Лечение сводится к разобщению с аллергеном и проведению симптоматической терапии. При отмене лекарства на ранних этапах прогноз, как правило, благоприятный.
Аллергическая тромбоцитопения
Развивается вскоре после приема сенсибилизирующего медикамента. Обычно это бывают барбитураты, антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки. Реакция протекает по иммунокомплексному механизму. Клинически характеризуется внезапным началом, ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр. Могут быть кожная геморрагическая сыпь и кровотечения из слизистых оболочек. В крови отмечается значительное падение числа тромбоцитов. Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды, переливание тромбоцитарной массы. Но самое первое лечебное мероприятие – это разобщение больного с аллергеном. Прогноз благоприятный при раннем прекращении приема аллергена, за исключением случаев с кровоизлияниями в жизненно важные органы.
Лекарственная аллергическая анемия
Лекарственная аллергическая анемия встречается редко. Описаны два ее варианта: в виде аллергической реакции на пенициллин без массивного гемолиза и процесс по типу внутрисосудистого гемолиза, который в тяжелых случаях сопровождается гемоглобинурией с почечной недостаточностью. Клиническая картина: на 5—6-й день лечения (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и т. д.) возникают озноб, высокая температура, боли в животе, снижение артериального давления. Развивается картина гемолитической желтухи. Особенно тяжело протекает анемия, вызванная применением рифампицина. При отсутствии поражения почек прогноз благоприятный.
Поражения кожи
Крапивница
Это наиболее частый пример лекарственной аллергии. Характеризуется появлением на коже зудящих волдырей самых различных размеров, окруженных зоной гиперемии. Может повышаться температура тела. Если контакт с аллергеном продолжается, то крапивница часто повторяется и даже может хронизироваться. Диагноз не сложен и обычно ставится на основании клиники и анамнеза. Лечение – традиционное противоаллергическое: исключение аллергена, санация организма (т. е. лечение хронических очагов инфекции), антигистаминные препараты, гипоаллергенные быт и диета. Более подробно крапивница освещена в предыдущих разделах.
Лекарственные экзантемы (сыпи)
По-видимому, лекарственные сыпи являются наиболее обычными и частыми проявлениями лекарственной аллергии. Специфических лекарственных высыпаний не существует. Высыпания характеризуются обычным для кожных сыпей многообразием форм. Термин «лекарственная» указывает лишь на этиологическую причину данной сыпи. Причиной лекарственных высыпаний могут быть различные препараты (чаще всего – сульфаниламиды и антибиотики). Экзантемы могут носить характер крапивницы, скарлатиноподобных сыпей (мелкоточечная сыпь), кореподобных (красные и розовые пятна неправильной формы) и розеолезных (мелкопятнистых) высыпаний. Чаще сыпи протекают без повышения температуры тела, но иногда отмечается гипертермия. Может быть недомогание, снижение артериального давления. Лекарственные сыпи обычно держатся несколько дней. После устранения аллергена экзантемы обычно быстро исчезают. Но если разобщения с аллергеном не произошло, то может развиться тяжелая клиническая картина. Лечение достаточно простое: прекращение контакта с аллергеном, антигистаминные препараты.
Фиксированная экзантема
При повторном применении аллергизирующих медикаментов сыпь может появляться с завидным постоянством на одних и тех же участках тела, как правило, на конечностях, лице и туловище. Внешне данный вид экзантемы выглядит как отечный участок кожи синюшно-коричневого цвета, ограниченный зоной гиперемии. При этом общее состояние пациента не нарушено. Наиболее частая причина – сульфаниламиды и антибиотики. Лечение – разобщение с аллергеном, антигистаминные препараты.
Контактный дерматит
Как аллергическая реакция на медикаменты достаточно распространен. Клинические проявления обычно возникают через 2—3 суток после контакта с аллергеном, причем чаще это происходит при повторных контактах. Причинные факторы – медикаменты местного действия: мази с антибиотиками и сульфаниламидами, капли и т. д. Клинически контактный дерматит проявляется экземой. Лечение – как при экзантемах. Дополнительно применяют местную терапию: цинковая паста, гормональные мази, жидкость Бурова и т. д.
