Только у тех животных (или людей), которые подвергались неконтролируемому воздействию, т. е. непредсказуемому и неизбежному, развиваются многочисленные расстройства, в отличие от испытывавших такие же болевые ощущения, но в контролируемых условиях.
Подвергнутые неконтролируемому воздействию утрачивают способность к приобретению новых навыков, хуже выполняют действия, которым научились раньше, у них изменяется структура сна, ослабляется иммунитет, а на слизистой желудка и кишечника образуются язвы. Самый же драматичный эффект неконтролируемого стресса – агедония, т. е. утрата чувства удовольствия от привычных форм жизненной активности, прежде всего от еды и секса (рис. 5.3). Агедония проявляется не только в снижении аппетита и либидо, но и в утрате интереса к любой привычной активности. Например, после трагических событий, произошедших в Нью-Йорке 11 сентября 2002 г., жители города перестали покупать вещи, т. е. агедония как результат неконтролируемого стресса проявилась в снижении привычной для американцев активности – посещении торговых центров. Вид магазинов, в которых не идет привычный активный шопинг, усугублял подавленное настроение горожан. Жители других городов организовывали специальные массовые поездки в Нью-Йорк за покупками. Таким образом, посещение ими магазинов было психотерапевтическим мероприятием для ньюйоркцев.
Выученная беспомощность
Такое состояние, при котором пропадают вкус и воля к жизни, получило название «выученная беспомощность». Оно является моделью депрессии человека, т. е. имеет те же причины, механизмы и проявления, что и самый распространенный психоз, которым страдают от 10 до 20 % населения Земли.
Рис. 5.3. Основные признаки выученной беспомощности
Выученную беспомощность иногда рассматривают как когнитивное расстройство[125]. Это неправильно. Выученная беспомощность – прежде всего аффективное нарушение. Это состояние не является прерогативой высших животных. Оно было выработано не только у многих млекопитающих, но и у птиц, рыб и даже у тараканов и улиток[126]. Это означает, что процессы, лежащие в основе депрессивных расстройств человека, общие для всех живых существ. Следовательно, изучение таких нарушений поведения животных имеет непосредственную практическую ценность для биологии человека, медицины и психологии.
Актуальность исследований выученной беспомощности становится очевидной, если мы обратим внимание на то, что любая ситуация становится неконтролируемой, когда отклонение условий существования от привычных продолжается достаточно долго.
Выученную беспомощность можно выработать и у беспозвоночных животных. Это указывает на то, что при ней нарушаются эволюционно древние механизмы психики
Собака Шенгер-Крестовниковой три недели пыталась уловить закономерность появления пищи, прежде чем у нее развилась выученная беспомощность. Другой пример: в экспериментах широко используется такое, казалось бы, мягкое воздействие, как лишение возможности двигаться. Для этого крыс и мышей помещают в пластмассовые стаканчики, а обезьян пристегивают ремнями к креслу. Если это длится несколько часов, то, несмотря на удобную позу и даже возможность ее изменять, подопытная крыса или обезьяна продемонстрируют депрессивные симптомы, которые сохранятся несколько дней или даже недель.
Неконтролируемый стресс формирует состояние выученной беспомощности, которое характеризуется подавлением когнитивной, аффективной и моторной активности
Хорошая модель выученной беспомощности – неконтролируемый доступ к витальным ресурсам. Двух крыс помещают в клетки с поилками, вода из которых поступает при нажатии педали[127]. Но в одной из клеток педаль «холостая», т. е. нажатие на нее не влияет на работу поилки. Вода поступает только тогда, когда на педаль нажимает крыса в другой клетке. Через неделю такого режима у крыс, которые находились в неконтролируемой ситуации, отмечаются все симптомы выученной беспомощности. Существенно, что у них нет никаких признаков обезвоживания организма. Это означает, что стрессирующим фактором была не жажда, а психологический фактор неконтролируемости.
