Объективное исследование включает в себя определение ваших антропометрических показателей: рост и вес (массу тела). И непременное измерение артериального давления. Врач должен осмотреть вас, чтобы оценить телосложение, степень развития подкожной жировой такни, видимые отёки, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез. Затем он должен провести наружное и внутреннее акушерское исследование. Наружное акушерское исследование включает измерение таза, оценку состояния половых органов, а также – с двадцати недель – измерение, пальпацию и аускультацию живота. При первом внутреннем акушерском (влагалищном) исследовании врач определяет величину матки, отсутствие экзостозов (костных разрастаний) в малом тазу, отсутствие аномалий развития внутренних половых органов и состояние тканей. К слову, в женских консультациях влагалищное исследование делают только при постановке на учёт, только при первой явке – и более не выполняют. Если вы пришли в ЖК с жалобами на какие бы то ни было выделения, врач не будет производить внутреннее акушерское исследование в кабинете консультации, разве что осмотрит вас на предмет оценить качество и количество выделений; в случае кровянистых выделений вступает в действие незыблемая акушерская заповедь: выполнять внутреннее акушерское исследование исключительно в пятнадцатиминутной достижимости развёрнутой операционной, что возможно лишь в условиях стационара.
Пальпация живота определяет состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. В более «продвинутых» сроках беременности – тонус матки и членорасположение внутриутробного плода, его положение (головное, тазовое), позицию и вид. Аускультацию тонов сердца плода через переднюю брюшную стенку матери проводят с двадцатой недели беременности самым обыкновенным акушерским стетоскопом – деревянной трубочкой (ну и, понятно, с помощью УЗИ с гораздо более ранних сроков).
Так что если доктор женской консультации просит вас раздеться и «тычет пальцем» в ваши голени и живот, просит открыть рот и «щупает грудь», заглядывает и даже «лезет туда руками» – он вовсе не извращенец. Именно таковы его прямые функциональные обязанности. Я бы волновалась, если врач всего этого не делает. Похоже, он халатно относится к своей работе.
К обязательным лабораторным обследованиям, которые врач назначит при первом визите, относятся:
1) определение группы крови и резус-принадлежности;
2) общий анализ крови;
3) уровень сахара в крови;
4) реакция Вассермана;
5) исследование на ВИЧ;
6) исследование на австралийский антиген (HBsAg);
7) исследование на вирус гепатита С;
8) общий анализ мочи;
9) анализ выделений из влагалища на микрофлору («мазок»);
10) анализ кала на яйца глистов.
Если назначено что-то сверх обязательной нормы – то есть акушер-гинеколог перешёл к дополнительным методам обследования беременной, – на это есть причины. Уточните их у врача. Например, если вам больше тридцати пяти и/или в семейном анамнезе у вас есть случаи генетических заболеваний, врач может назначить вам исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГТ, ХГЧ). Врачи не слишком большие любители назначать анализы «просто так». Мало того, если они работают в государственном учреждении, их ещё и ругают, если можно так выразиться, за превышение необходимого и достаточного уровня лабораторного контроля за нормальной беременностью.
Дополнительные лабораторные исследования (анализы) необходимо проводить женщинам с отягощённым акушерским анамнезом (невынашивание, мертворождение) и, конечно же, экстрагенитальными (соматическими) заболеваниями. Таких женщин после первой же явки отправляют «сдавать кровь на биохимию» – это может быть достаточно разнообразный спектр исследуемых параметров в случае каждой конкретной беременной. Возможно, есть необходимость выяснить наличие возбудителей урогенитальной инфекции или же инфекций группы TORCH (аббревиатура от англ.: Т – toxoplasmosis (токсоплазмоз);O – other (другие инфекции); 3. R – rubella (краснуха); 4. C – cytomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция); H – herpes simplex virus (вирус простого герпеса)). Определить показатели экскреции гормонов, иммунорезистентности и так далее. В любом случае не охайте-ахайте, а спокойно попросите вам разъяснить необходимость назначенных исследований, если сам врач по какой-то причине этого не сделал. Возможно, он просто замотался. Это его не оправдывает, но доброе и вежливое слово и с врачами творит чудеса.
Разумеется, при первой явке врач отправит вас на ультразвуковое сканирование.
