Принципы эвакуации и транспортировки ожоговых больных.
После оказания первой помощи, а в ряде случаев – срочного реанимационного пособия в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания, дыхания, отравления продуктами горения, с ожогами лица, поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать таких больных следует, уложив их на неповрежденную часть тела. Целесообразно заранее положить пострадавшего на прочную ткань, взявшись за которую, можно легко переложить его на носилки, не причиняя дополнительной боли.
При массовых бедствиях и природных катастрофах, при большом количестве пострадавших и недостаточном количестве эвакуационного транспорта и лекарственных средств следует в соответствии с правилами сортировки эвакуировать в первую очередь пострадавших с высокими шансами на выживание в случае получения немедленной медицинской помощи. Пострадавшие, чье выживание находится под сомнением, эвакуируются во вторую очередь. При транспортировке необходимо обеспечить постоянное согревание и сохранение тепла, завернув пострадавшего в одеяло или теплосберегающую ткань. Желательно, чтобы транспортировка находящихся в состоянии шока проводилась при наличии соответствующего лечебно-эвакуационного обеспечения. Если пострадавший может быть доставлен в хирургический стационар в течение 30 мин после травмы, лечения в пути не требуется, если через 1–1,5 ч – можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при продолжительности транспортировки более 1,5 ч в пути должна проводиться трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин – 400–800 мл, 5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия – 200 мл, 15 %-ный раствор маннитола – 400 мл).
С целью снятия боли, ликвидации возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций на догоспитальном этапе применяются различные методы анестезии. Предпочтительнее наркотические анальгетики в комбинации с антигистаминными препаратами или нейролептические препараты. При термохимическом поражении органов дыхания и отравлении токсическими продуктами горения необходима ингаляция кислорода. При отеке легких следует делать ингаляцию кислородом, пропущенным через этиловый спирт. Внутривенно вводятся эуфиллин, строфантин или коргликон, хлорид кальция, гидрокортизон или преднизолон, лазикс. При отсутствии тошноты и рвоты всем пострадавшим, находящимся в сознании, дают горячий чай, кофе, воду, щелочно-солевой раствор (1 ч. л. поваренной соли и 1/2 ч. л. питьевой соды на 1 л воды). Для эвакуации тяжело обожженных на большие расстояния предпочтителен воздушный транспорт, особенно целесообразно использование «реанимационных вертолетов», оборудование которых аналогично оборудованию специализированной машины скорой помощи. Транспортировка в пределах 50-100 км осуществляется машинами скорой помощи.
В специализированном транспорте – санитарных машинах, вертолетах, самолетах – должно начинаться лечение тяжелого ожогового шока и многофакторных поражений при наличии выраженных нарушений жизнедеятельности. Оснащение специальных транспортных средств включает необходимый минимум, в который входят воздуховоды, средства для искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, системы для внутривенных вливаний, кислород, наркозный аппарат, вакуум-отсос, наркотические средства, дыхательные и сердечные аналептики, крове– и плазмозаменители. Во время воздушной транспортировки должны соблюдаться дополнительные меры предосторожности. Обязательно до посадки в самолет (вертолет) следует обеспечить надежный доступ к вене. Необходимо установить назогастральную трубку для исключения аспирации рвотных масс в случае рвоты. Меры для сохранения тепла во время воздушной транспортировки еще более важны, так как бывает сложно поддерживать стабильную температуру в салоне самолета. Всем пораженным с подозрением на ожог дыхательных путей необходима эндобронхиальная интубация, что обеспечивает функционирование дыхательных путей и исключает необходимость срочной интубации в условиях полета.
Таким должно быть лечебно-эвакуационное обеспечение тяжелообожженных и пострадавших с многофакторными поражениями на догоспитальном этапе, если предполагаемая продолжительность эвакуации составляет более полутора часов. Пострадавшие с ограниченными (до 10 % поверхности тела) глубокими ожогами или поверхностными поражениями могут быть эвакуированы во вторую очередь любым видом транспорта после введения им обезболивающих средств.
Принципы общего лечения пострадавших от ожогов.
Лечение ожоговой болезни должно быть патогенетическим. Поскольку основное звено ее патогенеза – гибель кожного покрова, излечение наступает только после спонтанной эпителизации или аутодермопластики ожоговых ран. Методы общей терапии, как и ее патогенез, многокомпонентны и имеют целью максимальную компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред– и послеоперационном периоде, предупреждение или лечение возникающих осложнений. В периоде реконвалесценции лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение последствий висцеральных осложнений, физическую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию. Отдельные компоненты общего лечения складываются в определенные комплексы, среди которых основное значение имеют противошоковая терапия, трансфузионная терапия в периодах острой токсемии и септикотоксемии, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная терапия. Кроме того, большое значение имеют борьба с болью, физиотерапия, лечебная физкультура. Направленность и содержание общей терапии меняются в зависимости от периода ожоговой болезни. Нередко она развивается и протекает на фоне существовавших до травмы хронических заболеваний, которые обостряются, отягощая течение ожоговой болезни. Лечение таких заболеваний у обожженных проводится в соответствии с общими принципами терапии внутренних болезней.