Неконтролируемый стресс может быть вызван изменением как физической, так и социальной среды
Наконец, в экспериментах на животных показано, что постоянное социальное давление тоже приводит к выученной беспомощности. Две незнакомые крысы или мыши, встретившись, дерутся. Проигравшая поединок особь испытывает стресс, однако все физиологические и биохимические параметры возвращаются к норме через несколько часов. Если же животное постоянно терпит поражения при социальных контактах, то ситуация становится для него стрессорной, хотя ее новизна уменьшается после каждого агонистического контакта. В результате у животных с опытом постоянных поражений при социальных конфликтах возникает стойкое, сохраняющееся неделями расстройство функций, характерное для выученной беспомощности (рис. 5.4).[128]
Рис. 5.4. Социальный неконтролируемый стресс
Мышь справа постоянно терпит поражения в социальных столкновениях. В итоге одно присутствие другой мыши, даже отделенной перегородкой, вызывает реакцию затаивания, ранее отсутствовавшую в ее поведенческом репертуаре. Физиологические и биохимические показатели у животных с длительным опытом социальных поражений указывают на депрессивно-подобное состояние. Принципиально важно то, что выученная беспомощность развивается в результате не одного поражения, а при длительном опыте поражений, т. е. вследствие постоянных неудачных попыток решить социальную проблему.
В заключение необходимо подчеркнуть, что существенной особенностью выученной беспомощности является длительность эффекта неконтролируемого воздействия. У подопытных животных спустя недели и даже месяцы по окончании воздействия отмечаются расстройства поведения и физиологии, подобные расстройствам при депрессии у человека.
Депрессия
«Все, что меня не убивает, делает меня сильнее», – сказал Ф. Ницше. Он ошибался: такое воздействие, как неконтролируемая стрессорная ситуация, не убивает сразу, но делает человека слабым и больным, иными словами, депрессивным.
Депрессия – самый распространенный из так называемых больших психозов (два других – шизофрения и эпилепсия). Соответственно, самым распространенным психическим состоянием, ухудшающим адаптацию человека, снижающим его работоспособность и субъективно наиболее тяжело переживаемым, является депрессивное состояние.
Представление о депрессии как самостоятельной болезни ввел великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин.
Э. Крепелин описал триаду симптомов депрессивного состояния, которая сохраняет диагностическое значение до нашего времени:
• тоскливое, подавленное настроение;
• умственно-речевое торможение;
• двигательная заторможенность.
При депрессии угнетены аффективные, когнитивные и моторные функции личности
Иначе говоря, депрессия характеризуется угнетением аффективных, когнитивных и моторных функций личности.
Для мании как для состояния, противоположного депрессии, указанная триада инвертируется. Мания характеризуется жизнерадостным настроением, а также умственно-речевым и двигательным возбуждением. Отметим, что активация когнитивных функций при маниакальном состоянии не является плодотворным состоянием. При этом одна мысль «спешит сменить другую», оставляя речи не полчаса, а полсекунды. Более того, мысли не только не следуют за рассуждениями, но и возникают и исчезают стремительно, без логической связи.
В отличие от мании, эйфория характеризуется повышенным аффектом, т. е. беспричинно хорошим настроением, а также снижением моторной и когнитивных функций.
Депрессия – болезненное состояние, развитие которого зависит от генетических факторов и средового воздействия – стресса
Здесь же отметим, что термин «мания» часто непрофессионально употребляется для обозначения бреда[129], например «мания величия», «мания преследования». Использование этого термина в данном случае неправомерно, как и употребление такого, например, термина, как «сексуальный маньяк». Больные в маниакальной фазе гиперсексуальны, но не в силу болезненно высокой половой мотивации, а вторично – из-за повышенной самооценки. Во время депрессивного эпизода самооценка человека, соответственно, снижена.
Э. Крепелин подчеркивал большую роль наследственного фактора в развитии депрессивного психоза. Наличие больных среди родственников человека значительно увеличивает риск того, что частые субдепрессивные состояния являются зарницами психоза, т. е. со временем перейдут в тяжелую болезнь. Между тем, как и любой признак, депрессия возникает под влиянием сочетания генетических и средовых факторов. Основной фактор внешней среды, который влияет на формирование депрессии, – неконтролируемый стресс.