И ещё вас обязательно направят на осмотр к терапевту, оториноларингологу и стоматологу.
Вот, пожалуй, и все «основные анализы» – то есть обязательные мероприятия при нормальной беременности. Во всяком случае – при постановке на учёт.
Расскажите о скрининге во время беременности.
Так, давайте определимся с терминологией. Чтобы не было путаницы. Скрининг – перевод и суть – просеивание. В медицине скрининг – это массовое обследование населения для выявления лиц с какой-нибудь определённой патологией. То есть в акушерстве скрининг – это массовое обследование беременных женщин для своевременного выявления гипотетических/угрожающих/имеющихся проблем. Именно поэтому акушерский скрининг «просеивает» чаще и через мелкое сито в соответствии с определёнными, более жёсткими, если угодно, правилами. Делается это исключительно в интересах беременной женщины, а вовсе не потому, что акушеры-гинекологи скучают и не знают, чем себя занять. Пока женщины беременеют и рожают, – а это будет длиться ровно до скончания Homo sapiens как вида, – акушеры-гинекологи всегда при деле. И, согласитесь, лучше предупредить и вовремя среагировать, чем бороться с последствиями. Именно поэтому здоровая беременная женщина должна посещать консультацию один раз в месяц в первую половину беременности – до двадцати недель, и два раза в месяц во вторую: с двадцати до тридцати двух недель. С тридцать второй недели и до родов – три-четыре раза в месяц – тут по клинической ситуации. Итого здоровая беременная женщина с неосложнённым течением гестационного процесса обязана (обязана себе и своему дитя, а не врачам и обществу) посетить консультацию около десяти-двенадцати раз. Да, во многих странах количество посещений значительно меньше. Это отнюдь не так прекрасно, как полагают иные легкомысленные особы. Самим врачам США, Голландии и так далее (какие ещё государства любят поминать сетевые кликуши?) такая ситуация отнюдь не по душе. Кроме того, в социально-прекрасных заграницах существуют: а) страховки – и чем она «лохмаче», тем чаще ты можешь пользовать врача; б) частная практика у врачей, практикующих и в госпиталях (у моего друга в Нью-Йорке есть кабинет пренатального наблюдения и почти все его госпитальные клиентки – оттуда, это очень хорошая практика, когда и наблюдает беременность и ведёт роды один и тот же врач, отменный клиницист и хирург, досконально изучивший женский организм и организм внутриутробного плода насколько это возможно). Хотя в штате, например, Айова может быть один (назовем его «фельдшерско-акушерский пункт») на ближайшие двести пятьдесят миль – и привет! И само американское здравоохранение этому не слишком радуется. В Великобритании акушерская помощь тоже хромает, несмотря на вполне обеспеченную аппаратурой и лекарствами медицину. Роженицы в Великобритании (если они, конечно, не принцессы и не слишком богаты) находятся в палатах и на восемь коек. В пресловутой Голландии очень высок процент гнойно-септических осложнений и даже смертности в родах на дому. А о других заграницах вроде Сомали и говорить не стоит. Сами понимаете… Так что пока у нас всё так, как есть – пользуйтесь на здоровье!
Понятно, что проблемное течение беременности требует более тщательной курации, но это каждый раз определяется индивидуально.
Каждый раз вас должны взвешивать. Осматривать на предмет отёков и проч. В обязательном порядке измерять артериальное давление. Разумеется, должны интересоваться вашим самочувствием – и настоятельно рекомендую ничего не скрывать. Вы не партизан на допросе, а врач – не офицер вражеской армии. Вы – вместе. У вас один интерес: жизнь и здоровье вас и вашего дитя. На кресле в женской консультации вас больше не будут смотреть. Это делается один раз – при первой явке в раннем сроке.
В случае нормально протекающей беременности после того, как вы сдали все те анализы, о которых я говорила выше (см. Какие основные анализы при беременности?), последующие исследования и сроки их проведения таковы:
1) общий анализ крови – один раз в месяц; с тринадцатой недели – один раз в две недели;
Понятно, что проблемное течение беременности требует более тщательной курации, но это каждый раз определяется индивидуально.
