Таким образом, можно представить следующую схему механизма развития туляремии:
– внедрение и первичная адаптация возбудителя инфекции;
– фаза лимфогенного заноса;
– фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций;
– фаза гематогенных метастазов и генерализации;
– фаза вторичной полиочаговости;
– фаза реактивно-аллергических изменений;
– фаза обратного метаморфоза и выздоровления.
В пораженных внутренних органах и лимфоузлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1–4 мм. По внешнему виду они сходны с туберкулезными; со временем подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона образуется длительно не заживающая язва.
Клиническая картина.
Инкубационный период составляет в среднем 3–7 дней. В большинстве случаев заболевание начинается остро, без продрома. Возникает озноб, температура тела повышается до 38–40 оС. В дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер, сопровождается упорной головной болью, головокружением, мышечными болями, слабостью. Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечается инъекция сосудов склер; на слизистой рта могут появляться точечные кровоизлияния. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макуло-папулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы болезни. Отмечаются брадикардия, артериальная гипотензия, у части больных – сухой кашель. Характерно раннее увеличение печени и селезенки.
Длительность лихорадочного периода при туляремии – от 5–7 до 30 дней, общая продолжительность заболевания составляет в большинстве случаев 16–18 суток. По локализации процесса выделяют следующие клинические формы:
1) туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная);
2) туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная и др.);
3) генерализованная форма.
По длительности течения выделяют острую, затяжную и рецидивирующую; по тяжести – легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Бубонная форма туляремии
Бубонная форма обычно возникает при проникновении возбудителя через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. На 2-3-й день появляется отчетливая болезненность, в последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2 до 8-10 см. Окружающая подкожная клетчатка вовлекается в процесс незначительно. Бубон отчетливо контурируется; кожа не спаяна с ним и долго сохраняет нормальную окраску. Эволюционируют бубоны по-разному. У половины больных они медленно (в течение 1–4 месяцев) рассасываются, в других случаях через 3–4 недели туляремийные бубоны нагнаиваются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается, и густой гной молочно-белого цвета выходит через свищ наружу. Заживление туляремийного свища происходит медленно, с образованием рубцов.
При язвенно-бубонной форме в месте внедрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва. Иногда обнаруживается местный лимфангит. Поражение регионарных лимфоузлов протекает по типу первичных бубонов.
Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистой глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица в процесс вовлекается редко. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.
Ангинозно-бубонная форма развивается при проникновении возбудителя с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднения глотания и гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Налеты напоминают дифтерийные (с трудом снимаются), но не распространяются за пределы миндалин. Обычно поражается одна миндалина; у больных появляются шейные, околоушные и подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.
Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов.
При абдоминальной форме, обусловленной воспалительным процессом в мезентериальных лимфоузлах, одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, рвота, анорексия. При пальпации в области пупка выявляют болезненность и нередко симптомы раздражения брюшины. Печень и селезенка увеличены.
Легочная форма развивается при аэрогенном заражении. Заболевание может протекать в двух вариантах – бронхитическом и пневмоническом. Бронхитический вариант с поражением лимфатических узлов грудной клетки сопровождается умеренной интоксикацией, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. Заболевание длится 10–12 дней и заканчивается выздоровлением. Для пневмонического варианта характерно острое начало с выраженной интоксикацией и затяжным течением (от 2 месяцев и более). Больные жалуются на сухой кашель и боли в груди; аускультативно определяются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Инфильтративные изменения в легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер. Туляремийная пневмония отличается склонностью рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов и гангрены легких. Возможно образование каверн.
Генерализованная форма туляремии.
Наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Местные изменения отсутствуют. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39–40 оС. У больных часто отмечаются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни появляется гепатоспленомегалия. В гемограмме наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40–50 мм/ч. В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски». Сыпь исчезает через 8-12 дней. Генерализованная форма туляремии может осложняться вторичной пневмонией, менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционными психозами, полиартритами, миокардиодистрофией.
Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Кроме учета клинических проявлений болезни, большое значение в диагностике туляремии имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Из лабораторных методов исследования применяют биологический, серологический и аллергологический методы. Биологический метод заключается в подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) пунктатом бубонов, кровью, отделяемым конъюнктивы или соскобом со дна язвы с последующим изучением мазков-отпечатков из органов павших животных. Для выделения возбудителя проводятся посевы на желточную среду. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации с использованием туляремийного диагностикума (диагностический титр – 1: 100 и выше). Более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранним методом диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном – тулярином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с 3-5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24–48 ч.