Э. Крепелин подчеркивал большую роль наследственного фактора в развитии депрессивного психоза. Наличие больных среди родственников человека значительно увеличивает риск того, что частые субдепрессивные состояния являются зарницами психоза, т. е. со временем перейдут в тяжелую болезнь. Между тем, как и любой признак, депрессия возникает под влиянием сочетания генетических и средовых факторов. Основной фактор внешней среды, который влияет на формирование депрессии, – неконтролируемый стресс.
Депрессия, симптомы которой впервые были описаны в «Кодексе Гиппократа», и до сих пор представляет собой важную психиатрическую проблему. Депрессией страдают от 10 до 20 % населения всех стран и культур, а в тяжелой форме, требующей госпитализации, – от 3 до 9 %. Причем около трети больных нечувствительны к какой-либо форме лечения, включая психотерапию, лекарственную и электроконвульсивную терапию, лишение сна, светолечение и более не применяющуюся лоботомию (хирургическую операцию на головном мозге).
Рис. 5.5. П. Рубенс. Venus Frigida. Для депрессивных состояний характерна агедония – потеря интереса к привычным формам активности. В частности, при депрессии снижено либидо
Депрессивные состояния представляют собой гетерогенную группу расстройств. Но для всех них характерны три симптома: сниженное настроение, когнитивная и моторная заторможенность. Кроме того, обычно присутствуют дополнительные симптомы: агедония (потеря интереса ко всем или почти всем обычным занятиям или же отсутствие удовольствия от них); снижение либидо; расстройство аппетита (повышение или снижение); психомоторное возбуждение или торможение; расстройства сна; астения; идеи самообвинения с ощущениями бесполезности существования; суицидальные мысли (рис. 5.5).
Об актуальности проблемы тревоги говорит то, что мировое потребление противотревожных препаратов (валиум, седуксен, тазепам, феназепам и т. п.) в 1980–2000 гг. ХХ в. уступало только аспирину. Следует подчеркнуть, что как депрессивный, так и тревожный синдромы часто встречаются в структуре разных психических заболеваний. Так, тревожная депрессия существует как самостоятельная болезнь, а депрессивные и тревожные состояния часто сопровождают соматические заболевания. Более того, аффективные расстройства, степень которых не достигает уровня психоза, периодически развиваются у большинства населения вследствие «стресса жизни».
Классификация депрессивных состояний
Термины «депрессия» и «тревога» часто употребляют как синонимы стресса. Это неправильно. Между этими понятиями существуют значительные различия.
Тревога сопровождает начальные этапы хронического стресса, а депрессия формируется в результате длительного неконтролируемого стрессорного воздействия
Тревога – аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий[130].
Депрессия – синдром, для которого характерно сочетание трех симптомов: пониженное настроение, заторможенная интеллектуальная и двигательная активность, т. е. сниженный уровень аффективной, когнитивной и моторной функций личности.
При депрессии, возникшей в результате прошедших событий, человек погружен в безрадостное настоящее, тогда как при высокой тревожности его внимание поглощено неприятными или опасными событиями, которые могут произойти в будущем (рис. 5.6). Тревога возникает вместе со стрессом и сопровождает его, а депрессия – это следствие хронического стресса. Таким образом, на определенных стадиях патологии повышенная тревожность часто совмещается с депрессивным синдромом.
Рис. 5.6. Депрессия и тревога – это два различных состояния («Христос печальный» А. Дюрера и «Тревожный знак» С. Дали). При депрессии значимы прошедшие события, а при тревоге – грядущие. Тревога – это аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий. Тревожный человек ориентирован на свое будущее, а человек в депрессии – на свое прошлое
Депрессия – весьма распространенное психическое расстройство, способное принимать различные формы. В структуре этой болезни может присутствовать и тревога, и другие аффекты. Существует, например, «гневливая депрессия». Существует даже ажитированная депрессия, при которой больной, несмотря на подавленное настроение, находится в двигательном и психическом возбуждении. Так что ведущим симптомом депрессии является расстройство аффекта – сниженное настроение. Обращает на себя внимание обилие синонимов депрессивного состояния: уныние, тоска, хандра, печаль, скорбь, сухота, кручина, туга, ипохондрия, меланхолия и сплин. Такое лексическое богатство указывает на распространенность этого состояния и его значение в жизни русских людей. Примечательно, что наиболее распространенное слово – уныние – имеет индоевропейский корень *nau, который обнаруживается в древнерусском слове навь – «мертвец»[131]. Таким образом, очевидно, что в сознании древних депрессивные состояния тесно связаны со смертью. Это подтверждается современной статистикой самоубийств. Подавляющее количество успешных суицидальных попыток совершается людьми, находящимися в депрессивном состоянии.
