Из всей этой истории нужно извлечь для себя два урока. Урок первый: настоящее ограничение может скрываться в самых неожиданных местах. Наш пример в явном виде показывает, насколько серьезны последствия наличия узкого места для работы всей сервисной организации. Урок второй: необходимо научиться распознавать признаки наличия ограничения. Если вы умеете находить узкое место по определенному набору «улик», не нужно будет собирать массивы данных и груды фактов. Любое настоящее ограничение существенно влияет на работу всей системы. Ограничение не прячется, оно открыто заявляет о себе рядом легко узнаваемых проявлений.
5. Нам нужно это подразделение
Есть организации, которые меня удивляют. Например, больницы. В первую очередь, там спасают жизни людей. Но кроме своей особой миссии больницы еще и чрезвычайно сложные в плане управления системы. В нашей следующей истории мы не будем вдаваться во все подробности работы лечебных учреждений, хотя эта тема достойна отдельного анализа с точки зрения ТОС. Поговорим же мы о стратегической дилемме – проблеме выбора, стоящей при выработке стратегии развития больницы. Нравственный фактор при планировании здесь выражен намного сильнее, чем в коммерческих структурах. Финансовый аспект развития, конечно, тоже важен, и проигнорировать его не удастся. Здесь и возникает конфликт между финансовой выгодой и врачебной этикой. Вопроса «Какова цена одной спасенной жизни?» обычно стараются избегать, хотя ответ на него может бы быть определяющим в долгосрочном плане. А таких спорных с этической точки зрения моментов, когда необходимо сделать сложный выбор, в лечебных учреждениях бывает немало. Поэтому главным врачом больницы должен быть сильный руководитель, способный принимать решения и брать на себя ответственность.
Ситуация: нам просто необходимо новое отделение по трансплантации!
Седина доктора Феликса Берра – прямое свидетельство того, сколько нервов он потратил и в каком напряжении пребывает с тех пор, как его назначили управлять больницей Peaceful Hospital в городе Марджорджа. Эта единственная в радиусе 100 миль больница призвана обслуживать около 300 000 человек местного населения.
Особенность Марджорджа заключается в том, что он сочетает в себе самые различные, в буквальном смысле контрастные уклады жизни и правила поведения, что создает дополнительные трудности в работе лечебного учреждения. Часть горожан – исключительно состоятельные люди, которым нравятся местные пейзажи, горы и река. С открытием аэропорта в 1970 г. началась новая эпоха в жизни города: сюда открылся путь обеспеченным жителям столицы, которые стремились подальше от шума и суматохи мегаполиса к тишине и спокойствию мирного городка.
Наплыв богачей отразился и на жизни больницы. Эта категория пациентов требовала соответствующего уровня обслуживания и, конечно, была готова за него платить. В город приехали хорошие специалисты, которые работали в дорогих частных клиниках и одновременно подрабатывали в Peaceful Hospital, считая, что таким образом вносят свой вклад в обслуживание бедной прослойки местного населения и в то же время сами могут получать приличные деньги на основной работе. Репутация больницы резко улучшилась, многие выпускники-медики стремились пройти практику именно здесь.
Когда доктор Берр отмечал шестидесятилетний юбилей, мэр города лично обратился к нему с предложением возглавить Peaceful Hospital. Феликс – один из тех, кто трудится в больнице с самого ее основания в начале 1960-х, и вместе с коллегами он прошел через все перемены и преобразования. Он считается талантливым хирургом, его одинаково любят и ценят пациенты и коллеги. В ситуации увеличения наплыва больных во всех отделениях и довольно нервной общей обстановки самым логичным решением представлялось поставить во главе Peaceful Hospital уравновешенного человека и уважаемого специалиста, каковым и является доктор Феликс Берр.
Прошло пять лет. Берр сидит в своем кабинете и просматривает повестку дня очередного совещания. Составить собственное мнение по сложным вопросам и проводить совещания так, чтобы избежать бурных споров, оказалось задачей не из легких.
