Дифференциальная диагностика проводится с ангинами различной этиологии, инфекционным мононуклеозом, крупом при ОРВИ.
Лечение традиционными методами
Больные с дифтерией или подозрением на дифтерийную инфекцию подлежат госпитализации в инфекционный стационар.
Основной метод лечения – возможно наиболее раннее введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах. Перед введением сыворотки осуществляется постановка кожных проб на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1: 100 сыворотки. Через 20–30 мин при отсутствии реакции – 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в область дельтовидной мышцы. При отсутствии реакции через 20–30 мин вводят всю лечебную дозу внутримышечно.
При локализованных, распространенных формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализациях сыворотку вводят однократно.
При токсической дифтерии сыворотку вводят повторно через 8—12 ч, при гипертоксической – через 8 ч. Первая доза при токсических формах дифтерии должна составлять 1/2– 2/3 от курсовой дозы. Продолжительность сывороточной терапии – не более двух суток (табл. 5). Параллельно назначают сульфат магния.
Таблица 5
Введение противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии
Примечание *МЕ – международные антитоксические единицы
Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. В остальных случаях вопрос об использовании антибиотиков решается индивидуально. Обычно используются пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициклин, эритромицин, левомицетин.
С целью снятия синдрома интоксикации и удаления из крови свободного и связанного с сывороткой дифтерийного токсина проводится внутривенное капельное введение жидкости. Перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция).
Использование глюкокортикостероидов целесообразно при токсической дифтерии II, III степени коротким курсом в острый период на высоте интоксикации.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, метаболических сдвигов, десенсибилизирующая терапия – важнейшие звенья в комплексной терапии тяжелых форм дифтерии.
Выписка из стационара осуществляется после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования на дифтерию, которое проводится с интервалом в 1–2 дня через 3 дня после отмены антибиотиков.
Учитывая наличие у многих пациентов в отдаленные сроки сохраняющейся клиники полиневропатий, формирование пост-дифтерийного кардиосклероза с признаками явной и скрытой сердечной недостаточности, возникает необходимость диспансерного наблюдения больных после перенесенной дифтерии. Сроки диспансеризации определяются индивидуально, в соответствии с тяжестью заболевания и наличием осложнений.Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразием клинических форм: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных, протекающих в форме менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.
Этиология и патогенез
Менингококки – попарно расположенные грамотрицательные сферические образования; в цереброспинальной жидкости локализуются внутриклеточно и имеют форму кофейного боба. Во внешней среде быстро погибают. Имеют различные серотипы возбудителя (А, В, С и др.). Чувствительны к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам. Ворота инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В большинстве случаев присутствие менингококков на слизистой оболочке не ведет к развитию заболевания (носительство). У некоторых инфицированных развивается картина острого назофарингита, и лишь иногда менингококк попадает в кровь, гематогенно поражая различные органы и системы (менингококцемия). Иногда изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках (менингит).
Классификация
Менингококковую инфекцию целесообразно классифицировать следующим образом:
1) локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) острый назофарингит;
2) генерализованные формы:
а) менингококцемия;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
3) смешанная форма – менингит в сочетании с менингококцемией;
4) редкие формы:
а) менингококковый эндокардит;
б) пневмония;
в) иридоциклит;
г) артрит и др.
Клиническая картина
Инкубационный период – от 2 до 10 дней. Острый назофарингит может явиться продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельной формой менингококковой инфекции.
Характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренными симптомами интоксикации (головная боль, слабость) и ринофарингитом.
Менингококцемия. Менингококковый сепсис (менингококцемия) начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб и сильная головная боль, температура тела быстро повышается до 40 °C и выше.
Через 5—15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи могут иметь вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния до 2–4 см в диаметре. Последние нередко сочетаются с некрозами участков кожи, кончиков пальцев. Одновременно с геморрагиями могут возникнуть розеолезно-папулезные элементы сыпи. Симптомы менингита при этой форме отсутствуют. Возможно развитие артритов, пневмоний, эндокардита.
При сверхостром менингококковом сепсисе потрясающий озноб, повышение температуры тела до 40–41 °C через несколько часов сменяются появлением обильной геморрагической сыпи с некротическими элементами и одновременным падением температуры до нормы; снижается артериальное давление, появляется тахикардия, одышка, на коже – большие синеватые пятна, напоминающие трупные. Двигательное возбуждение, судороги сменяются комой. Эту клиническую форму можно рассматривать как инфекционно-токсический шок, обусловленный массовой бактериемией с интенсивным распадом микробов и токсемией. При отсутствии адекватной и своевременной терапии летальный исход наступает через 12–24 ч от начала болезни.
