ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В первичной диагностике многих заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистой системы, нет, как ни странно, ничего сложного. Все просто и доступно: за младшими детьми нужно тщательно наблюдать, а у детей постарше – внимательно относиться к их жалобам на быструю утомляемость, отставание от сверстников во время бега, затруднение при подъеме по лестнице и др., а также на сердцебиение, боли в области груди (сердца), учащенное дыхание. Родители как люди, постоянно контактирующие с ребенком, могут очень рано заподозрить, что с ним происходит что-то неладное. Лучший способ помочь ему – своевременно обратиться к врачу.
Но можно и самостоятельно, до посещения врача при наличии жалоб оценить состояние ребенка, проведя ряд несложных медицинских наблюдений. Для этого будет необходимо определить частоту пульса, дыхания, оценить цвет кожи, произвести осмотр и пальпацию грудной клетки. Как это сделать и что будет являться нормой?
Пульс (лат. Pulsus – толчок) – толчкообразное ритмическое сокращение стенок сосуда, вызванное движением крови, выбрасываемой сердцем за одно сокращение.
Число пульсовых волн в норме равно числу сокращений сердца. У здоровых детей частота пульса зависит от возраста. У ребенка первого года жизни частота пульса должна быть 130–125 ударов в мин, в возрасте 5–7 лет – 100-90, в возрасте 8-10 лет – 85–80, в возрасте 11–14 лет – 80–70 ударов в мин в состоянии покоя.
Измерить артериальный пульс очень просто. Удобнее всего прощупать его на лучевой артерии путем наложения кончиков пальцев руки (пальпации) на область лучезапястного сустава (в нижней четверти предплечья, на запястье с внутренней стороны руки), где артерия лежит поверхностно под кожей. У детей младшего возраста, особенно первого года жизни, прощупать пульс на запястье может быть затруднительно. Зато у них можно легко заметить выраженную пульсацию артерий на висках и на шее. Здесь также можно посчитать пульс. Обычно засекают число пульсовых волн за 15, 20, 30 сек. и умножают полученную цифру на 4, 3, 2 соответственно.
Для детей характерна изменчивость (лабильность) пульса.
Тахикардия – учащение пульса. Легко возникает при крике, физической нагрузке, эмоциональном напряжении (радость, страх, испуг), в жаркую погоду. Но в норме, как только перестает действовать фактор, вызывающий учащение, оно достаточно быстро проходит. Стойкая тахикардия наблюдается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы – миокардитах, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и др., а также при повышении температуры тела.
Урежение пульса – брадикардия – может быть у здоровых детей, занимающихся спортом. Но может наблюдаться и у больных детей при нарушениях сердечного ритма при повышении внутричерепного давления, при гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы).
Дыхание – сложный непрерывный процесс, в результате которого организм из внешней среды потребляет кислород и выделяет во внешнюю среду углекислый газ и воду.
Учащение дыхания – одышка – один из первых симптомов развития сердечной недостаточности. Родителям следует насторожиться, если ребенок часто подвержен одышке и не может быстро с ней справиться.
Частота дыхания в норме в состоянии покоя составляет у детей первого года жизни 30–40 вдохов в 1 мин, в возрасте 3 лет – 25, в 7–8 лет – 18–22, в 10–14 лет – 16–18 дыханий в 1 мин. Небольшое учащение дыхания наблюдается у здоровых детей при значительной физической нагрузке. Но с прекращением ее частота дыхания быстро приходит к исходной величине. При различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы одышка может возникнуть при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя, и быть постоянной.
Если одышка появляется приступами, увеличивается и сопровождается появлением синевы кожи (цианоза), то это может быть признаками тяжелых врожденных пороков сердца (тетрада Фалло и др.)
Боли в области сердца – кардиалгия – могут возникать при нарушении кровообращения в сердечной мышце, при воспалении перикарда (перикардите), при вегетодистонии. Но жаловаться на «боли в сердце» могут и просто эмоциональные дети с неустойчивой нервной системой без каких-либо сердечных заболеваний. Боли в левой половине груди могут сопровождать заболевание легких (плевропневмония, плеврит), межреберную невралгию и др. В любом случае, нельзя оставлять жалобы ребенка без внимания и лучше перестраховаться, обратившись к врачу.
Родителей новорожденного ребенка должно насторожить появление у него приступов внезапного беспокойства, крика, сопровождающихся бледностью кожи, вялостью, появлением холодного пота. Эти симптомы возникают при развитии острой сердечной недостаточности и свидетельствуют о наличии тяжелого заболевания сердца.
Недостаточная прибавка в массе тела ребенка первого года жизни, беспокойство его при прикладывании к груди или вялое сосание, отставание его в психомоторном развитии также могут быть результатом расстройства кровообращения.
Всегда следует обращать внимание на цвет кожи и цвет губ ребенка. Нормальный цвет кожи бледно-розовый. Очень бледная кожа, кожа с синеватым оттенком или синий цвет кожи свидетельствуют о заболевании.