Исходы ожогов.
Исходами ожога могут быть: полное выздоровление, т. е. заживление обожженной поверхности путем эпителизации (при поверхностных ожогах) или в результате кожной пластики (при глубоких ожогах) с полным восстановлением функции поврежденной области; заживление ожоговой раны с утратой трудоспособности в той или иной степени до полной потери ее включительно; смерть обожженного.
При поверхностных ожогах I и II степени исход практически всегда благоприятный. Средняя продолжительность амбулаторного лечения после выписки из стационара составляет 10 дней. Трудоспособность восстанавливается полностью. Пострадавшие с ожогами IIIа степени находятся на амбулаторном лечении в среднем 19 дней. У небольшого числа таких пострадавших в области заживших ожоговых ран могут развиваться гипертрофические или келоидные рубцы, требующие иногда хирургической коррекции. При глубоких ожогах продолжительность амбулаторного лечения зависит от площади восстановленного кожного покрова.
Психическая и физическая реабилитация пострадавших от ожогов.
В ранние сроки после ожогов лечение должно проводиться с учетом требований последующей реабилитации, чтобы создать для нее возможно более благоприятный фон. Методика реабилитации, ее продолжительность и ожидаемые результаты определяются многими факторами, главными из которых являются площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни.
В периоде ранней реабилитации (до восстановления кожного покрова) осуществляются мероприятия, направленные на профилактику послеожоговых деформаций и контрактур. Во втором периоде реабилитации (после восстановления кожного покрова) до начала хирургического лечения последствий ожогов проводятся меры, направленные на профилактику и рассасывание грубых рубцов, формирующих деформации и контрактуры. В этот период предусматривается комплексное физиотерапевтическое воздействие на формирующиеся рубцы. При этом используются физиолечение, лечебная физкультура, шинирование, компрессионные повязки и дистракционный метод лечения.
Основным методом лечения образовавшихся послеожоговых деформаций и контрактур является хирургический. По определенным показаниям вмешательство целесообразно начинать в ранние сроки, не ожидая полного созревания рубцов. При хирургическом лечении послеожоговых деформаций и контрактур применяются главным образом кожнопластические операции (местная, в том числе лоскутами после дермотензии, свободная, комбинированная, пластика кожными лоскутами с подкожной клетчаткой, включая лоскуты с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах). В послеоперационном периоде также необходимо проведение физиолечения, механотерапии и шинирования.
Патологические состояния в зависимости от особенностей реабилитации можно разделить на следующие группы:
– нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных (в том числе обширных) ожогов; – нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIIб степени; – последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств – ампутаций, экзартикуляций, резекций суставов; – поздние дерматозы; – различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или ее осложнений.
Разумеется, у многих пациентов могут быть несколько указанных состояний в различных сочетаниях, что и определяет программу реабилитации. Кроме проблем физической реабилитации, немаловажна психологическая и психиатрическая реабилитация. С каждым годом вопрос о психологической реабилитации встает все более остро. Если раньше большинство пораженных с распространенными глубокими ожогами погибали, то теперь научились справляться и с безнадежными на первый взгляд пациентами. Однако дальнейшая судьба спасенных оказывается далеко не безоблачной. Их ждут многочисленные пластические операции, и хотя современная пластическая хирургия иногда творит чудеса, возможности ее не безграничны. Каждый переживает свою трагедию по своему и нередко задается вопросом: «А зачем, собственно, меня спасли?» Многие пострадавшие от ожогов, пережившие сильный стресс, шок и длительные физические страдания, даже при благоприятном исходе ожоговой болезни и отсутствии косметических дефектов могут испытывать непреодолимый страх при виде открытого огня или при пользовании газовыми плитами, бытовыми электроприборами, по отношению ко всему, что связано с пламенем или просто нагреванием. Этим группам пострадавших необходима длительная помощь психотерапевта, в особо тяжелых случаях – лечение под гипнозом. Часто психические нарушения ликвидируются по мере улучшения состояния. Особенно важно спокойное, тактичное поведение окружающих, создание благожелательной атмосферы дома и на работе, что во многом облегчает задачу реабилитации ожоговых больных.
ОТРАВЛЕНИЯ
Определение.
Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие воздействия на человека попавшего в организм из внешней среды яда. Отравления принято отличать от внутренней интоксикации, развивающейся при функциональной недостаточности внутренних органов, и (или) инфекционной интоксикации, обусловленной болезнетворными микроорганизмами. При попадании в организм различных ядовитых веществ в токсических дозах развиваются нарушения жизненно важных функций и создается угроза жизни человека.
Особенность отравлений состоит в том, что чаще всего они развиваются внезапно, быстро прогрессируют и тяжело протекают. Более того, отравления часто развиваются в случайной обстановке, затрудняющей диагностику и оказание помощи.
Этиология и классификация.
Единой общепринятой классификации отравлений не существует. В практике часто используется обозначение отравлений по названию вызвавших их веществ, например «отравление алкоголем», «отравление мышьяком», «отравление фенобарбиталом» и т. д.