Многоформная экссудативная эритема
Встречается достаточно редко. Причинный фактор – антибиотики, сульфаниламиды, фенобарбитал, рентгеноконтрастные вещества, вакцины, ненаркотические анальгетики и др. Начало болезни острое. Отмечаются общее недомогание, высокая температура тела, мышечные и суставные боли. Может наблюдаться симптоматика бронхопневмонии, воспаления желудочно-кишечного тракта. Кожные проявления разнообразны: эритемы, геморрагии, пузырьки и пузыри. Появляется разнообразная сыпь на тыле кистей, предплечий, голеней. По границе участков поражения кожи нередко образуются пузыри. Пузыри могут располагаться и в центре зоны поражения. Причем такие высыпания склонны к распространению по всему кожному покрову. Поражаются также слизистые оболочки полости рта, глаз, прямой кишки, уретры и перианальной области. Слизистая оболочка рта поражается по типу геморрагического стоматита.
Наиболее тяжелой формой болезни является синдром Стивена-Джонсона: общее недомогание, высокая температура, генерализация процесса с поражением обширных участков кожи, слизистой полости рта и глаз. В полости рта отмечается множество язв, эрозий, обильные фибринозные налеты на фоне диффузной гиперемии. Характерно обильное слюнотечение. Часто присоединяется герпетическая инфекция, поражая слизистую оболочку носовых ходов, губ, половых органов. Герпетические пузыри часто имеют сукровичное содержимое. Лечение длительное и сложное, складывающееся из местной терапии кожи и слизистых (фурацилин, водные растворы красителей и др.) и назначения антигистаминных препаратов. Часто приходится применять инфузионную терапию в сочетании с применением глюкокортикоидов. Патогенез синдрома до конца не ясен. Возможны рецидивы. При тяжелом течении возможен неблагоприятный исход. Длительность заболевания после отмены аллергизирующего препарата составляет 3—4 недели.
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
Синдром Лайелла протекает очень тяжело: на коже появляются пузыри с некрозом и последующим отторжением эпидермиса на больших участках. Заболевание связывают с широким применением антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Во многих случаях не исключают связи со стафилококковой инфекцией, по поводу которой, собственно, и применялось лечение.
Симптомами-предвестниками могут быть рвота, понос, наличие крапивницы, повышение температуры, тяжелое общее состояние. Затем на коже появляются сыпь и волдыри. Волдыри могут быть очень большими, легко и быстро разрываются, обнажая обширную эрозированную поверхность. Иногда эпидермис самопроизвольно отслаивается (без возникновения волдырей), и тогда клиническая картина напоминает ожог кожи и слизистых оболочек. Самые выраженные очаги воспаления отмечаются вокруг носа, глаз, половых органов. Если заболевание прогрессирует, то состояние больного прогрессивно ухудшается. Возникают стойкая лихорадка и органные нарушения вплоть до коматозно-шокового состояния. В таких случаях возможен неблагоприятный исход заболевания. Большие потери жидкости и присоединение инфекции представляют значительную опасность для жизни. Лечение – как при ожогах, включающее длительный и тщательный уход за больным, желательно в стерильных условиях (помещение в больного специальный бокс), интенсивная терапия, в том числе и гормональная, местное лечение (мази). Применяют антибиотики широкого спектра действия (при инфицировании пораженных участков кожи), инфузионную терапию.
Нодозная эритема
Проявляется высыпаниями в виде мягких узлов до 3 см в диаметре. При надавливании они болезненны, кожа над ними гиперемирована, чаще локализуются на передней поверхности голеней. Иногда может присоединяться лихорадка. Причинными факторами могут быть сульфаниламиды, пенициллин, пероральные контрацептивы. Не исключают также связи с грибковой и стафилококковой инфекцией. Заболевание опасности для жизни не представляет. Для лечения применяют глюкокортикоиды.
Поражение органов дыхания
Подскладочный ларингит
Аллергическая реакция может развиться в подскладочном пространстве гортани, особенно у детей и взрослых с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. У детей подскладочный ларингит возникает очень легко, так как они склонны к экссудативным реакциям. Появляются характерный лающий кашель, сиплый голос, затрудненное дыхание. Одновременно может быть кожная аллергическая сыпь. Лечение: разобщение с аллергеном (причинным медикаментом), назначение антигистаминных препаратов, теплых ножных и ручных ванночек (в качестве отвлекающих процедур), мочегонных средств, паровых ингаляций. В более тяжелых случаях применяют глюкокортикоиды. В крайне тяжелых случаях необходима реанимационная помощь.
