Когда я осматривал и тестировал ее в первый раз, Пэт не могла выполнить ни устную, ни письменную мою просьбу коснуться своего носа. Она могла считать по порядку (один, два, три, четыре, пять…), но не могла назвать отдельно взятое число и не была способна считать в обратном порядке. Правая сторона ее тела оставалась полностью парализованной. Неврологический статус в истории болезни я квалифицировал как «тяжелый». «Опасаюсь, что восстановления речевой функции не произойдет, но определенно необходимо назначить интенсивную речевую терапию, а также физиотерапию и трудотерапию».
Пэт изо всех сил старалась заговорить и сильно расстраивалась, когда после титанических усилий из ее уст раздавалось либо неверное слово, либо невнятное бормотание. Всякий раз она торопилась исправить ошибку, но с каждой попыткой ее речь становилась все менее и менее разборчивой. Думаю, до нее постепенно стало доходить, что речевая функция, возможно, никогда не восстановится, и тогда больная прекратила попытки заговорить, спрятавшись за стеной молчания. Эта неспособность общаться и отказ от общения были для нее, как и для многих больных афазией, гораздо хуже, чем паралич половины тела. В первый год после инсульта я иногда видел ее, одиноко сидевшую в коридоре или в комнате отдыха больных, безмолвную, окруженную аурой молчания, с печальным и отчужденным от мира лицом.
Однако осмотрев Пэт спустя год, я обнаружил у нее признаки явного улучшения. Она научилась понимать других людей по их жестам и выражению лица, а также по произнесенным словам. Она научилась выражать свои мысли и чувства не словами, а красноречивыми жестами и мимикой. Например, потрясая в воздухе двумя билетами, она тем самым говорила, что пойдет в кино, но только в том случае, если вместе с ней пойдет ее подруга. Пэт стала менее агрессивной, более общительной и отчетливо понимала, что происходит вокруг нее.
Это были явные признаки улучшения способности общаться, но я сомневался в том, что причиной этого улучшения стало подлинное восстановление неврологических функций. Друзья и родственники больных афазией часто думают, что у близкого им человека происходит восстановление функций нервной системы, хотя на самом деле это не так, ибо у многих таких больных могут развиться замечательные компенсаторные реакции, заключающиеся в улучшении других, нелингвистических способностей и навыков. В частности, такие пациенты овладевают способностью понимать высказывания и намерения окружающих по выражению их лиц, по тональности голоса, по жестам, осанке и мелким телодвижениям, которые всегда сопутствуют вербальной речи.
Эти компенсаторные реакции могут обеспечивать больных афазией удивительными возможностями – они, в частности, безошибочно распознают актерство, лицемерие, ложь. Я описал эти способности в 1985 году10, когда наблюдал, как группа больных афазией смотрит по телевизору предвыборную речь президента. А в 2000 году Нэнси Эткофф и ее коллеги-врачи из Массачусетской больницы опубликовали в журнале «Нейчур» статью, в которой писали, что люди, страдающие афазией, «значительно лучше распознают ложь в изъявлении эмоций, чем люди, не страдающие расстройствами речи». Этот навык, писали авторы, развивается не сразу, ибо он отсутствует у людей, у которых афазия развилась лишь несколько месяцев назад. Вероятно, все сказанное относится и к Пэт, которая вначале совершенно не улавливала эмоции и намерения других людей, но потом сделалась в этом непревзойденным специалистом. Если больные афазией могут достигать таких успехов в понимании невербальной коммуникации, то они, естественно, становятся специалистами и в умении таким же способом выражать собственные мысли. И Пэт начала успешно продвигаться по пути сознательного и произвольного (зачастую очень изобретательного) выражения своих мыслей и намерений мимикой.
Однако, несмотря на то что способность прибегать к жестикуляции и мимике, не имеющим грамматики и синтаксиса, при афазии сохраняется, для полноценного общения этого недостаточно. Жесты и мимика не способны передавать сколь-нибудь сложные смыслы и строить высказывания (в отличие от того языка жестов, которым пользуются глухонемые). Эта ограниченность коммуникативных возможностей часто приводила Пэт в ярость, но коренное изменение наступило после того, как специалист по патологии речи Джаннет Уилкинс обнаружила, что, хотя Пэт не в состоянии читать предложения, она может распознавать отдельные слова (и действительно, словарный запас Пэт был весьма велик). Джаннет обнаруживала этот феномен у других больных афазией, когда те начинали выздоравливать, и разработала для них специальный словарь – книгу слов, распределенных по категориям предметов, настроений и эмоций.
