Патогенез.
Вопрос о патогенезе лямблиоза крайней сложен и до сих пор окончательно не разрешен. Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнение, что связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных патологоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства лямблий. В настоящее время доказано, что лямблии не являются безвредными, и в ряде случаев заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма. В течение своей жизни они многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и могут привести к патологическим реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление метаболических процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. Наиболее тяжелым патологическим синдромом является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на гликокаликс тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией, общей недостаточностью белков (что часто встречается у жителей тропиков). В 50 % случаев лямблиоз приводит к нарушению всасывания Д-ксилозы и цианкобаламина. Нарушается также синтез некоторых ферментов – инвертазы, лактазы, которые играют существенную роль в окончательном гидролизе углеводов до моносахаридов. Лямблиозу часто сопутствует дисбактериоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры.
Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции печени и кишечника. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма человека. У больных отмечается выраженная эозинофилия. Выраженность гиповитаминоза С находится в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений лямблиоза.
Клиническая картина.
Клиника лямблиоза многократно пересматривалась и переоценивалась. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника. Очень характерным признаком острой фазы лямблиоза является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадию, для которых характерны кратковременные обострения, проявляющиеся прежде всего в появлении жидкого стула и вздутия кишечника. При этом часты жалобы на головные боли, потерю в весе, повышенную утомляемость.
Выделяют 2 основные клинические формы кишечного лямблиоза:
1) первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте. Течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное купирование болезни, она легко поддается лечению;
2) затяжное рецидивирующее течение встречается чаще всего у больных с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы. Развитие этой формы возможно даже при благоприятных санитарно-гигиенических условиях среды пребывания человека.
Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах. Частота клинически выраженного лямблиоза составляет 13–43 % от всех инвазированных, субклинического – 49 %, бессимптомного – 25–28 %.
Классификация лямблиоза.
I. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный).
II. Лямблиоз с клиническими проявлениями:
– кишечная форма – функциональные расстройства кишечника (дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэнтерит); – билиарно-панкреатическая форма – дискинезии желчевыводящих путей, диспанкреатизм, реактивный панкреатит; – форма с внекишечными проявлениями – нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления; – смешанная форма.
Клиническая картина.
Первичная инвазия у детей обычно сопровождается выраженными клиническими симптомами. В эндемичных районах многие случаи заболевания, прежде всего у взрослых, протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5-10 дней.
Кишечная форма характеризуется явлениями дуоденита, еюнита или энтероколита. Стул больных неустойчивый, наблюдается чередование нормального стула с периодическими поносами, кашицеообразными каловыми массами с примесью слизи, но без крови. Боли в животе колющего или режущего характера. Иногда бывают тошнота, рвота. Сюда же можно отнести в качестве самостоятельной желудочную, или гастродуоденальную, форму лямблиоза, протекающую при явлениях анацидного, гипацидного и – реже – гиперацидного гастрита. Кишечные формы лямблиоза могут симулировать острый или хронический аппендицит, а также проявляться симптомами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Описана также отечная форма лямблиоза кишечника с резким исхуданием, общей слабостью, анемией, гипопротеинемией и явлениями поливитаминной недостаточности. Эта форма может быть смешана с заболеваниями почек, сердца, алиментарной дистрофией.
Печеночная форма дает клиническую картину холецистита, гепатохолецистита или холангита. У взрослых отмечаются боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря. В патогенезе лямблиозных холециститов, по-видимому, главную роль играют отраженные нервно-рефлекторные воздействия, так как в самом желчном пузыре лямблии обнаруживаются редко.
Нервная форма лямблиоза протекает с преобладанием невротических симптомов: слабости, раздражительности, плаксивости, головными болями, болями в области сердца, головокружениями, расстройствами сна; в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими.
Известны также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.
Как правило, наблюдаются смешанные клинические формы лямблиоза с преобладанием тех или иных симптомов. Некоторые клиницисты характеризуют поэтому лямблиоз как гепато-колито-невротический синдром.
При всех формах может наблюдаться нарушение обменных процессов, проявляющееся в упадке питания, отставании в весе, анемии гипохромного типа.
Бессимптомный, или латентный, лямблиоз встречается чаще, чем клинически выраженные формы, и может переходить в последние. Для этой формы употребляется термин «здоровое носительство».
Диагностика.
Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования. Материал для исследования – пробы фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только вегетативные формы лямблий. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты, а в жидких и полуоформленных могут быть обнаружены цисты и вегетативные формы. Для повышения эффективности диагностики при наличии показаний следует проводить многократные исследования проб кала – от 2–3 до 6–7 раз с интервалами в 1–2 дня. Однако в большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании. Промежуток времени между взятием материала и его исследованием не должен превышать 15–20 мин. Вегетативные формы простейших чувствительны к воздействию химических веществ, поэтому пробы следует собирать в чистую сухую посуду. Даже незначительные остатки дезинфектантов вызывают гибель вегетативных форм простейших, что может помешать диагностике. Пробы фекалий исследуются разными способами: метод нативного мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), исследование мазка, окрашенного раствором Люголя, методы обогащения (при которых трофозоиты погибают).
В настоящее время для диагностики лямблиоза и оценки эффективности лечения используются серологические методы и иммуноферментный анализ.
Лечение и профилактика.
Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолины (хлорохин), эметина висмут-йодид, дегидроэметин и др. Однако первостепенное значение в настоящее время имеют метронидазол и пиридазол или сходные с ними препараты. Их эффективность высока и составляет 70–90 %.
Лечение и профилактика.
Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолины (хлорохин), эметина висмут-йодид, дегидроэметин и др. Однако первостепенное значение в настоящее время имеют метронидазол и пиридазол или сходные с ними препараты. Их эффективность высока и составляет 70–90 %.
Метронидазол (трихопол) назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 суток или в течение 10 дней.
При этом суточная доза для взрослых составляет 500 мг, а детям препарат назначают из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза для детей до 10 лет – 300 мг). Как правило, препарат хорошо переносится больными, побочные явления выражены неярко и редко являются поводом для отмены лекарства. Наиболее часто отмечаются тошнота, рвота, болезненность в области живота, металлический привкус во рту. Частота возникновения побочных явлений составляет 15–30 %. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период лактации, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.
Форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 100 мл 0,05 %-ного раствора.
Пиридазол (амбильгар) выпускается в таблетках по 100 и 500 мг. Препарат назначается только орально в суточной дозе 25 мг/кг тела, разделенной на несколько приемов. Курс лечения составляет 5–7 дней, в редких случаях его продлевают до 10 дней.
Отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, боли в животе. Чаще эти осложнения возникают у взрослых. Чтобы уменьшить вероятность и частоту побочных явлений, препарат следует принимать после еды. К тяжелым осложнениям относятся поражения центральной нервной системы. Противопоказаниямии к применению являются заболевания печени и нервной системы, эпилепсия и психические расстройства.
Орнидазол (тиберал) – сходный с метронидазолом препарат. Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1–2 ч после перорального приема. Взрослым и детям с массой более 35 кг дают 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг однократно. Побочные явления встречаются примерно у 15 % пациентов (головокружения, миалгии, иногда тошнота, рвота). Противопоказания – индивидуальная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью. Таблетки выпускаются по 500 мг. Эффективность препарата достигает 90 %.
Тинидазол (фазижин) – выпускается в таблетках по 150 и 500 мг. Взрослым назначают по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 суток или однодневно по 0,5 г 1 раз в сутки. Эффективность – 77 %. Он менее токсичен, чем метронидазол. Противопоказания – беременность и кормление грудью, тяжелые нервные заболевания, невриты, эпилепсия. Для лечения детей в возрасте до 5 лет тинидазол не рекомендуется.
Макмирор (пифуратель) – препарат нитрофуранового ряда, выпускается в таблетках по 200 мг, выводится из организма главным образом почками. Взрослым назначается по 400 мг 2–3 раза в день в течение 7 дней, детям – по 30 мг/кг на 2 приема в сутки в течение 5–7 дней.
Хлорохин (делагил) выпускается в таблетках по 0,25 г и ампулах по 5 мл 5%-ного раствора. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Взрослым назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 5–6 суток. Побочные реакции возникают редко и только при длительном применении препарата. К ним относятся: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, дерматит. Иногда встречаются снижение остроты зрения, понижение слуха.
Противопоказания – беременность, дерматиты и псориаз, тяжелые поражения сердца, почек, печени, органические поражения центральной нервной системы, психозы.
Фуразолидон выпускается в таблетках по 0,05 мг. Взрослым назначают 0,1 г 4 раза в сутки, детям – из расчета 10 мг/кг; суточную дозу дают в 3–4 приема, курс – 7 дней. Побочные явления – тошнота, рвота, аллергические реакции в виде кожных поражений.
