Как известно, грыжа диска возникает не на пустом месте. Сначала происходит разрыв, трещина диска – и это гораздо чаще, чем сама грыжа, является причиной болей в спине. Именно постоянные или острые боли в пояснице являются самой частой причиной обращения к невропатологу. Частенько спина болит, а грыжа не выявляется. Вернее, она есть, но маленькая, такую удалять нет необходимости, и что же делать, если боль в спине так и не поддается лечению традиционными методами? Тогда на помощь приходит свет. Именно свет – в его лазерной форме. Лазерное излучение – это когерентные волны определенной длины. Они обладают особыми свойствами: могут проходить большие расстояния, не рассеиваясь, без потерь; способны передавать большую энергию; свойства этих лучей можно строго контролировать, что особенно важно при воздействии на живые клетки. О том, что лазер активирует живую клетку, известно уже давно.
Наружная лазеротерапия – это важная составляющая физиотерапии. Но вот чтобы заставить клетку делиться… На это способен не всякий лазер. Именно эффект деления клеток был использован, когда в 2002 году был создан и внедрен метод лазерной реконструкции дисков. Специально разработанный лазерный режим воздействия позволил добиться размножения хрящевых клеток в диске после его облучения. Увы, в обычных условиях клетки межпозвонкового диска в течение жизни человека только отмирают. Это одна из причин остеохондроза позвоночника. Лазерное облучение диска позволяет стимулировать деление клеток хряща, которые заполняют трещины в межпозвонковом диске. Не всякий лазер способен вызывать такие эффекты. Именно процедура лазерной реконструкции дисков приводит к регенерации, восстановлению диска. Другие методы, в названии которых используется слово «лазер», будут лишь простым засвечиванием диска. Это важно помнить, поскольку в век коммерции и рекламы использование похожих названий легко ввергает в заблуждение пациента, которому подчас трудно отделить зерна от плевел и отличить действительно научный метод лечения от похожей, но неэффективной имитации. Лазерная реконструкция диска – это пункционная методика. Т. е. световод вводится в диск через иглу. Прокол кожи и мягких тканей контролируется рентгеновским аппаратом. Кроме того, сохраняется обратная связь между пациентом и врачом, что позволяет избежать какой-либо травмы нерва.
Эта амбулаторная процедура позволяет вернуться домой уже через несколько часов. Конечно, клетки хряща растут медленно, но уже через 1,5–2 месяца появляются первые результаты: боли уменьшаются, приступы их становятся менее частыми и интенсивными, качество жизни значительно улучшается.
Более 80 % пациентов полностью удовлетворены эффектом такого лечения и при необходимости желали бы его повторить. Это, кстати, один из критериев травматичности вмешательства: если пациент согласен в случае надобности повторить операцию, значит, такая хирургия и есть минимально инвазивная и малотравматичная.
РЕЗЮМЕ:• Минимально инвазивные, малотравматичные вмешательства – это самое современное хирургическое лечение заболеваний позвоночника.
• Эндоскопическая хирургия позвоночника позволяет за один день избавиться от грыжи диска.
• Лазерная реконструкция дисков – это новое направление в лечении остеохондроза позвоночника.
Когда в мире нестабильно
Любой человек желает стабильности в жизни. Для каждого она своя – стабильная работа и зарплата, устойчивые отношения в семье… Очень уж это отдает чем-то из политического обозрения… Термин «стабильность» прижился к позвоночнику скорее с его обратным значением – нестабильность. Часто приходится слышать от врачей: «У вас нестабильность, необходимо укреплять позвоночник». Да и сами больные вторят доктору: «У меня нестабильность, от этого все беды». Что же это такое – нестабильность позвоночника?
Одно из определений нестабильности – неспособность позвоночника переносить физиологические нагрузки без появления болей или нарушений функции. Попробуем разобраться в этой длинной фразе. Если вы нагнулись завязать шнурок или решили пройтись до магазина – это, конечно, физиологические нагрузки. Прыжки с парашютом или ручное изготовление фундамента под будущую дачу – безусловно, нагрузки нефизиологические. Здравый смысл позволяет понять, что обычная работа по дому, офисный труд – это нормальная жизнь, которая не сопровождается болевыми ощущениями.