Джаннет обнаружила, что такой словарь часто приносит ощутимую пользу, когда больные общаются с ней наедине во время лечебных сеансов, но испытывают затруднения, общаясь с другими, – вероятно, пациентам мешают застенчивость, депрессия или недомогания, связанные с телесными недугами11. Правда, эти ограничения не касались Пэт, которая всю жизнь была очень открытым и общительным человеком. Она всегда держала книгу Уилкинс либо на коленях, либо на подлокотнике кресла-каталки, чтобы в случае необходимости быстро перелистать ее левой рукой и найти нужное слово. Потом она смело подъезжала к какому-нибудь человеку, раскрывала книгу, тыкала ее в нос собеседнику и указывала предмет, о котором хотела поговорить.
Жизнь Пэт стала намного богаче с «библией», как назвали ее дочери книгу Уилкинс. Вскоре Пэт уже могла вести оживленные беседы на все интересующие ее темы, причем диалог с ее стороны ограничивался мимикой и жестикуляцией левой рукой, так как правая по-прежнему оставалась парализованной. Тем не менее соединение мимики, жеста и слов из книги позволяло Пэт замечательно полно и точно выражать свои потребности и мысли.
Вскоре она сделалась заметной фигурой в больнице – несмотря на то что не могла общаться обычным образом. Ее палата превратилась в оживленную комнату для встреч и бесед, куда заглядывали проходившие и проезжавшие мимо больные. Пэт по сто раз на день разговаривала с дочерьми по телефону, хотя со стороны такие разговоры выглядели пассивными и односторонними. Она ждала простых вопросов, на которые отвечала «да» (это был звук поцелуя), «нет» и «хорошо», а также пользовалась восклицаниями и междометиями, выражавшими удивление и одобрение или неодобрение.
К 1996 году, через пять лет после перенесенного инсульта, сенсорная афазия у Пэт существенно уменьшилась. Она понемногу научилась понимать обращенную к ней речь, хотя сама говорить пока не могла. В ее распоряжении было несколько затверженных реплик, вроде «пожалуйста» или «хорошо», но она не могла назвать даже знакомые ей предметы, а тем более составить связное предложение. Она снова начала рисовать, пользуясь левой рукой, причем испытывала непреодолимое пристрастие к черно-белым изображениям. Невербальная система коммуникации оказалась у Пэт не затронутой болезнью. (Уже давно было замечено, что афазия не обязательно поражает музыкальные способности, зрительное восприятие и воображение, способность выполнять механическую работу. Николай Клессинджер и его коллеги из Шеффилдского университета показали, что умение считать и понимание математического синтаксиса сохраняются даже у тех страдающих афазией больных, которые абсолютно не способны к пониманию и порождению грамматически правильного языка.)
Часто говорят, что никакое дальнейшее улучшение состояния невозможно через год-полтора после перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы. Несмотря на то что в большинстве случаев это действительно так, я лично встречал исключения из этого правила, наблюдая некоторых больных. К тому же за последние десятилетия накопились данные, свидетельствующие о том, что мозг обладает куда большей способностью к восстановлению и регенерации, нежели думали раньше. Кроме того, мозг обладает и большей «пластичностью» – то есть способностью неповрежденных участков мозга брать на себя функции пораженных областей, если повреждение не было слишком обширным. Также на личностном уровне обнаружилась существенно большая приспособляемость: больные сами находят и изобретают новые способы той или иной деятельности, если обычные способы оказываются им недоступными. Даже через пять лет после инсульта я отмечал у Пэт продолжавшееся, хоть и ограниченное улучшение способности воспринимать и понимать чужую речь.
Тем не менее, несмотря на ее способность отрывисто произносить несколько слов и на возможность понимать некоторые разборчиво произнесенные или написанные слова, Пэт была все же лишена способности к организованной речи и не могла формировать высказывания – ни мысленно, ни вслух. Философ Витгенштейн различал два способа коммуникации: «говорение» и «демонстрацию». Говорение в смысле формирования связных высказываний (или «пропозиций») является утвердительным и требует тесного сопряжения логической и синтаксической структуры с содержанием утверждения. Демонстрация не обязательно является утвердительной и передает информацию непосредственно, несимволическим образом. Однако, как правило, как признавал и сам Витгенштейн, демонстрация не обладает ни грамматической, ни синтаксической структурой. (Через несколько лет после выхода в свет «Трактата» Витгенштейна его друг Пьеро Зраффа, щелкнув пальцами, спросил ученого: «Какова логическая структура этого жеста?» – и Витгенштейн не сумел ему ответить.)
