результаты обследования у специалиста, работающего в детском
лечебном учреждении. Заключение гласило, что такой результат может
быть вариантом нормы, что и подтвердилось дальнейшими клиническими
наблюдениями.
Следует отличать от истинных ятрогенных влияний
псевдоятрогению. Она встречается в тех случаях, когда больные,
обладающие мнительным характером, склонные к фантазированию. В
ряде случаев, не соглашаясь с мнением доктора, такой пациент
утверждает о наличии противоположного мнения у его коллеги, хотя это
не соответствует действительности. Необходимо осветить и такой аспект
врачебной этики деонтология – раздел этики, как обсуждение, проверка
и контроль мнений своих коллег по профессии. Врач, уполномоченный
сообщить больному, что по его жалобе была проведена проверка,
выявлены нарушения в действиях лечащего персонала, должен очень
тактично строить свою беседу. Его задача – не только формально
сообщить пациенту результаты своей работы, но и постараться не
подорвать веру больного во врача, лечебное учреждение и медицину в
целом. В случае врачебной ошибки или оплошности в большинстве
ситуаций существуют объективные причины, оправдывающие действия
врача или хотя бы объясняющие их. Больной должен о них узнать из
тактичного сообщения контролирующего специалиста. На состояние
пациента, обратившегося за медицинской помощью, влияют многие
обстоятельства, в том числе авторитет врача, его внешний вид,
состояние кабинета врачебного приема, в который он попал, внешний
вид медицинской аппаратуры, находящейся в поле зрения пациента. Но
самое большое влияние оказывают слово врача, его поведение, манера и
тон разговора. Нельзя переоценить силу влияния личности врача. В
большинстве случаев манеру поведения доктора можно отнести к одной
из двух, наиболее распространенных. Это тип добродушного, все
понимающего и всепрощающего доктора и тип «профессора», который
все знает, но очень далек от пациента в связи со своим особым
социальным статусом. Атмосфера, в которой работает врач, может
способствовать наилучшему контакту с больным и результативности
лечения, а может препятствовать ему. В поведении врача имеют
значение и его собственные мысли, переживания, настроения, не
связанные с больным и лечебным процессом вообще. Однако нельзя
допускать, чтобы больной зависел от личной жизни врача, в которой,
как у любого другого человека, возможны разнообразные ситуации.
Невротические черты личности препятствуют формированию
доверительного контакта с больным и могут привести к ятрогенным
влияниям. В поведении доктора важно все: манера одеваться, культура
речи, соблюдение общепринятых правил приличия. Типичным примером
может служить ситуация, когда уставший хирург после успешной
операции, не задумываясь, выходит к ожидающим родственникам в
окровавленном медицинском халате. Наиболее впечатлительных это
может довести до обморока, хотя доктор пришел с хорошей вестью об
успешной операции, но они-то сначала увидели устрашающий внешний
вид и испугались, еще ничего не услышав. В шутках с больными доктор
должен соблюдать особую осторожность и не шутить, даже если он
привык к такой манере общения вообще, если он не уверен, что пациент
понимает юмор. В большинстве случаев больные всерьез воспринимают
каждое слово врача. Вполне понятно, что нередко возникают ситуации, в
которых велико искушение сделать больному дерзкое или презрительное
замечание. На этот момент врач должен забыть о том, что перед ним
человек, с которыми у него равные права. Врач не имеет права на
подобные заявления больному, так как такими высказываниями может
не только свести на нет все лечебные воздействия, но и даже ухудшить
состояние пациента по сравнению с исходным. Иногда поведение
медицинского персонала может показаться нелогичным в отношении
некоторых больных, что проявляется необоснованной симпатией или
антипатией. Обычно это бывает результатом ассоциативных связей
доктора с прежними событиями, не имеющими отношения к данному
пациенту, что является в корне ошибочным. Таких нюансов в поведении
врач должен избегать и не делать из случайного пациента козла
отпущения, хотя врач – такой же обычный человек и ему не чужды все
слабости и переживания. Вследствие постоянно высокой занятости врача
является распространенной еще одна ошибка в поведении, когда он
пытается отделаться от навязчивого пациента трафаретными, ничего не
значащими фразами. Они подрывают авторитет врача, демонстрируя его
формальное отношение к своему делу вообще и данному пациенту в
частности. В случае большой занятости врач должен постараться
объяснить это пациенту и назначить другое время для более подробного
разговора. Еще Гиппократ в трактате о поведении врача говорил: «Все,
что надо делать, делай спокойно и умело, чтобы больной мало замечал
твои действия; думай только о больном, когда следует – ободри его
дружеским и участливым словом; при необходимости – строго и твердо
отклони его требования, но в другом случае окружи любовью и
разумным утешением». Рассмотрим пример. Женщина 56 лет, склонная к
депрессивным реакциям, приходит на прием к невропатологу, к
которому была направлена терапевтом в связи с явлениями
беспокойства, плаксивости, нарушениями сна. Около года назад ее стали
беспокоить неопределенные боли в области нижней части живота,
доставлявшие больной выраженное беспокойство. Врач, к которому она
обратилась, заявил, что подозревает саркому (один из вариантов
злокачественной опухоли, трудно поддающейся лечению), поэтому
необходимо срочное обследование. Больная прошла множество
обследований, ни одно из них не подтвердило диагноз, но пациентка
продолжала испытывать непреодолимый страх, что у нее возникнет
неизлечимая онкологическая болезнь. Ошибка в поведении врача
заключается в том, что он, не оценив особенностей личности пациентки, подверженной депрессивным состояниям, сразу сообщил ей о своих
наихудших предположениях, хотя в этом случае, назначая тот же
перечень обследований, обосновывать их для пациентки нужно было
гораздо мягче, даже если врач действительно подозревал возможность
столь серьезной болезни. И. П. Павловым в работах проводилась
аналогия между словесными влияниями и физическими раздражителями.
Он говорил о необходимости врачу соблюдать принцип стерильности
слов. Известны случаи, когда больные из-за неосторожного слова врача
или предсказания в отношении исхода болезни решаются на различные
аутоагрессивные поступки, в том числе и суицидальные попытки. Слова
врача – это не только инструмент общения, но и нередко своеобразное
лекарство. Если больной говорит, что ему стало легче просто после
разговора с доктором, мы имеем дело с квалифицированным
специалистом, понимающим все стороны болезни. Сила словесного
убеждения в некоторых случаях не может сравниться с действием самых
эффективных медикаментозных препаратов, за произнесенные слова и
действия больного, ими спровоцированные, несет полную
ответственность врач. Неосторожные сообщения могут привести к прямо
противоположному восприятию болезни. Глубокий такт, внимание к
рассказу пациента, тщательное изучение особенностей его личности в
большинстве случаев минимизируют возможности вредного влияния. Это
относится не только к словесному общению между врачом и пациентом,
но и к медицинской документации, которую ведет каждый врач в
достаточно большом количестве. История болезни, амбулаторная карта,