Одной из самых животрепещущих тем, которые предстоит обсудить, является вопрос об открытии отделения по пересадке печени. Только на оборудование предстоит потратить около $5 млн, правда, спонсор уже найден. О финансовой стороне дела Феликс знает абсолютно все: в течение последующих семи лет ежегодно на счет больницы будут поступать по $450 000 – на поддержание нового отделения. Идея принадлежит доктору Марку Холдену, он же нашел деньги и даже заручился согласием выдающегося специалиста, легендарного доктора Бернарда Миклехауса возглавить отделение. Для молодого Холдена успех предприятия означает возможность получить международное признание. Идея эта максимально накалила и без того неспокойную атмосферу больницы. Большая часть отделений очень ревниво отнеслись к этой затее, опасаясь, что новое элитное подразделение оттянет на себя ценные ресурсы и внимание общественности.
Феликс раздумывает над тем, какую позицию ему занять и как провести обсуждение планов развития без споров и ссор. Правильно ли вообще ставится вопрос? Ведь к такому серьезному делу нужно подходить исключительно рационально. А служащие почему-то отнеслись к нему так, словно деньги на новое отделение собираются взять из их личных кошельков. И все заведующие считают, что именно их направление самое важное во всей больнице.
Что можно сказать по поводу инициативы Холдена? Если во главе отделения встанет доктор Миклехаус, то, вероятнее всего, люди станут приезжать сюда со всего мира, что даст городу неоспоримые преимущества, это признает и сам мэр. Поэтому он горячо поддерживает новый проект.
Для других отделений увеличение потока пациентов и общая популярность Peaceful Hospital тоже выгодна. В больнице есть несколько блестящих специалистов, и открытие нового подразделения можно резко повысить рейтинг всей организации. Выгоды налицо.
Но тогда почему предложение встретило такой отпор? Почему даже сам доктор Берр до конца не уверен в правильности идеи? Профессиональная зависть? Нет, это не про него. Став управляющим, он перестал оперировать.
А задуматься действительно есть над чем. Небогатые слои населения города тоже неоднозначно воспринимают планы открытия нового отделения по пересадке органов. С одной стороны, конечно, экономическая ситуация станет более благоприятной, но, с другой стороны, небогатым горожанам и так уже иногда трудно добиться приема у врача. Вообще-то, согласно городским законам, местные жители имеют приоритетное право на медицинское обслуживание, кроме того, для них лечение бесплатно. Такие правила установил Джордж Эстебан, основавший больницу в 1957 г.
Но в действительности реализовать права местного населения оказалось не так-то просто. Лишь два года назад доктору Берру удалось отстоять норму, по которой по меньшей мере 300 койкомест всегда должны быть доступны для горожан. И он добился того, чтобы это правило соблюдалось, но, естественно, все выделенные места всегда оказываются занятыми, т. е. резерва совсем нет. Если в палатах мест не хватает, кровати ставятся в коридорах. Конечно, все это не относится к состоятельным пациентам – они могут получить достойное медобслуживание в любое время. Права же бедных горожан нарушаются достаточно часто. Так, если в больнице мест нет, а требуется срочное лечение, пациента отправляют в одну из больниц столицы за счет города. Проблема в этом случае состоит в том, что родственники больного должны сопровождать его уже за свой счет.
Доктор Берр попытался представить, что будет, если удастся открыть новое отделение, но тут зазвонил телефон, и секретарь сообщила, что в пригороде случилась крупная авария, пострадали два ребенка, которых сейчас привезут на срочную операцию. Это означает, что придется отменить две плановые операции на сердце, которые должны были проводиться сегодня. Поскольку возникла проблема с операционными, потребовалось вмешательство Феликса Берра.
Доктор вздохнул и вышел из кабинета. Внезапно ему в голову пришла мысль, что около 70 % времени он проводит, решая вопросы, подобные этому (кому и когда занять операционную – в больнице их всего три). Очень часто приходится проводить операции даже по ночам, хотя врачам это совсем не нравится. Блестящий хирург доктор Джакоб Берлингер говорит, что после полуночи шансы провести успешную операцию резко снижаются и составляют лишь 75 % по сравнению с операциями в дневное время. Два года назад в ночные часы проводились только срочные неотложные операции. Теперь же Берр, будучи полностью согласен с доктором Берлингером, вынужден был разрешать оперировать по ночам.
Феликс Берр вернулся в свой кабинет. Мысли о новом отделении так и не покидают его. Можно ли отказаться от такого шанса, от подобной финансовой поддержки? Казалось бы, ответ очевиден. При этом деньги определенно предназначаются только для нового отделения. У спонсоров наверняка есть свои причины для столь серьезного поступка: видимо, был какой-то случай в прошлом, который сейчас вдохновил их на широкий жест. И вряд ли они будут согласны направить деньги на что-то еще, кроме отделения по пересадке печени.