Тем не менее, несмотря на ее способность отрывисто произносить несколько слов и на возможность понимать некоторые разборчиво произнесенные или написанные слова, Пэт была все же лишена способности к организованной речи и не могла формировать высказывания – ни мысленно, ни вслух. Философ Витгенштейн различал два способа коммуникации: «говорение» и «демонстрацию». Говорение в смысле формирования связных высказываний (или «пропозиций») является утвердительным и требует тесного сопряжения логической и синтаксической структуры с содержанием утверждения. Демонстрация не обязательно является утвердительной и передает информацию непосредственно, несимволическим образом. Однако, как правило, как признавал и сам Витгенштейн, демонстрация не обладает ни грамматической, ни синтаксической структурой. (Через несколько лет после выхода в свет «Трактата» Витгенштейна его друг Пьеро Зраффа, щелкнув пальцами, спросил ученого: «Какова логическая структура этого жеста?» – и Витгенштейн не сумел ему ответить.)
Ноам Хомски изменил наши представления о языке, а Стивен Косслин изменил наши представления о собственном воображении, и там, где Витгенштейн пишет о «говорении» и «демонстрации», Косслин говорит о «дескриптивном» и «депиктивном» способе представления. Оба эти способа доступны здоровому мозгу и дополняют друг друга, так что человек может пользоваться то одним, то другим способом, а чаще ими обоими одновременно. Пэт практически утратила способность к высказываниям, к утверждениям, к описаниям, и было мало шансов, что эта способность у нее когда-нибудь восстановится. Но способность пользоваться депиктивным способом представления для передачи мысли, пощаженная инсультом, поразительно усилилась в ответ на утрату речевых способностей. Виртуозное умение выражать свои мысли и чувства с помощью мимики и жестов и безошибочно понимать мимику и жесты окружающих представляют две стороны – сенсорную и экспрессивную – депиктивных навыков Пэт.
В семье Пэт была младшей из семерых детей, и большая семья всегда играла центральную роль в ее жизни. Еще большее значение она приобрела, когда в 1993 году дочь Лари родила Пэт первую внучку, Алексу. «Алекса, – говорит Лари, – разве что не родилась в «Бет Абрахам». Девочка регулярно навещает бабушку, и Пэт всякий раз балует ее какой-нибудь новой игрушкой («Не могу понять, где она их достает», – недоумевает Лари). Пэт часто просит Алексу отнести печенье своей обездвиженной подруге, которая лежит в соседней палате. Алекса, ее брат Дин и сестричка Эва обожают Пэт и непременно звонят ей по телефону, когда не могут прийти. Лари считает, что дети находятся в активных, абсолютно нормальных отношениях с бабушкой, и вся семья очень ценит эти отношения.
Одна из страниц в тетрадке Пэт содержит список эмоциональных состояний (она выбрала их из списка слов, составленного логопедом Джаннет). Когда в 1998 году я спросил ее, какое настроение у нее превалирует, она указала на слово «счастлива». На той же странице были и другие прилагательные – «злобная», «испуганная», «усталая», «разбитая», – и в предыдущие годы она чаще всего предпочитала именно их.
Когда в 1999 году я спросил однажды Пэт, какое сегодня число, она, обидевшись на то, что я задаю такие элементарные вопросы, показала: «среда, 28 июля». Пользуясь своей «библией», она поведала мне, что за последние несколько месяцев побывала на полудюжине мюзиклов и дважды посещала картинные галереи, а вскоре собирается к Лари, на Лонг-Айленд, погостить и поплавать. «Поплавать?» – недоверчиво переспросил я. Да, подтвердила Пэт – несмотря на правосторонний парез, она до сих пор может плавать на боку. С помощью слов из той же книги она мне объяснила, что в юности была неплохой пловчихой на длинные дистанции. Пэт также поделилась со мной своей радостью по поводу того, что Лари через несколько месяцев усыновит ребенка. Во время этого посещения, восемь лет спустя после инсульта, я был впечатлен полнотой и богатством повседневной жизни Пэт, ее неутомимой любовью к жизни, невзирая на тяжелое поражение мозга, которое любой другой человек на ее месте мог бы посчитать концом всему.
В 2000 году Пэт показала мне как-то фотографии всех своих внуков. Накануне она побывала у дочерей в гостях по случаю Дня независимости, и они всей семьей смотрели по телевизору военно-морской парад и фейерверк. Она с большим удовольствием показала мне также художественную фотографию играющих в теннис сестер Вильямс. Теннис, заявила Пэт, один из ее любимых видов спорта, помимо лыж, верховой езды и плавания. Ей не терпелось показать мне свои ухоженные, наманикюренные ногти. Она была в широкополой шляпе и солнцезащитных очках, так как собиралась пойти позагорать во дворе больницы.