Однако практически все болезни позвоночника приводят к нарушению любого из вышеперечисленных видов деятельности. Это не означает, что у каждого пациента с проблемами позвоночника имеется нестабильность. В здоровом позвоночнике позвонки прочно соединены и при любом движении плавно следуют друг за другом. Если появляется нестабильность, то эта гармония нарушается. Трещины в диске или разрушенные артрозом суставы ослабляют связи позвонков, сохранившиеся связки не способны удерживать их в едином целом, и тогда при движении каждый позвонок описывает траекторию, не похожую на соседнюю.
Самый яркий пример нестабильности позвоночника – спондилолистез: соскальзывание одного позвонка в сторону. На рентгенограммах это проявляется «ступенькой» между смещенными позвонками.
Что же делать с таким позвоночником? Фиксировать? С другой стороны, известно, что очень многие пациенты со спондилолистезом долгие годы живут без каких-либо болей, иной раз и не подозревая о проблемах. Причина этого – резервные возможности организма, который способен самостоятельно укреплять смещенные позвонки. Это достигается окостенением и утолщением связок, появлением рубцовых сращений между позвонками, мышечным напряжением. Такие механизмы самовыздоровления способны на годы, иногда на всю жизнь «законсервировать» болезнь и не давать ей прогрессировать.
Для того чтобы выявить нестабильность, недостаточно посмотреть на МРТ. Как мы уже говорили, необходимо провести функциональное рентгеновское исследование.
Если при движении на рентгенограмме между позвонками не возникает смещения в виде «ступеньки», то вероятность нестабильности очень низка.
Такое подробное освещение вопроса нестабильности важно, поскольку в последние 10–20 лет в хирургии позвоночника, благодаря использованию различных фиксаторов – винтов, пластин, стержней – произошла революция. И нередка ситуация, когда тридцатилетнему пациенту с банальной грыжей диска предлагают не только ее удаление, но и «стабилизацию позвоночника», т. е. лечение «нестабильности». К сожалению, стабилизирующая операция не только существенно повышает стоимость лечения, но и увеличивает его травматичность и риск развития возможных сопутствующих проблем и осложнений. Среди хирургов, проводящих малоинвазивные операции, даже бытует английская рифма – refuse to fuse – «откажись от соединения позвонков». Смысл этого высказывания заключается во взвешенном подходе к фиксации позвонков, поскольку помимо возможных более частых осложнений фиксация приводит к обездвиженности нескольких позвонков и в то же время – к перегрузке соседних подвижных сегментов. С этим может быть связано быстрое прогрессирование остеохондроза и появление новых проблем. Именно поэтому решение о фиксации позвонков следует принимать, учитывая многие факторы, а не просто наличие остеохондроза. Конечно, фиксирующие конструкции произвели переворот в хирургии. Доверительное обсуждение с хирургом причин стабилизации позвонков и возможности избежать этого принесет только пользу.
Малотравматичная микрохирургическая либо эндоскопическая операция удаления грыжи или расширения позвоночного канала, в случае возникновения или прогрессирования нестабильности, всегда позволяет позже, при необходимости, фиксировать позвонки. А если фиксация произведена изначально и развились какие-либо проблемы или осложнения, то у хирурга, как правило, очень мало возможностей что-либо поправить, поскольку удаление фиксаторов или их повторное установление на фоне предыдущих послеоперационных рубцов – очень сложное и рискованное вмешательство.
Эти утверждения нельзя воспринимать как рекомендации отказываться от фиксации позвоночника: спондилолистез, большинство травм позвоночника, сколиоз можно вылечить, только применив титановые винты, пластины или стержни.
Но здравый смысл и взвешенный подход при принятии решения о стабилизации позвоночника – это одно из главных составляющих успеха такого вмешательства и для врача, и для пациента.
РЕЗЮМЕ:• Нестабильность позвонков при остеохондрозе не всегда требует хирургической фиксации.
• Фиксирующие операции на позвоночнике – это, как правило, последняя хирургическая возможность.