Менингит. Менингококковый менингит также начинается остро. Лишь у отдельных больных за 1–5 дней отмечаются симптомы назофарингита. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляются сильнейшая головная боль, рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия. К концу первых суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига – Брудзинского). Возможны бред, затемнение сознания, судороги, тремор. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда отмечаются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). У некоторых больных поражаются черепные нервы (чаще зрительный, слуховой, отводящий). В крови – нейтрофильный лейкоцитоз (до 16–25 Г/л), СОЭ повышена.
Цереброспинальная жидкость вытекает под большим давлением; в начале болезни она опалесцирующая, затем становится мутной, гнойной (цитоз до 10—103 в 1 мкл). Количество белка чаще повышено (до 1–4,5 г/л). Содержание сахара и хлоридов в ликворе снижено.
Менингококковый менингоэнцефалит. Встречается преимущественно у детей раннего возраста.
С первых дней болезни появляется и доминирует энцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов – III, IV, V, VIII пар, реже других. Возможны гемипарезы.
Заболевание с самого начала нередко приобретает тяжелый характер и заканчивается летальным исходом.
Смешанная форма – менингококковый менингит в сочетании с менингококцемией – является наиболее частой. Сыпь появляется на несколько часов, на сутки, редко – двумя сутками раньше, чем поражение мозговых оболочек. В клинической симптоматике смешанных форм могут доминировать как проявления менингита, так и проявления менингококцемии.
Течение смешанных форм менингококковой инфекции более благоприятное, чем «чистых» форм менингококцемии, менингита или менингоэнцефалита.
Осложнения:
1) инфекционно-токсический шок;
2) острая надпочечниковая недостаточность;
3) отек и набухание мозга.
Дифференциальная диагностика
Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококцемии, дифференцируют с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз), с геморрагическими васкулитами, сепсисом, тромбоцитопеническими состояниями и др.
Течение смешанных форм менингококковой инфекции более благоприятное, чем «чистых» форм менингококцемии, менингита или менингоэнцефалита.
Осложнения:
1) инфекционно-токсический шок;
2) острая надпочечниковая недостаточность;
3) отек и набухание мозга.
Дифференциальная диагностика
Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококцемии, дифференцируют с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз), с геморрагическими васкулитами, сепсисом, тромбоцитопеническими состояниями и др.
Менингококковую инфекцию с поражением центральной нервной системы приходится дифференцировать от токсического гриппа и ОРВИ, протекающих с менингеальными и энцефалитическими явлениями, от других инфекционных заболеваний (тяжелые формы шигеллеза, сальмонеллеза, брюшного тифа), сопровождающихся менингеальной симптоматикой.
У детей первого года жизни в ряде случаев менингококковый менингит приходится дифференцировать от спазмофилии, а также от органических поражений центральной нервной системы, при которых тоже могут отмечаться судороги.
Лечение
Все больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной немедленной госпитализации в специализированные отделения или диагностический бокс.
Наиболее эффективна рано начатая интенсивная пенициллинотерапия. Бензилпенициллин назначают немедленно после установления диагноза или при подозрении на менингококковый менингит.
Препарат вводят из расчета 200 тыс. ЕД/кг в сутки – 40 тыс. ЕД/кг в сутки. Детям в возрасте до 3 месяцев – 400–500 тыс. ЕД/кг. Интервалы между введением пенициллина не должны превышать 4 ч без ночного перерыва. Курс лечения – 5–8 дней. Показанием к отмене служит уменьшение цитоза в цереброспинальной жидкости до 100 клеток и ниже, его лимфоцитарный характер. Эффективными антибиотиками также являются ампициллин и оксациллин – 200–300 мг/кг в сутки при менингококковом менингите, 400–500 мг/кг – при менингоэнцефалите в 6 приемов.
При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 50—100 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу вводят в 3–4 приема внутримышечно или внутривенно.
При необходимости можно применять другие антибиотики: гентамицин – 5–6 и даже 8 мг/кг внутримышечно или внутривенно в 3–4 приема, цефалоспорины: цефобид, лендацин, роцефин – 50—100 мг/кг в сутки внутримышечно однократно в течение пяти дней.
Одновременно с этиотропной терапией при менингитах следует проводить комплекс мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов.
При менингококковом назофарингите дети госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. У них проводится симптоматическая терапия, а при выраженной интоксикации и лихорадке применяют левомицетин или рифампицин в течение 3–5 дней в возрастной дозировке.