Каждый раз вас должны взвешивать. Осматривать на предмет отёков и проч. В обязательном порядке измерять артериальное давление. Разумеется, должны интересоваться вашим самочувствием – и настоятельно рекомендую ничего не скрывать. Вы не партизан на допросе, а врач – не офицер вражеской армии. Вы – вместе. У вас один интерес: жизнь и здоровье вас и вашего дитя. На кресле в женской консультации вас больше не будут смотреть. Это делается один раз – при первой явке в раннем сроке.
В случае нормально протекающей беременности после того, как вы сдали все те анализы, о которых я говорила выше (см. Какие основные анализы при беременности?), последующие исследования и сроки их проведения таковы:
1) общий анализ крови – один раз в месяц; с тринадцатой недели – один раз в две недели;
2) до двадцати недель общий анализ мочи ежемесячно, во второй половине беременности – один раз в две недели;
3) уровень сахара в крови повторно – в тридцать шесть-тридцать семь недель;
4) коагулограмма (накануне родов в обязательном порядке необходимо выяснить, что у вас со свёртывающей системой крови, даже если всё прекрасно и замечательно, то для страховки – вы же платите страховые взносы за автомобиль на случай «если», а тут речь не о груде железа, а о жизни и здоровье вашем и вашего ребенка) – в тридцать шесть-тридцать семь недель;
5) реакция Вассермана и на ВИЧ – в тридцать недель и перед родами (да, мы знаем, что у вас всё прекрасно и удивительно, так что не жалейте нескольких несчастных кубиков крови, это даже стимулирует кроветворение);
6) бактериоскопическое (обязательно) и бактериологическое (желательно) исследование выделений из влагалища – в тридцать шесть-тридцать семь недель. «Посмотреть мазок», а ещё лучше «посеять мазок» нужно для того, чтобы знать, с какой флорой столкнётся ваше дитя, проходя родовыми путями;
7) ЭКГ (электрокардиограмма) – даже для здоровых женщин, не предьявляющих никаких жалоб – в тридцать шесть-тридцать семь недель недель; роды – очень серьёзная нагрузка, в том числе физическая, – лучше заранее знать всё, что можно узнать.
В случае необходимости, по показаниям, курирующий вас врач назначает дополнительные и/или более частые исследования на основании индивидуальных наблюдений за вами и течением вашей единственной, уникальной, неповторимой беременности.
Ультразвуковое исследование при неосложнённом течении беременности у здоровой женщины делается раз в триместр. Чаще – по показаниям.
Расскажите об ультразвуковом исследовании при беременности
Кажется, что современные женщины знают об ультразвуковом исследовании куда больше врачей! По крайней мере, именно такое впечатление создаётся при прочтении тематических сайтов и форумов. А ещё женщины верят в Великое УЗИ как в бога, уповают на него и прибегают к нему по любому поводу. Кое-что из этого действительно правда.
УЗИ – ультрасонография, эхография, ультразвуковое сканирование, – действительно один из наиболее информативных методов исследования в современном акушерстве. И не только. При помощи ультразвукового исследования можно достоверно определять наличие беременности, начиная с самых ранних сроков – уже на четвёртой неделе. При использовании вагинального датчика, конечно же. УЗИ не только определяет наличие беременности, но и позволяет провести фетометрию.
Фетометрия – это определение размеров плодного яйца, эмбриона, плода и его отдельных частей. Фетометрия нужна для того, чтобы: определить или уточнить срок беременности; определить соответствие физического развития внутриутробного плода известному или предполагаемому сроку беременности; измеряя отдельные фетометрические параметры (такие, например, как бипариетальный диаметр, фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длина плеча, размер ступни) исключить нарушения развития или, увы, диагностировать и подтвердить; по отдельным фетометрическим индексам (например, отношение бипариетального диаметра к длине бедра) выделить группу риска по хромосомным заболеваниям – и такую женщину отправляют на последующие исследования с целью уточнения диагноза. Так же УЗИ применяют для контроля роста динамики плода. При задержке развития – для контроля эффективности лечения. У врачей УЗИ всегда под рукой таблицы фетометрических показателей, индексы объёма околоплодных вод – в этом смысле они отменно технически и научно оснащены.