Феликс Берр вернулся в свой кабинет. Мысли о новом отделении так и не покидают его. Можно ли отказаться от такого шанса, от подобной финансовой поддержки? Казалось бы, ответ очевиден. При этом деньги определенно предназначаются только для нового отделения. У спонсоров наверняка есть свои причины для столь серьезного поступка: видимо, был какой-то случай в прошлом, который сейчас вдохновил их на широкий жест. И вряд ли они будут согласны направить деньги на что-то еще, кроме отделения по пересадке печени.
Хотя, если бы доктор Берр мог выбирать, он бы предпочел оборудовать новую операционную – это самое дорогостоящее место в каждой больнице. На то, чтобы обустроить одну операционную, надо потратить в среднем $10 млн. Еще в первый год своего заведования больницей Феликсу удалось раздобыть деньги на устройство третьего – и на сегодня самого лучшего в больнице – помещения для проведения операций. Но с тех пор на все подобные запросы спонсоры отвечали отказом, заявляя, что ведь только что была сделана новая операционная, куда же еще-то!
Тут в дверь постучали, и вошел доктор Холден. Он хотел заручиться поддержкой начальника. Ситуация сложилась очень деликатная. Холден – хороший врач и прекрасный предприниматель. Он безошибочно уловил сомнения Феликса Берра, его нерешительность. В то время как все главы отделений решительно настроены против идеи, все еще остается шанс склонить управляющего на свою сторону!
«Феликс, нам просто необходимо это отделение! Молодые и талантливые выпускники всегда стремятся пройти интернатуру там, где работают светила, где используются самые передовые технологии. И вы знаете, как нам важен прилив этих молодых сил – они много работают, берут на себя лечение небогатых горожан. И мы могли бы привлечь такие силы в нашу больницу. Может, коллеги и не понимают, насколько это важно, но ведь вы-то все понимаете!»
«Ну хорошо, технологии привлекут к нам молодых специалистов. Что дальше? Этого ли нам не хватает, чтобы решить все проблемы?» – остановил его доктор Берр.
Холден с изумлением посмотрел на начальника: «Боюсь, я не совсем понимаю, о чем вы».
Анализ ситуации
Абсолютно очевидно, что в этой ситуации скрыт конфликт, и, может, даже не один. Вспомним роман «Цель»[10] – в нем в качестве обязательного условия успешного управления постулируется необходимость осознания основной задачи системы. В нашем случае, конечно, вряд ли можно принять за цель девиз «Делать деньги сейчас и в будущем!». Вопрос о цели особенно сложен и принципиален, когда мы говорим о такой организации, как больница. При разборе предыдущих историй мы сразу смогли поставить важный вопрос: «Что мешает организации производить больше, работать лучше?» В случае же с больницей нужно еще выяснить, что именно понимается под «работать лучше»: поставить больше коек в палатах? Принимать больше посетителей? Оборудовать больше современных операционных? Итак, нужно более конкретно и точно определить, какова цель данной системы.
Peaceful Hospital – типичная некоммерческая организация. Полагаю, что цель этой организации – лечить людей. Или, если взглянуть шире, то цель – повышать качество жизни людей через улучшение физического и морального состояния пациентов. В этой формулировке ничего не говорится о том, кто именно является пациентом больницы. Итак, цель некоммерческой организации не в деньгах. Цель – в достижении максимально возможного уровня производительности Т в рамках бюджета, выделенного владельцами организации.
Какова производительность Т нового отделения?
Ясно, что с открытием нового отделения значительно улучшится качество жизни тех, кто нуждался в пересадке печени. В этом ли заключается производительность Т, на увеличение которой должна быть направлена работа всей больницы? Совсем не обязательно. Нужно понять, кого мы в данном случае считаем целевой аудиторией некоммерческой организации, т. е. разобраться, на улучшение чьей именно жизни нацелена деятельность больницы. Можно предложить ответ «все человечество», и он будет правильным, хотя и несколько идеалистическим. Другой, более практичный вариант ответа – «жители города», и это уже совсем другая история.
Оставим нравственную составляющую вопроса и не станем диктовать больнице Peaceful Hospital ее цель. Но чтобы разобраться, в чем заключается проблема, и попытаться найти для нее оптимальное решение, мы должны хотя бы для себя решить, в чем же цель работы больницы.