Для лучшего понимания природы депрессии рассмотрим классификацию депрессивных состояний.
Депрессии разделяют по разным критериям. Так, выделяют реактивную депрессию, если очевидна причина ее возникновения. Если психическому расстройству предшествовали потрясения в личной жизни, природные катастрофы, тяжелые несчастные случаи и т. п. – скорее всего, причина болезни именно в этом событии, т. е. болезнь является реакцией (иногда отсроченной) на сильное внезапное воздействие.
Если в жизни человека развитию депрессии предшествовала психическая травма, то депрессию называют реактивной. Если сильного потрясения не выявлено, то она считается эндогенной
Гораздо чаще депрессивный эпизод развивается без очевидной причины, или же поводом к нему, который указывают сами больные, является совсем незначительное событие. Поскольку внешней причины заболевания не удается установить, то такую депрессию называют эндогенной, т. е. имеющей некую внутреннюю причину.
На самом деле эндогенные депрессии тоже имеют внешние причины. Их развитие связано с постоянно действующими на человека хроническими стрессорными воздействиями. Он может и не осознавать того, что находится в состоянии неконтролируемого стресса. Многие бытовые драмы, которые порой завершаются убийствами «на почве личных неприязненных отношений», представляют собой ситуации, неконтролируемые одной или всеми сторонами. Кроме того, многочисленные мелкие стрессорные события не проходят бесследно. Их эффект аккумулируется и выливается в клинически явную картину. Это «стрессопланктон[132] – …микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы незаметно подтачивают древо жизни»[133].
М. Зощенко, широко известный как автор смешных, хотя и очень невеселых рассказов, страдал депрессивным психозом. Явные признаки болезни появились у писателя задолго до выхода «Постановления о журналах “Звезда“ и “Ленинград”», в результате которого он был исключен из Союза писателей, что, конечно, обострило течение болезни, но не было ее причиной. В романе «Перед восходом солнца»[134], законченном в 1944 г., Зощенко перебирает события своей жизни, пытаясь объяснить частые приступы дурного настроения. Среди прочего он вспоминает и свое ухаживание за женщиной, с которой в течение двух недель только гулял по улицам и которая во время прогулки зашла к портнихе, а его попросила подождать на улице. Через какое-то время женщина вышла, и молодые люди продолжили гулять. Спустя некоторое время герой романа узнал, что женщина посещала не портниху, а любовника. На его недоуменный вопрос женщина ответила, что он сам виноват (поведение девушки мы характеризуем как переадресованную активность, см. главу 4).
Анализируя подобные события, Зощенко пытается убедить читателя (и себя самого), что этот и множество других подобных «мелких случаев» – пустяки и они никак не могут быть причиной его почти постоянного дурного самочувствия, плохого настроения.
Эндогенная депрессия развивавается в результате множества событий, каждое из которых сопровождалось небольшим стрессом
В доказательство писатель приводит разные аргументы, ссылается на многочисленные примеры силы духа, уверяет, что поведение человека объясняется его волей и разумом (первая публикация сокращенного варианта романа вышла под названием «Повесть о разуме»). Несмотря на все это, в том числе и на оптимистическое авторское название романа, сам М. Зощенко не смог путем рационализации преодолеть свою постоянно прогрессировавшую болезнь. Таким образом, многочисленные неприятные события, каждое из которых само по себе не является сильной психической травмой, в силу своего большого количества и, конечно, особого психического склада личности вызывают тяжелую депрессию.