Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука и др.), омлета, нежирных сортов сыра.
Жиры дают в виде сливочного и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное).
Углеводы – в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля и др.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, свекла, помидоры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фруктов, соков.
Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окороки, мясные консервы, сырые яйца, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен, апельсины, мандарины, клубника, малина и др.
Вместе с тем разрешаются мед, варенье, пастила, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба на желатине.
При наличии симптомов интоксикации особенно показано повышенное питье некрепко заваренного чая, чая с молоком, лимоном, медом, вареньем, отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компота, щелочных минеральных вод, 5 %-ного раствора глюкозы.
Изложенные рекомендации можно считать лишь ориентировочными, поскольку при назначении диеты в каждом конкретном случае необходимо учитывать многие факторы, среди которых важнейшее значение имеют возраст больного, тяжесть и стадия патологического процесса. Приходится учитывать также индивидуальные привычки. Очевидно, что в острую фазу болезни, особенно в первые дни, когда максимально выражены симптомы интоксикации и у ребенка возможна полная анорексия в сочетании с тошнотой и рвотой, диета должна быть максимально щадящей, с исключением жиров и ограничением животных белков. Больные в этом периоде получают в основном фруктовые соки, фрукты, кефир, творог, сладкий чай, желе, молочные каши и другие по желанию больного. Не допускается насильственное кормление ребенка, так как это приводит к усилению диспептических проявлений. Подобные ограничения в диете оправданы лишь при среднетяжелых и особенно тяжелых формах болезни в течение нескольких дней; при легких и тем более при атипичных формах они не показаны. Нецелесообразно их вводить и в тех случаях, если больной поступает в стационар на спаде клинических проявлений, независимо от формы тяжести патологического процесса.
Снятие ограничений в диете должно осуществляться индивидуально, с учетом не только функционального состояния печени, но и наличия возможных нарушений со стороны желчевыводящих путей и гастродуоденальной патологии. Очевидно также, что при затяжном течении вирусного гепатита ограничения в диете должны сохраняться на протяжении всего периода продолжающегося патологического процесса в печени.
Медикаментозная терапия
В настоящее время общепризнано, что назначать лекарственные препараты при вирусных гепатитах необходимо с большой осторожностью, поскольку их утилизация и выведение в условиях пораженной печени весьма затруднительны, может проявляться их гепатотоксическое действие, особенно при одновременном применении нескольких препаратов без учета их совместимости.
Следует, однако, подчеркнуть, что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможности избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов, особенно с целью проведения симптоматической терапии.
По нашему мнению, при вирусном гепатите целесообразно назначать препараты, обладающие желчегонным действием. При этом в остром периоде заболевания применяют лекарственные препараты, обладающие преимущественно холекинетическим действием (магния сульфат, холосас, сорбит, ксилит), а в периоде реконвалесценции – холеретическим (фламин, холензим, кукурузные рыльца и др.). Обычно на высоте клинических проявлений дают внутрь 5 %-ный раствора магния сульфата, который обладает не только желчегонным, но и послабляющим эффектом, или холосас. В период реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей, кроме названных препаратов, можно назначать фламин, холензим, бессмертник и кукурузные рыльца.
Патогенетически оправдано при вирусном гепатите и назначение комплекса витаминов. Последние, как известно, являются коферментами всех обменных превращений, обеспечивая нормальный ход метаболических процессов в организме. Обычно назначают витамины группы В (В1, В2, В6), а также С и РР внутрь в общепринятой возрастной дозировке. Можно в указанный комплекс включить витамин А (ретинол) и Е (токоферол), а также рутин. Лечение витаминами проводится не более 10–15 дней, при этом не рекомендуется прибегать к парентеральному введению витаминов, а давать их только перорально. Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы, следует все же подчеркнуть, что вопрос о бесспорной их эффективности при вирусном гепатите нельзя считать окончательно решенным. В литературе последних лет довольно широко распространено мнение, что витамины при заболеваниях печени по меньшей мере неэффективны и даже противопоказаны. Во всяком случае, избыточное введение витаминов и тем более отдельного витамина нельзя считать обоснованным, так как это может привести к нарушению динамического равновесия клеточного метаболизма и к вытеснению из печеночных клеток других компонентов, не менее необходимых для их жизнедеятельности. Поэтому следует предостеречь от избыточного употребления витаминов, но в физиологических дозах они все же показаны.
Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции и особенно при затяжном течении вирусного гепатита можно назначать эссенциале или легалон, карсил, силаболин, силибор. Все больные вирусным гепатитом А не нуждаются в инфузионной терапии. Такая терапия, как известно, направлена на дезинтоксикацию, восстановление гомеостаза и частично – обеспечение парентерального питания. Но при вирусном гепатите А симптомы интоксикации, как правило, выражены умеренно, бывают кратковременными, изменения в гомеостазе несущественны, а нарушения питания нехарактерны.
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 10 %-ный раствор глюкозы общим объемом до 500–800 мл в сутки, а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2–3 мг/кг массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3–4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс – не более 7—10 дней). Нельзя забывать о мерах безопасности при применении инъекций – обязательно стерилизовать кожный покров до и после укола спиртовыми салфетками, такими как к примеру – «АСЕПТИКА».
У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.
Тяжелые формы вирусного гепатита требуют применения препаратов, уплотняющих клеточные мембраны. Назначается эссенциале в зависимости от возраста – 1–2 раза в день внутривенно, медленно.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития больному незамедлительно должны быть проведены следующие лечебные мероприятия:
1) детям первого года жизни проводят катетеризацию крупного сосуда, обычно подключичной вены;
2) назначают глюкокортикостероидный гормон (в перерасчете на преднизолон – до 10–15 мг/кг массы тела в сутки) внутривенно равными дозами через 3–4 ч без ночного перерыва;
3) капельно вводят свежезамороженную плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, 10 %-ный раствор глюкозы из расчета 100–120 мл/кг массы в сутки в зависимости от возраста и диуреза;
4) внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке;
5) для усиления диуреза вводится лазикс по 2–3 мг/кг и маннитол по 0,5–1 г/кг массы струйно, медленно, внутривенно;
6) по показаниям (синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания) вводят гепарин по 100–300 ЕД/кг внутривенно, в сочетании с дезагрегантами (курантилом, тренталом);
7) при наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4,5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы, а при развитии алкалоза – 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты. Проводят коррекцию водноэлектролитного состояния под контролем лабораторных данных;
8) для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин и др.);
8) для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин и др.);
9) для купирования психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен в дозе 2—10 мг в зависимости от возраста, в сочетании с оксибутиратом натрия в дозе 50– 100 мг/кг.
В случае неээфективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.
В комплексе патогенетических средств целесообразно использовать и гипербарическую оксигенацию (1–2 сеанса в сутки: компрессия – 1,6–1,8 атм, экспозиция – 30–45 мин).
Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения вышеизложенной терапии. В случае развития глубокой печеночной комы они малоэффективны.
В последние годы для лечения больных вирусными гепатитами В, С и D предложены интерфероны. Они способны подавлять репликацию вирусов, стимулировать продукцию эндогенного интерферона, а также оказывают иммуномодулирующий эффект и противоцирротическое действие. Из всех предложенных интерферонов для терапии больных острыми вирусными гепатитами нашли применение интрон А (рекомбинантный интерферон альфа-2b) в лечении только взрослых, больных вирусным гепатитом С, и виферон (рекомбинантный интерферон альфа-2Ь в свечах) – в лечении детей и взрослых, больных острыми вирусными гепатитами В, С и D.
Эффективность других интерферонов (роферон А и т. д.) в лечении больных острыми вирусными гепатитами не доказана.
Использование индукторов интерфероногенеза (неовир, амиксин и т. д.) в терапии больных острыми вирусными гепатитами не показано, ибо они могут обусловить каскад иммунопатологических реакций в организме больного человека и привести к необратимо тяжелому течению болезни.
Физиотерапевтические методы лечения
Другие методы лечения больных острыми вирусными гепатитами (физиотерапевтические – грелка на область печени, диатермия, парафиновые и озокеритные аппликации; ЛФК; магнитотерапия; апитерапия; гомеопатия; различные виды биоэнергетического целительства) себя не оправдали.
Выписка из стационара переболевших вирусным гепатитом
Выписка пациента из стационара производится по мере его выздоровления.
Критериями для выписки являются удовлетворительное общее состояние, исчезновение желтухи, сокращение размеров печени до нормального или близкого к норме уровня, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови, снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы или близких к норме величин. Важно подчеркнуть, что указанные критерии следует считать ориентировочными. Пациента можно выписать с остаточной гепатомегалией, гиперферментемией, диспротеинемией и даже при отсутствии полной нормализации пигментного обмена. Регламентированные приказом М3 СССР № 408 от 12 июля 1989 г. календарные сроки и критерии выписки следует считать условными. Сроки выписки должны решаться индивидуально: у детей – с учетом преморбидного состояния ребенка, домашних условий, уровня поликлинического обслуживания и др.