Если беременность протекает нормально, нет никакой необходимости делать ультразвуковое исследование больше, чем раз в триместр. Если возникают какие-то проблемы – ультразвуковое исследование делают чаще. И решение принимает врач. С целью уточнения тех или иных ситуаций используют доплеровское исследование – или так называемое дуплексное УЗИ. С помощью доплеровского исследования можно определить точное расположение сосуда, его диаметр и измерить скорость кровотока. Доплеровское исследование позволяет определять локализацию пуповины, соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла внутриутробного плода в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и мозговых артериях плода. Всё это позволяет диагностировать и корректировать целый ряд состояний внутриутробного плода.
Есть ещё такое понятие, как «биофизический профиль плода». Его тоже определяют с помощью ультразвукового исследования. В биофизический профиль плода входят четыре ультразвуковых параметра: частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод и ещё один параметр, определяемый при кардиотокографии (КТГ). Параметры оцениваются в баллах от 0 (параметр далёк он нормы) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния внутриутробного плода: 8–10 баллов – норма; 4 балла и ниже – выраженная гипоксия, требующая немедленной коррекции; 6 баллов – сомнительный результат. Но такой прекрасный метод оценки, как «биофизический профиль плода» является объективным, только если врач учитывает конкретную клиническую ситуацию – то есть хорошо знает вашу беременность. И вот тут самое время сказать, что УЗИ – не волшебная палочка. Это, конечно же, чудо физики, подаренное нам добрыми учёными инженерами, но датчиком УЗИ оперирует не кудесник, а врач. Он получает сведения – он же их и трактует. Поэтому желательно искать не просто «врача УЗИ», а опытного клинициста, акушера-гинеколога, который владеет, в том числе, методами ультразвукового исследования. Многочисленные мальчики и девочки и даже дяденьки и тётеньки, будучи только «врачами УЗИ» или врачами функциональной диагностики – не так хороши, как профильный врач, владеющий УЗИ. У них нет клинического опыта. Они оторваны от беременных женщин. И даже если они хорошо «насмотрены» в экраны и научились безошибочно-филигранно получать правильное изображение и выставлять метки на измеряемые параметры, у них, как правило, нет того, что называется «интуицией», «чуйкой», а по сути является знанием, накопленным в процессе постоянного общения с беременностью от начала до её завершения. Такие специалисты ультразвуковой диагностики работают, как правило, в родильных домах «без отрыва от производства» – там их и ищите.
И ещё раз повторю: на УЗИ не стоит бегать, как на маникюр, хотя оно и совершенно безвредно. Вас обязательно направят на УЗИ при постановке на учёт в женскую консультацию. Даже если вы до этого самостоятельно сходили на УЗИ. А затем – по мере необходимости. В норме – раз в триместр по схеме: двенадцать – двадцать две – тридцать две недели беременности. В первом триместре определяют наличие плодного яйца, измеряют его средний диаметр – если УЗИ выполнено в сроке до шести недель. С шести до тринадцати недель уже измеряют так называемый копчико-теменной размер (хотя ещё нет ни, собственно, копчика, ни темени). А срок беременности врач ультразвуковой диагностики вычисляет так: к копчико-теменному размеру он добавляет 6,5 – и эдаким фокусником сообщает вам срок беременности. Во втором и третьем триместре при фетометрии измеряют уже не эмбрион, а плод и, понятно, что ряд фетометрических параметров меняется. Во втором и третьем триместрах это уже: бипариетальный диаметр, фронтоокципитальный диаметр (окружности по теменным буграм и лобно-затылочная), окружность головы, средний диаметр живота, окружность живота, длина бедренной кости, межполушарный диаметр мозжечка. Хороший, внимательный и грамотный врач ультразвуковой диагностики всегда в популярной форме и с улыбкой объяснит вам, что да как. Если речь, конечно, не идёт о неотложной ситуации. «Кабинетные» врачи всегда кажутся милее врачей «стационарных». Но это не так. И среди тех и среди других есть и ответственные надёжные буки, и обаятельные разгильдяи. В любом случае будьте спокойны: если врач что-то находит спорным, он обязательно позовёт коллег. Это называется консилиум. Показаний для проведения более частых ультразвуковых исследований очень много. Хотя для популярного изложения можно сказать, что дополнительное УЗИ проводят в случае подозрения на ухудшение состояния плода.