Также применяется классификация по названию группы веществ, вызвавших отравление, например «отравление щелочами», «отравление ядохимикатами», «отравление лекарствами» и т. д.
В зависимости от путей поступления яда в организм различают следующие виды отравлений: энтеральные (через рот), ингаляционные (через дыхательные пути), перкутанные (через кожные покровы), отравления путем инъекций, отравления при введении яда в прямую кишку и влагалище.
В зависимости от причин и места возникновения различают две большие группы отравлений: случайные (производственные, бытовые, в результате медицинской ошибки) и преднамеренные (криминальные и самоубийства).
Более распространены бытовые отравления, которые обычно возникают случайно при ошибочном приеме внутрь различных ядов (химикатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения, ядовитых растений, недоброкачественных пищевых продуктов и других веществ), при укусах ядовитыми змеями и насекомыми. К одним из наиболее частых относится отравление алкоголем и его суррогатами. Умышленные отравления регистрируются значительно реже. Медицинские отравления отмечаются при ошибках в дозах лекарств или путях их введения в организм.
Токсикологическая классификация ядовитых веществ учитывает специфику и механизм их действия на организм. В соответствии с этим различают:
– вещества нервно-паралитического действия, вызывающие бронхоспазм, удушье, судороги (фосфорорганические инсектициды – хлорофос, дихлофос и прочее и боевые отравляющие вещества – зарин и т. д.); – вещества кожно-резорбтивного действия, вызывающие местную воспалительную реакцию и общетоксическое резорбтивное действие (боевые отравляющие вещества – иприт, люизит, а также уксусная кислота, дихлорэтан, гексохлоран, ртуть, мышьяк и его соединения); – вещества общетоксического действия, вызывающие судороги, отек мозга, кому, параличи (алкоголь и его суррогаты, угарный газ, синильная кислота, боевые отравляющие вещества – хлорциан); – вещества удушающего действия, которые вызывают токсический отек легких (боевые отравляющие вещества фосген и дифосген, а также окислы азота); – вещества слезоточивого и раздражающего действия, которые вызывают раздражение наружных слизистых оболочек (пары крепких кислот и щелочей, боевые отравляющие вещества типа си-эс, хлорпикрин); – вещества психотического действия, вызывающие нарушения психической активности, сознания, галлюцинации (кокаин, героин, препараты опия, атропин, боевые отравляющие вещества).
Подразделяют также ядовитые вещества по преимущественному поражению того или иного органа (системы) организма:
– сердечные яды вызывают нарушения ритма сердечной деятельности, развитие токсической дистрофии сердечной мышцы – сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, некоторые растительные (чемерица, аконит) и животные яды (тетродотоксин), а также соли бария и калия;
– нервные яды вызывают нарушения психической активности, токсическую кому, параличи (наркотики, снотворные, транквилизаторы, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения);
– печеночные яды (бледная поганка, хлорированные углеводороды – дихлорэтан и др.);
– почечные яды вызывают токсическую нефропатию (этиленгликоль, соединения тяжелых металлов);
– кровяные яды вызывают нарушения свертывания крови и транспорта гемоглобина (нитриты, анилин и его производные, щавелевая кислота); желудочно-кишечные яды вызывают токсический гастроэнтерит (соединения тяжелых металлов и мышьяка, крепкие кислоты и щелочи);
– легочные яды вызывают токсический отек легких (окислы азота, фосген – боевое отравляющее вещество).
Избирательной токсичностью обладают также ядовитые растения, среди которых выделяют:
– растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы: аконит (борец, голубой лютик, иссык-кульский корень), белена, белладонна (красавка), болиголов пятнистый, вех ядовитый (водяной болиголов, водяной омег), дурман, конопля индийская, табак, чина посевная, чистотел, чилибуха (рвотный орех);
– растения, вызывающие преимущественно поражение желудочно-кишечного тракта: безвременник, волчье лыко, клещевица (турецкая конопля, касторка), крушина, молочай, паслен;
– растения, вызывающие преимущественное поражение сердца: ландыш, наперстянка, чемерица;
– растения, вызывающие преимущественное поражение печени: гелиотроп, горчак розовый, крестовик;
– растения, вызывающие преимущественное поражение кожи: борщевик, крапива.
В зависимости от токсичности выделяют чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные и малотоксичные яды. По тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления. Выделяют также острые и хронические отравления. Острые развиваются при однократном поступлении в организм яда и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами. Хронические отравления развиваются при длительном, нередко прерывистом поступлении яда в субтоксических дозах, которые в начальном периоде проявляются неспецифическими симптомами со стороны нервной или эндокринной системы. Еще реже встречаются подострые отравления, характеризующиеся медленным развитием при однократном введении яда в организм.
Клиническая картина.
Общие проявления.
Развитие симптомов отравления может быть достаточно быстрым, с интенсивным прогрессированием клиники и функциональных расстройств, приводящих к смерти, или медленным, с постепенным появлением отдельных симптомов, что зависит от вида и количества попавшего в организм яда. Избирательность токсического действия многих ядов обусловливает преобладание в клинической картине отравления симптомов поражения отдельных систем – нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и т. д.