Паромомицин – антибиотик класса аминогликозидов, который предлагается для лечения беременных орально в дозе 25–30 мг/кг ежедневно в 3 приема в течение 5-10 дней. Препарат не вызывает осложнений. Эффективность составляет 65 %.
Акрихин и аминохинол для лечения лямблиоза из-за плохой переносимости назначают редко и только взрослым.
Основой профилактики является строгое соблюдение правил личной гигиены и повышение санитарной культуры, санация цистоносителей и больных лямблиозом.
МАЛЯРИЯ
Определение.
Синонимы: перемежающаяся лихорадка, болотная лихорадка. Малярия (Malaria) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом.
Исторические сведения.
Малярия – одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в литературных памятниках многих народов. Указания на эпидемические лихорадки, сходные по течению с малярией, встречаются в китайских письменных источниках и древнеегипетских папирусах. Эмпедокл и Гиппократ в античной Греции описали симптомы перемежающейся лихорадки с приступами через 1–2 дня. В древнеславянских рукописях малярия упоминается под названиями «трясца», «знобуха», «лихоманка» и др.
История научных открытий началась в XVII столетии, когда в 1696 г. женевский врач Мортон выделил заболевание в самостоятельную форму и обосновал использование с лечебной целью коры хинного дерева, целебные свойства которой, известные еще индейцам Перу и Эквадора, были описаны в 1640 г. врачом Хуаном дель Вего. Введение в научный обиход термина «малярия» приписывают итальянцу Ланцизи (1717), который связал распространение инфекции с ядовитыми испарениями болот (от итал. mala aria – «дурной, гнилой воздух»). Возбудитель болезни был описан в 1830 г. французским врачом Лавераном в Алжире и отнесен в 1887 г. И. И. Мечниковым к типу Protozoa. Позднее были описаны различные виды малярийных плазмодиев, а в 1897 г. англичанин Р. Росс установил, что плазмодии передаются комарами рода Anopheles. В 1816 г. Ф. И. Гизе получил кристаллический хинин из коры хинного дерева, а в 1820 г. П. Пеллетье и Дж. Каванту выделили алкалоид хинина.
К середине ХХ столетия были синтезированы эффективные противомалярийные препараты и инсектициды, выяснены основные эпидемиологические закономерности возникновения и распространения малярии, что позволило разработать и принять на VIII ВАЗ в 1955 г. «Программу глобальной ликвидации малярии», реализация которой способствовала снижению заболеваемости в мире почти вдвое. К 1960 г. малярия была практически ликвидирована в СССР. Однако в наиболее активных тропических очагах противомалярийная кампания оказалась малоэффективной, в результате чего заболеваемость малярией в мире вновь возросла, увеличилось число случаев завоза инфекции в неэндемичные районы, в том числе в Россию.
Этиология.
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. В естественных условиях у человека вызывают малярию 4 вида простейших: P. vivax – возбудитель трехдневной малярии; P. malariae – возбудитель 4-дневной малярии; P. ovale – возбудитель овале-малярии; P. falciparum – возбудитель тропической малярии. В редких случаях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев.
Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хозяев и включает 2 фазы: половую, или спорогонию, которая имеет место в организме окончательного хозяина – самках комаров рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме промежуточного хозяина – человека. В процессе спорогонии из попавших при кровососании половых клеток плазмодиев (гамет) образуются инвазионные стадии – спорозоиты, которые, концентрируясь в слюнных железах комара, могут там сохраняться до двух с половиной месяцев. Продолжительность спорогонии находится в обратной зависимости от температуры воздуха: при падении ее ниже 15 оС спорозоиты не развиваются.
В организме человека малярийный паразит проходит две последовательные фазы шизогонии – тканевую и эритроцитарную. Попав при укусе со слюной инфицированного комара в кровь, спорозоиты циркулируют в кровяном русле в течение 1 ч, а затем захватываются купферовскими клетками и поступают в гепатоциты. Здесь осуществляется тканевая шизогония с последовательным развитием из спорозоитов тканевых трофозоитов, шизонтов и мерозоитов, последние могут развиваться лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность этой фазы составляет 6 суток у P. falciparum, 8 суток у P. vivax, 9 суток у P. ovale и 15 суток у P. malariae. Эритроцитарная шизогония протекает в виде циклического процесса длительностью 48 ч у P. vivax, P. ovale и P. falciparum и 72 ч у P. malariae. В ходе последовательных трансформаций мерозоитов происходит заражение все новых и новых эритроцитов.