• Нестабильность позвонков при остеохондрозе не всегда требует хирургической фиксации.
• Фиксирующие операции на позвоночнике – это, как правило, последняя хирургическая возможность.
• Молодым пациентам следует сначала использовать возможности малоинвазивной, эндоскопической хирургии позвоночника без дополнительной фиксации позвоночника.
Менеджмент боли
Как ни странно, управлять можно не только государством, людьми или машинами, но и болью тоже. Pain management – управление болью, а точнее, ведение болевого синдрома – так с английского переводится этот термин. «Что же тут странного? – спросите вы. – Лечением боли занимаются давно». С этим можно согласиться лишь отчасти. Традиционное лечение боли сводится к назначению обезболивающих лекарств. Чаще всего это нестероидные противовоспалительные средства – аспирин, анальгин и их многочисленные аналоги. Они действуют на воспалительный компонент боли, который, как правило, присутствует, и помогают при большинстве видов боли – зубной, головной, суставной… Мы уже говорили об этих препаратах как о средстве скорой помощи при поясничном простреле. Но они действуют временно – через несколько часов лекарство выводится из организма, и чтобы боль не доставала вновь, приходится принимать новую дозу. Многие пациенты так долго и часто принимают обезболивающие, что у них появляется зависимость от них: как при наркомании, отмена обезболивающей таблетки у такого больного приводит к резкому обострению болевого синдрома.
Самым частым и главным проявлением остеохондроза позвоночника является боль, поэтому самыми рекламируемыми и продаваемыми препаратами от остеохондроза являются обезболивающие.
Но, к сожалению, остеохондроз – это хроническое заболевание, а длительный прием обезболивающих препаратов грозит токсическими осложнениями со стороны печени, повышением риска язвы желудка или внутреннего кровотечения.
Поэтому уже 20 лет назад стали искать другие методы воздействия на боль. При остеохондрозе позвоночника боль прежде всего связана с действием на нервные волокна: будь то грыжа или суженный позвоночный канал – происходит страдание нервного проводника. Именно нервы несут сигнал о боли к головному мозгу. Для того чтобы избавить человека от боли, достаточно затормозить этот сигнал. Чаще всего для этого используют препараты, которые вводят точно к нервному корешку. Такая процедура называется блокадой, а точнее, блокадой какого-либо нервного корешка или нерва. Но она не имеет ничего общего с инъекциями, которые выполняют многие неврологи и которые тоже называются блокадами. Нервные корешки располагаются в глубине позвоночника, а попасть иглой точно к определенному корешку вслепую просто невозможно. Поэтому такие глубокие блокады проводятся под контролем рентгеновского аппарата, и выполняет их анестезиолог, а точнее, специалист по ведению болевого синдрома.
Рис. 13А
При такой блокаде препарат точно попадает к нужному нервному корешку – это подобно выстрелу снайпера, когда маленькой дозы лекарства достаточно, чтобы затормозить проведение болевых импульсов и избавить пациента от страданий.
Из лекарств чаще используют специальные гормональные (стероидные) препараты и местные анестетики. Бояться использования гормонов совсем ни к чему: однократное точное введение стероида к нервному корешку способно полностью избавить от боли на многие месяцы без какого-либо побочного эффекта. К сожалению, чаще всего из-за отсутствия специалиста, эти эффективные, но сильнодействующие лекарства вводят без рентгеновского контроля, не точно внутрь позвоночного канала, а рядом с позвоночником, в мышцы – так называемые паравертебральные блокады. В этом случае лекарство не действует непосредственно на нерв, а всасывается в кровь, и для того, чтобы получить хоть какой-то эффект, приходится такие введения повторять 10–20 раз. При таком «лечении» недалеко и до тяжелых осложнений, связанных со стероидами, – увеличения веса тела, подъема артериального давления, риска внутреннего кровотечения, угрей и проч. Как это всегда было: лекарство и яд – это одно и то же, только доза делает яд лекарством. Надеюсь, теперь вы поняли, что ведение болевого синдрома – pain management – это специальный подход в лечении, при котором воздействуют на нервные проводники, связанные с болью.