При дифференциальном диагнозе следует прежде всего исключить чуму в различных формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз, ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюшной и возвратный тифы, малярию, сепсис и др.
Лечение.
Ведущая роль в лечении больных туляремией принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин и левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин – 0,2 г в сутки, левомицетин – 2–2,5 г в сутки. После нормализации температуры лечение продолжают еще в течение 5–7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3–5 дней; курс лечения – 10–12 инъекций. В последние годы вакцинотерапию стараются не проводить в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Ведущая роль в лечении больных туляремией принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин и левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин – 0,2 г в сутки, левомицетин – 2–2,5 г в сутки. После нормализации температуры лечение продолжают еще в течение 5–7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3–5 дней; курс лечения – 10–12 инъекций. В последние годы вакцинотерапию стараются не проводить в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Наряду с этиотропной проводят и патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, 5 %-ный раствор глюкозы), стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям применяют хирургическое вскрытие нагноившихся бубонов.
Профилактика.
В целях профилактики туляремии осуществляют контроль за природными очагами инфекции с истреблением грызунов и переносчиков. Важное место занимает охрана источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов и жилищ от заселения грызунами. Особое значение в очагах инфекции имеет массовая плановая вакцинация населения живой аттенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно. Вакцинация обеспечивает иммунитет на срок от 5 до 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляремии.
УКУСЫ И УЖАЛЕНИЯ
Укусы животных.
Чаще всего кусают домашние собаки, реже – кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешеных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом).
Клиническая картина.
Для укушенных ран характерны неровные края, нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных. Для установления диагноза необходимо выяснить, какое животное укусило пострадавшего – известное или неизвестное, домашнее или дикое. Определяют локализацию и размер ран, наличие кровотечения.
Неотложная помощь.
Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и пострадавшего направляют в травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками. Госпитализация осуществляется в хирургическое отделение. Показаниями к госпитализации служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук. В связи с ликвидацией пастеровских пунктов всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающих запасом антирабической вакцины. В сельских районах и поселках помощь больным с укушенными ранами оказывают центральные районные больницы.
Укусы змей.
По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:
– преимущественно нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод);
– преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых – гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки, а также щитомордников – обыкновенного, дальневосточного, скалистого);
– яды, обладающие как нейротоксическим, так и гемостатическим, свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке).
В странах ближнего зарубежья единственным представителем первой группы является среднеазиатская кобра – змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане и в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех остальных змей фауны этих стран относятся ко второй группе. Среди змей, обладающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя Азия, Закавказье), песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно немногочисленная кавказская гадюка. На территории России распространены сравнительно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники. Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в частности в городах, что обычно связано с завозом змей любителями-натуралистами.
Клиническая картина.
При укусах кобры и других змей первой группы возникают боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше связаны не с действием яда, а с травмирующими местными терапевтическими воздействиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями). Отмечаются головокружение, снижение артериального давления, возможны обморочные состояния, чувство онемения в области лица и языка, нарушения речи и глотания, особенно при питье. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и передвигаться и наконец полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том числе и на дыхательную мускулатуру.
Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким (паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного центра). Часты нарушения ритма сердца – экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада; снижается вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект). Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в широких пределах – от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы или укусы без введения яда – отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич и летальный исход может наступить в первые 10–20 мин после укуса).
При обычном внутрикожном введении яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1–4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение первых 24–36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым зубом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядовитых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При прочих равных условиях отравления протекает более тяжело у детей и женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения. При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально.
Постепенно укушенная часть тела становится все более и более отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовываться пузыри с серозно-гемморрагическим содержимым, а в зоне укуса – некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жидкость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботромбозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость распространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной конечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50 % объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2–3 л и более.
Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со свертывающим – развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной и глубокой гипокоагуляцией. Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением артериального давления. Возможны обморочные состояния, часты тошнота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем – с обильной крово– и плазмопотерей (постгеморрагический шок).