Профилактика
В системе профилактических мер менингококковой инфекции решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя.
Изоляция контактных производится до получения однократного отрицательного результата слизи из носоглотки. Контактные с носителем менингококка не изолируются. В коллективах – очагах инфекции – устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней.
Условия выписки: после клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бакисследования слизи из носоглотки, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии.
Допуск в коллектив. Реконвалесценты допускаются в коллектив после получения отрицательного результата однократного бакисследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара. Носители менингококка допускаются в коллектив после лечения и отрицательного результата бакисследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания санации.
Диспансеризация при менингококковом менингите
Перенесшие менингит без остаточных явлений наблюдаются в течение двух лет с осмотром психоневрологом на первом году наблюдения 4 раза и на втором году – 1–2 раза. При наличии остаточных явлений – активное лечение и наблюдение не менее 3–5 лет.
Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного (энцефалит) и (или) оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). Заболевание может привести к стойким неврологическим и психиатрическим осложнениям и даже к смерти больного.
Этиология и эпидемиология
Вирус клещевого энцефалита – нейротропный, РНК-содержащий вирус рода Flavivirus. Входит в семейство тогавирусов группы арбовирусов.
При низких температурах возбудитель прогрессирует, при высоких – погибает.
Носителями вируса являются иксодовые клещи – Ixodes persulcatus (преимущественно в азиатском регионе России) и Ixodes ricinus (преимущественно в европейском регионе). Традиционные районы распространения клещевого энцефалита – Сибирь, Урал, Дальний Восток; встречаются и в средней полосе России (в том числе и Подмосковье), Северо-Западном регионе, Поволжье.
Источником вируса являются более 130 видов различных теплокровных диких и домашних животных и птиц: грызуны, зайцы, насекомоядные, хищники и копытные. Клещи заражаются от животных-носителей вируса и передают вирус человеку.
Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания, соответствующая активности клещей. Чаще инфицируются лица в возрасте 20–40 лет.
Пути передачи: трансмиссивный (присасывание клеща), крайне редко алиментарный (употребление в пишу сырого молока коз и коров).
Патогенез
Заражение происходит при укусе инфицированных клещей через кровь. Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах и гистиоцитах, на этих клетках происходит адсорбция вируса, реципторный эндоцитоз, «раздевание» РНК. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируется зрелый вирион. Путем почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы аккумулируются в везикулах, затем перемещаются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, затем происходит распространение в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.
Патоморфология
При микроскопии обнаруживается гиперемия и отек вещества мозга и оболочек, инфильтраты из моно– и полинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции.
Воспалительно-дегенеративные изменения локализуются в передних рогах шейной части спинного мозга. Характерны деструктивные васкулиты, некротические очажки и точечные геморрагии. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.
Клиническая картина
Инкубация продолжается 7—14 дней при трансмиссии, при алиментарном пути передачи – 4–7 дней.
Для клиники клещевого энцефалита европейского подтипа характерна двухфазная гипертермия. Первая фаза длится 2–4 дня, она соответствует виремической фазе. Этот этап сопровождается неспецифической симптоматикой с лихорадкой, общим недомоганием, отсутствием аппетита, миалгиями, головной болью, тошнотой и (или) рвотой. Затем наступает восьмидневное улучшение, после которого у трети заболевших наступает вторая фаза, характеризующаяся поражением центральной нервной системы, включая менингит (лихорадка, сильная головная боль, ригидность мышц шеи) и (или) энцефалит (различные нарушения сознания, расстройства чувствительности, моторные нарушения вплоть до паралича).
Дальневосточный подтип клещевого энцефалита характерен бурным течением заболевания с частыми летальными исходами. Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 38–39 °C с сильными головными болями, нарушениями сна, тошнотой и рвотой. Через 3–5 дней развивается поражение нервной системы.
Сибирский подтип часто приводит к хроническому энцефалиту.
У взрослых течение заболевания тяжелее, чем у детей.
Диагностика и дифференциальная диагностика
В первой фазе лабораторно выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Иногда определяется умеренное повышение печеночных ферментов (AЛT, ACT) в биохимическом анализе крови. Во второй фазе – характерен выраженный лейкоцитоз в крови и спинномозговой жидкости. Вирус клещевого энцефалита может быть обнаружен в крови, начиная с первой фазы заболевания. Диагностика достоверно подтверждается обнаружением специфических острофазных антител IgM в крови или спинномозговой жидкости во второй фазе.