У специалиста по такому лечению в арсенале не только перидуральные блокады, о которых мы сейчас говорили. При остеохондрозе боль может быть связана с изменениями суставов позвоночника. И хотя новые суставы в позвоночник не вставишь, заблокировать их – то есть затормозить идущие от них болевые импульсы, тем самым на долгое время избавляя пациента от страданий, – возможно. Такое лечение называется радиочастотная блокада фасеточных суставов позвоночника – и оно тоже является одной из возможностей ведения болевого синдрома.
Вообще, главный инструмент специалиста по менеджменту боли – это инъекционная игла. Используя специальные иглы, рентгеновскую навигацию и, конечно, знание анатомии, можно заблокировать, временно или навсегда, любой нерв – от головы до пят. И тогда не нужно ежедневно принимать обезболивающие таблетки, а ваш остеохондроз будет молчаливым и недокучливым спутником.
Не реже, чем обезболивающие таблетки, при остеохондрозе назначают массаж. Какое разнообразие методов массажа существует: классический, сегментарный, спортивный, тайский, точечный, эротический!..
Совсем не обязательно идти на прием к доктору, чтобы назначить себе это приятное лечение, которое не имеет противопоказаний, улучшает настроение, общее самочувствие, повышает тонус организма и ликвидирует боль.
Главной точкой приложения массажа являются мышцы. Мышечный спазм при остеохондрозе – это следствие боли. Многомесячная и многолетняя боль приводит к хроническому спазму мышц. И они не выдерживают такой длительной нагрузки. Попробуйте поднять и удержать в согнутой руке 3–4 килограмма. Первую минуту вы это сделаете без труда, через 3–5 минут возникнет усталость, а через 10 минут такого упражнения появится нестерпимая боль. Если вы усилием воли продолжите эту пытку, боль может отступить, но руку вы уже через несколько часов самостоятельно не разогнете. То же самое происходит с мышцами, которые прикрепляются к позвоночнику: в результате длительного болезненного спазма в них происходят микроповреждения, кровоизлияния и гибель части мышечных волокон. Особенно это выражено в местах прикрепления мышц к костям. Там образуются узлы – сначала это спазмированные мышцы, а позже рубцовая ткань. Часто пациенты жалуются на шишки в пояснице вдоль тазовых костей по сторонам от позвоночника. Некоторые принимают их за опухоли – но это всего лишь миофасциальные узлы – участки мышц округлой или продолговатой формы, размером до грецкого ореха, которые состоят из остатков мышцы, прикрепляющейся к кости в этом месте вперемежку с рубцами. Такие узлы являются пусковыми крючками – триггерами боли долгие годы. Традиционные 10–15 сеансов массажа не способны размять их. Чтобы быстро и эффективно помочь, специалист по лечению болевого синдрома проводит точный поиск и диагностику этих узлов, выявляет первичные и вторичные изменения, составляет как бы карту мышечного болевого синдрома. После этого в определенной последовательности проводятся инъекции анестетиков и противовоспалительных препаратов в сами узлы. Точное попадание в цель позволяет за несколько блокад снять мышечный спазм со всего тела. Один из видов такого лечения, с применением гипертонического раствора, вводимого в мышечные узлы, получил название пролотерапия.
Боль может оставаться с человеком даже тогда, когда ее основная причина исчезла. Например, перенесенный опоясывающий герпес уже после исчезновения пузырьков на коже оставляет жгучие боли, которые мучают человека долгие годы. В таком случае специалист по ведению болевого синдрома может имплантировать постоянный электростимулятор. Этот аппарат, самостоятельно или по команде пациента, посылает электрические сигналы к спинному мозгу и тормозит проведение болевых импульсов. Именно так поступают при развитии комплексного регионального болевого синдрома после травм нервов, фантомного болевого синдрома после ампутации конечностей и других состояниях, когда боль не поддается лечению никакими другими методами.
Такой подробный рассказ о методах лечения болевого синдрома ярко иллюстрирует, что не только хирургия, но и консервативная терапия остеохондроза переживает серьезные изменения, развивается и представляет собой точную, эффективную, научную методику.