К 2002 году Пэт научилась отчетливо произносить несколько слов. Ей очень помогли в этом две песни: «С днем рожденья тебя» и «Велосипед для двоих», которые она пыталась петь вместе с Конни Томайно, музыкальным терапевтом «Бет Абрахам». Пэт уловила заложенные в музыке чувства и усвоила некоторые слова. Уже через несколько минут после прослушивания у Пэт «прорезался» голос, и она нараспев сумела произнести несколько слов. Она стала носить с собой портативный магнитофон с записями знакомых песен, чтобы пробудить и заставить работать утраченные речевые способности. Она продемонстрировала мне свои успехи, мелодично произнеся: «О, какое сегодня прекрасное утро!» и «Доброе утро, доктор Сакс!» – с сильным ударением на слово «утро».
Музыкальная терапия незаменима для некоторых больных с моторной (экспрессивной) афазией. Удостоверившись в том, что способны повторить вслух слова песен, эти больные начинают осознавать, что речевая функция не утрачена для них навсегда, что они могут добраться до залежей слов, затаившихся в каких-то закоулках сознания. Вопрос, правда, заключается в том, можно ли извлеченную из песни форму речи отделить от музыкального контекста и использовать для общения? Иногда это в какой-то степени достижимо с помощью переноса слов в своеобразный импровизированный речитатив12. Но душа Пэт не лежала к речитативам – она чувствовала, что ее подлинный дар проявляется в виртуозном владении, чтении и понимании языка мимики и жестов. В этой области она интуитивно достигла мастерства, граничащего с гениальностью.
Мимезис, сознательное и наглядное представление сцен, мыслей, намерений и так далее, является чисто человеческим изобретением и достижением, подобно языку и музыке. Обезьяны, которые способны подражать и передразнивать, тем не менее не способны создавать и разыгрывать миметические представления. (В книге «Происхождение современного разума» психолог Мерлин Дональд утверждает, что «миметическая» культура некогда была важнейшим этапом человеческой эволюции – промежуточным между «эпизодической» культурой обезьян и «теоретической» культурой современного человека.) Мимезис имеет более обширное и более элементарное представительство в нашем головном мозге, чем язык, и этим можно объяснить сохранение способности к мимезису у больных, утративших способность к членораздельной речи. Искусство мимезиса позволяет больным осуществлять богатое общение, в особенности если миметические способности достаточно развиты и сочетаются, как в случае Пэт, со специально разработанным словарем основных понятий.
Пэт всегда отличалась страстью к общению. («Это была женщина, способная говорить двадцать четыре часа в сутки», – по выражению ее дочери Даны.) Только энергия ярости и отчаяния в первые дни ее пребывания в больнице, вызванная утратой дара речи, и сильнейшая мотивация к успеху в общении по методу Джаннет в дальнейшем позволили ей сохранить рассудок и выжить.
Дочери Пэт не перестают поражаться ее стойкости. Дана вспоминает: «Почему у нее нет депрессии? Как она может так жить? – думала я сначала. Очень часто мать делала рукой жест, который, казалось, говорил: «Боже мой, что случилось? Что со мной? Почему я оказалась в этой комнате?!» Было впечатление, что невыносимый ужас инсульта снова и снова поражал ее». Но со временем Пэт поняла, что в общем-то ей повезло, несмотря на то что половина ее тела так и осталась парализованной. Ей повезло в том, что повреждение головного мозга, пусть и обширное, не лишило ее рассудка и не разрушило ядро личности. Повезло в том, что дочери, не жалея сил, боролись за спасение матери и возвращение к активной жизни, повезло, что они смогли обеспечить дополнительную помощь и оплатить услуги специалистов; а также что нашелся логопед, который разобрался в мельчайших деталях самочувствия своей пациентки и смог ее увлечь, снабдив важнейшим инструментом спасения – логопедической «библией», роль которой в ее реабилитации невозможно переоценить.
Пэт до сих пор остается очень активной и открытой миру. Ее дочь Дана утверждает, что мать осталась «жемчужиной» их семьи и, даже оказавшись в больнице, не утратила способности очаровывать людей. («Ведь она сумела очаровать даже вас, доктор Сакс», – сказала Дана.) Не говоря о том, что теперь она может рисовать левой рукой и благодарна небесам за то, что жива, за то, что способна многое делать сама. Именно поэтому так безоблачно ее настроение и так крепок моральный дух.