Опыт ранней выписки детей из стационара (15—20-й день болезни) показывает, что в этих случаях быстрее восстанавливается функциональное состояние печени, реже встречаются остаточные явления и быстрее заканчивается восстановительный период.
При затяжном течении вирусного гепатита детей выписывают по мере стабилизации патологического процесса и выявления тенденции к улучшению. При этом печень может выступать из-под края реберной дуги на 2–3 см, уровень гиперферментемии – превышать нормативные величины в 2–4 раза, возможны явления значительной диспротеинемии, изменение осадочных проб и др.
При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
Памятка для переболевшего вирусным гепатитом
Полное выздоровление от вирусного гепатита наступает не ранее шести месяцев после выписки из больницы. Поэтому для предупреждения возможных поздних осложнений и перехода болезни в хроническую форму необходимо сообщить участковому врачу о выписке из больницы. Аккуратно являться на диспансерное обследование в поликлинику и соблюдать не менее шести месяцев (в дальнейшем – по назначению врача) следующие правила:
1) школьникам запрещается заниматься физкультурой по общей школьной программе, участвовать в спортивных секциях, соревнованиях, в туристических походах и т. д. (желательно занятие лечебной физкультурой);
2) следует избегать переохлаждения и перегревания, запрещается загорать на солнце, не рекомендуются поездки на курорты;
3) дети освобождаются от профилактических прививок на 1 год;
4) питание должно быть полноценным по срокам и содержанию белков, жиров, углеводов и витаминов. Принимать пищу рекомендуется 4–6 раз в день небольшими порциями в теплом виде.
Разрешается:
1) молоко, кисломолочные продукты, творог;
2) отварное и паровое нежирное мясо: говядина, куры, кролик;
3) отварная и нежирная рыба;
4) блюда и гарниры из овощей: картофель, морковь, свекла, некислая квашеная капуста, свежие огурцы, помидоры, зеленый горошек в небольшом количестве;
5) некислые фрукты и ягоды, варенье;
6) супы крупяные, овощные, молочные, фруктовые;
7) различные каши, макаронные изделия;
8) хлеб преимущественно пшеничный, грубого помола, выпечки предыдущего дня;
9) печенье и другие изделия из несдобного теста. Ограничиваются:
1) мясные, куриные, рыбные супы – нежирные, не чаще 1—
2 раз в неделю;
2) сливочное масло (30–40 г в день), часть жиров вводится в виде растительного масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Сметана для заправки кушаний (супы, салаты);
3) яичный желток – не более 1–2 раз в неделю (белок можно чаще);
4) сыр в небольшом количестве, неострые сорта;
5) сосиски говяжьи, колбаса «Докторская» – 2–3 раза в неделю.
Запрещаются:
1) все виды жареных, копченых, маринованных продуктов, консервы, соленья;
2) свинина, баранина, гуси, утки;
3) острые приправы: горчица, хрен, перец, уксус;
4) редька, лук, чеснок, грибы, орехи, щавель;
5) кондитерские изделия: торты, пирожные, шоколад;
6) какао, натуральный кофе, мороженое;
7) фасоль, бобы;
8) апельсины, мандарины, грейпфрут, малина, клубника.
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом
После выписки из стационара все реконвалесценты подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый врач в поликлинике. Переболевшие вирусными гепатитами А и Е подлежат наблюдению в диспансерном кабинете в течение 6 месяцев в сроки через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. Переболевшие вирусными гепатитами другой этиологии наблюдаются в течение года в сроки через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Первый осмотр и обследование реконвалесцентов проводится через 10–30 дней после выписки из стационара, повторный – через 3 месяца. При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета, в тех же случаях, когда имеются какие-либо остаточные явления, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.Диспансеризацию реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляют при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках.
Пациенты со значительными или нарастающими клиническими и лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются на предмет уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и пациенты, у которых хотя и отсутствуют признаки хронического гепатита, но имеется стойкая HBs-антигенемия. В дальнейшем такие дети и взрослые подвергаются клинико-лабораторному обследованию по показаниям. Окончание диспансерного наблюдения и снятие с учета осуществляется в случаях, если при двух очередных обследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется HBsAg.
Реабилитация реконвалесцентов
В процессе диспансерного наблюдения необходимо решать комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалесцента. После выписки из стационара проводить лекарственную терапию обычно не требуется.
В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты, поливитамины, тюбажи с минеральной водой и др. Вопрос расширения физической нагрузки, как и вопрос о снятии ограничений в лечебном питании, должен решаться строго индивидуально и в полном соответствии с общим состоянием реконвалесцента и темпом восстановления функций печени.