Поражение органов дыхания
Подскладочный ларингит
Аллергическая реакция может развиться в подскладочном пространстве гортани, особенно у детей и взрослых с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. У детей подскладочный ларингит возникает очень легко, так как они склонны к экссудативным реакциям. Появляются характерный лающий кашель, сиплый голос, затрудненное дыхание. Одновременно может быть кожная аллергическая сыпь. Лечение: разобщение с аллергеном (причинным медикаментом), назначение антигистаминных препаратов, теплых ножных и ручных ванночек (в качестве отвлекающих процедур), мочегонных средств, паровых ингаляций. В более тяжелых случаях применяют глюкокортикоиды. В крайне тяжелых случаях необходима реанимационная помощь.
Бронхиальная астма
Практически любое лекарство может спровоцировать приступ бронхиальной астмы, но наиболее часто в этой роли выступают пенициллин и аспирин. На аспирин обычно реагируют больные с бронхиальной астмой, сочетающейся с риносинуситом и поллинозом, т. е. с классической аспириновой триадой. Характерно, что другие салицилаты приступов бронхиальной астмы не провоцируют. Лечение ведется по общим принципам лечения бронхиальной астмы. Обязательно исключение всех потенциальных аллергенов, если причинный аллерген не выявлен.
Эозинофильный легочный инфильтрат
Возникает после применения антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофурановых производных и т. д. Диагностика, как правило, рентгенологическая. Состояние больных не страдает. В крови отмечается много эозинофилов. Специального лечения не требуется. Лечение заключается в отмене причинного аллергена и назначении антигистаминовых препаратов. Изменения регрессируют быстро.
Аллергический экзогенный альвеолит
Развивается при ингаляциях органических лекарственных соединений (питуитрина, препаратов гипофиза и т. д.). Заболевание регрессирует при раннем разобщении с аллергеном и назначении глюкокортикоидных препаратов.
Общие принципы лечения лекарственной аллергии
Основной принцип – это прекращение приема лекарства-аллергена. Все острые аллергические проявления требуют неотложной терапии, быстрого выведения аллергена из организма, чему способствуют инфузионная терапия, очистительные клизмы, промывание желудка, применение мочегонных средств. Используется симптоматическая терапия для поддерживания функции жизненно важных органов. В тяжелых случаях применяют гормональную терапию. Профилактика лекарственной аллергии сводится к рациональному применению медикаментов, тщательному сбору аллергологического анамнеза. Больным, склонным к аллергическим реакциям, не стоит назначать и тем более вводить одновременно несколько лекарств.
Вакцинальная аллергия
Вакцины, применяемые для профилактики основных инфекционных заболеваний, обладают сенсибилизирующим действием и поэтому могут вызвать аллергические реакции. Но эта способность у разных вакцин различна, что зависит от ряда обстоятельств, но главным образом – от вида вакцины, наличия в ней примесей и от особенностей реактивности организма вакцинируемого человека. Так, известно, что бактериальные вакцины из-за сложного антигенного состава бактерий вызывают осложнения чаще, чем анатоксины. Известно также, что частота аллергических реакций уменьшается при использовании так называемых адсорбированных вакцин. Высокой аллергенной активностью обладают коклюшная, брюшнотифозная и антирабическая вакцины. Другие вакцины тоже могут вызывать аллергические реакции, но, как правило, в меньшей степени.