Абсолютно очевидно, что отсутствие общего понимания цели – ядро большинства конфликтов, возникающих в любой компании. Я считаю, что это в общем-то ключевая проблема многих некоммерческих организаций. Как только возникает спор о цели, мы должны понимать, что здесь кроется ключевая проблема.
У нас есть некоторые факты, которые позволяют нам сделать вывод, в чем Peaceful Hospital видит свою цель. По местным законам жители города имеют преимущественное право на медобслуживание. То есть цель – в первую очередь улучшать жизнь местных жителей. Больница не отказывает в приеме приезжим, но их лечат либо за деньги, либо из соображений врачебной этики. Тем не менее и городское законодательство, и действия доктора Берра указывают, что цель больницы – улучшать качество жизни населения Марджорджа.
Если принять такую цель, то каков смысл существования нового отделения по пересадке печени, какова будет его, этого отделения, производительность Т в рамках системы? Похоже, что на качестве жизни местного населения это новшество практически и не скажется, т. е. производительность Т этого участка больницы (с точки зрения цели «улучшать качество жизни населения Марджорджа») будет весьма незначительна.
Но прежде чем сделать вывод, нужно посмотреть на ситуацию шире. Возможно, что опосредованно открытие нового отделения вызовет значительное увеличение Т всей больницы. Итак, есть четыре потенциальных плюса от реализации нового проекта.
1. Улучшение экономической ситуации в городе. Приезжие, в частности родственники пациентов, будут оставлять свои деньги в местном бюджете. Появятся возможности для открытия новых предприятий.
2. Пациенты нового отделения за лечение будут платить немалые суммы. Бюджет больницы складывается из денег за платные услуги, финансовой поддержки спонсоров и города. Эта сумма может быть потрачена на внутренние нужды больницы, и если от пациентов станут поступать большие деньги и город не сократит своих дотаций, то бюджет больницы станет больше. То есть можно будет больше тратить на повышение качества жизни горожан. Таким образом, бюджет определенно лимитирует возможности больницы, и открытие нового отделения принесет дополнительные доходы, что несколько расширит лимит.
3. Повышение престижа больницы привлечет туда молодых специалистов, которые будут стремиться пройти практику у именитого главы нового отделения. Новые молодые сотрудники, безусловно, важный ресурс, позволяющий улучшить ситуацию с оказанием помощи бедным слоям населения.
4. Некоторым местным жителям тоже может потребоваться пересадка печени.
Эти размышления о положительных сторонах предприятия отображены на диаграмме ДБР (рис. 5.1).
Учитывая все вышесказанное, мы можем сделать вывод, что спор об открытии нового отделения актуален, только если при этом придется чем-то пожертвовать. В противном случае мы видим одни плюсы. Поскольку открытие отделение трансплантологии печени не повлечет за собой каких-либо дополнительных трат, то для принятия стратегического решения не нужно сопоставлять проектные затраты с ожидаемой прибылью.
Остается каким-то образом проверить, не скажется ли негативно открытие нового отделения на возможности горожан лечиться в Peaceful Hospital, т. е. не ухудшится ли текущий уровень обслуживания, не снизится ли производительность всей системы при запуске нового проекта.
Следующий вопрос должен звучать примерно так: «После открытия нового отделения не пострадает ли качество жизни определенного числа жителей города?» Если ответ отрицательный, то и проблем с принятием решения нет, конфликта не существует. Итак, нерешительность доктора Берра либо связана с тем, что он ожидает каких-то негативных явлений при реализации проекта, либо вызвана его элементарной завистью к доктору Миклехаусу, которому предстоит возглавить новое престижное подразделение. Но Феликс Берр больше не является практикующим врачом. Став во главе Peaceful Hospital, он даже ушел из отделения, где проработал столько лет. Поэтому вариант с ревностью-завистью исключаем. Предположим, что на самом деле он опасается, что при открытии отделения трансплантологии пострадают некоторые слои местного населения. Но каким образом открытие отделения по пересадке печени может повредить горожанам?
Нужно также разобраться, почему все заведующие дружно выступают против идеи Холдена. Неужели их всех одновременно снедает черная зависть? Или, может, личность доктора Миклехауса представляет какую-то угрозу для работы больницы? Чем вызвано такое открытое и бурное несогласие коллектива с планами по развитию организации? Может быть, врачи полагают, что с появлением престижного подразделения пошатнется положение их отделений?