Виды аллергических вакцинальных реакций могут быть самыми различными: от крапивницы до анафилактического шока. Группу с высокой степенью риска в плане развития аллергических осложнений при вакцинации составляют больные с аллергическими заболеваниями, а также больные с нарушениями иммунной системы. Последним не рекомендуется вводить живые вакцины. К группе риска относятся и беременные. В настоящее время при вакцинации, т. е. с целью развития специфического активного иммунитета, применяют бактериальные анатоксины, бактериальные вакцины, вирусные вакцины. Не все вакцинальные реакции местного, общего или генерализованного характера являются аллергическими. Но серьезные реакции типа анафилактического шока, сывороточной болезни, кожных сыпей, тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита, несомненно, имеют аллергическое происхождение. Людей (особенно детей) из группы риска по развитию перечисленных аллергических реакций вакцинировать достаточно сложно. Но совершенно не проводить вакцинацию таким детям было бы неправильно, так как корь, дифтерия и другие инфекции весьма опасны. Если же освобождать детей, склонных к аллергии, от прививок вообще, то повышается риск заболевания в случае введения чужеродных сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной), а ведь они гораздо больше аллергизируют организм, чем вакцины и анатоксины. С другой стороны, медицинский отвод от профилактических прививок больших групп детей, даже с минимальными аллергическими проявлениями, влечет за собой увеличение неиммунизированной прослойки населения, а следовательно, может способствовать развитию эпидемических вспышек. Именно поэтому перед аллергологами стоит весьма важная задача – провести вакцинацию ребенку или взрослому, имеющему склонность к аллергическим заболеваниям, таким образом, чтобы не было тяжелых поствакцинальных аллергических осложнений. Конечно, существуют и абсолютные противопоказания к вакцинации.
Прививки противопоказаны людям, у которых после предыдущих вакцинаций имели место анафилактический шок, тяжелая реакция со стороны системы крови, тяжелый приступ бронхиальной астмы и т. д. Определенные противопоказания к вакцинации имеют дети с иммунодефицитными состояниями. С точки зрения профилактики поствакцинальных аллергических осложнений очень важно правильно определить период для проведения прививки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально – с учетом состояния ребенка, периода его заболевания, степени его тяжести, времени года, бытового и социального окружения. Если больной в анамнезе страдал аллергическим заболеванием, но имеет длительную ремиссию, например, не менее 1 года при тяжелых кожных проявлениях или в случаях бронхиальной астмы, то такого больного вакцинировать можно, правда, с определенной фармакоподготовкой. В случаях аллергических ринитов, ларинготрахеитов с нетяжелым течением ремиссия должна составлять не менее 3 месяцев. Перед прививкой ребенка должны обязательно осмотреть педиатр и аллерголог, а при необходимости – оториноларинголог и психоневролог.
Дети из групп риска вакцинируются по индивидуальному календарю профилактических прививок, т. е. таким детям индивидуально подбирается период наименьшей аллергизации и планируется комплекс вакцинальных мероприятий. Так, если ребенок страдает атопическим дерматитом или респираторными аллергическими проявлениями, часто обостряющимися в холодное время года, профилактические прививки лучше проводить в теплое время года. Детям, страдающим коллагенозами и другими видами сезонной аллергии, связанными с периодами цветения растений, вакцинацию лучше проводить в осенне-зимний период. В любом случае условие длительности и устойчивости ремиссии должно обязательно выполняться.
Перед проведением прививки желательно провести клиническое и лабораторное обследование ребенка (или взрослого). Если вакцинация ребенка с аллергически измененной реактивностью выполняется одной и той же вакциной, то не следует сближать сроки вакцинации менее чем на 6 недель. Интервалы же между различными иммунизациями должны быть не менее 2 месяцев. Детям с аллергически измененной реактивностью организма планируют щадящую вакцинацию. В частности, учитывая, что львиная доля всех аллергических осложнений от проведения АКДС-вакцинации приходится на коклюшный компонент, допускается его исключение из схемы и проведение вакцинации АДС-М-анатоксином. Для снижения повышенной аллергической чувствительности при вакцинации назначаются различные антигистаминные препараты за 2—3 дня до прививки и через 2—3 дня после нее. Дозы возрастные, а курс короткий. Таким детям необходимо правильно организовать режим питания и жизни в поствакцинальном периоде: гипоаллергенные быт и диета, профилактика инфекционных заболеваний, ограничение психоэмоциональных перегрузок, переохлаждений и перегреваний.
Нельзя совмещать с прививками проведение специфической гипосенсибилизации, иглорефлексотерапии, физиотерапевтических методов лечения. Дети с аллергически измененной реактивностью должны наблюдаться не только педиатром, но и аллергологом. Если же вакцинация по ряду причин абсолютно невозможна, то для профилактики острых вирусных инфекций могут применяться специфические человеческие гипериммунные гамма-глобулины.