Цианоз (синюшность кожи) возникает при увеличении абсолютного количества восстановленного гемоглобина в крови (более 52 %) при резком ухудшении насыщения крови кислородом или попадании венозной крови в артериальное русло. Если у новорожденного ребенка появляется общий цианоз – это симптом тяжелого заболевания – врожденного порока сердца, легочной патологии, энцефалопатии. Выраженность цианоза может быть различной – от чуть голубоватого оттенка кожи до интенсивно-синего цвета. Слабо выраженный цианоз кожи у детей первых месяцев жизни лучше всего виден в области стоп, пяточек. Синюшность вокруг рта у детей может наблюдаться не только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но и при многих других болезнях – ОРЗ, пневмониях, малокровии (анемии) и др. Цианоз, который возникает при легочных заболеваниях, обычно исчезает частично или полностью после вдыхания кислорода. При врожденных пороках сердца «синего» типа такое лечение не дает результатов.
Если при осмотре грудной клетки ребенка наблюдается сердечный горб (выпячивание в области сердца) – это всегда свидетельствует о наличии врожденного порока сердца. При ряде пороков сердечный горб может возникнуть уже в 3-4-месячном возрасте.
Отеки проявляются в виде припухлости кожи. При ощупывании наблюдается повышенная плотность отечного участка кожи, при надавливании на него пальцем образуется ямка, которая очень медленно исчезает. Отеки могут быть общими и местными – на ногах, в области поясницы, под глазами. Образование отеков связано с увеличением количества жидкости в тканях. При недостаточности кровообращения сначала появляется отечность ног, затем при дальнейшем развитии заболевания отеки становятся более распространенными.
При пальпации грудной клетки в области сердца (слева от грудины) у некоторых детей можно обнаружить ее дрожание – так называемое «кошачье мурлыканье», наличие которого является абсолютным признаком порока сердца.
Конечно, ответственность за выявление признаков сердечно-сосудистых заболеваний у детей, особенно первого года жизни, лежит не столько на родителях, сколько на врачах. Первое обследование после рождения малыши проходят еще в роддоме. Проводится как визуальный осмотр, так и выслушивание тонов и шумов в области сердца с помощью стетоскопа. Шанс, что патология сердца у новорожденного ребенка будет пропущена медиками, практически отсутствует. Но родителям не стоит расслабляться и терять бдительность. Если пропускать очевидные и опасные симптомы, пренебрегать плановыми и экстренными осмотрами ребенка у врача, болезнь будет прогрессировать и может нанести труднопоправимый вред здоровью малыша.
ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Диагностика заболеваний сердечно-сосудитой системы состоит из двух этапов. Сначала проводится клиническое обследование ребенка: собирается анамнез (медицинский расспрос больного и его родителей с целью получения максимальных сведений об истории развития заболевания), делается осмотр, пальпация, перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) пациента. На основании этих данных ставится предварительный диагноз заболевания. Вторым этапом этот диагноз уточняется с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.
Одним из важных дополнительных методов исследования сердца является электрокардиография (ЭКГ), дающая возможность уточнить характер аритмий, выявить наличие перегрузок камер сердца кровью, гипертрофию сердечной мышцы, оценить обменные нарушения в миокарде. Электрокардиограмма – это кривая записи биотоков сердца, она состоит из 6 зубцов (P, Q, R, S, T, U), сегментов PQ, RST и интервалов P-Q, Q-T, T-P, R-R. Все они несут определенную информацию о характере деятельности сердца. Предсердный комплекс состоит из зубца Р, в состав желудочкового комплекса входит комплекс RST, сегмент S-T и зубец Т (См. Приложение, рис. 1). Зубец Р отражает процесс возбуждения мускулатуры предсердий. Зубец R отражает электродвижущую силу (ЭДС) желудочков сердца. Интервал Р-Q соответствует времени прохождения импульсов от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (из синусового узла к желудочкам). Комплекс QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. Интервал Q-Т отражает электрическую систолу сердца. Интервал Т-Р соответствует периоду диастолы. Интервал R-R отражает продолжительность одного сердечного цикла. По времени интервала R-R можно определить частоту сердечных сокращений. По колебаниям интервала R-R судят о правильности сердечного ритма.
Одним из важных дополнительных методов исследования сердца является электрокардиография (ЭКГ), дающая возможность уточнить характер аритмий, выявить наличие перегрузок камер сердца кровью, гипертрофию сердечной мышцы, оценить обменные нарушения в миокарде. Электрокардиограмма – это кривая записи биотоков сердца, она состоит из 6 зубцов (P, Q, R, S, T, U), сегментов PQ, RST и интервалов P-Q, Q-T, T-P, R-R. Все они несут определенную информацию о характере деятельности сердца. Предсердный комплекс состоит из зубца Р, в состав желудочкового комплекса входит комплекс RST, сегмент S-T и зубец Т (См. Приложение, рис. 1). Зубец Р отражает процесс возбуждения мускулатуры предсердий. Зубец R отражает электродвижущую силу (ЭДС) желудочков сердца. Интервал Р-Q соответствует времени прохождения импульсов от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (из синусового узла к желудочкам). Комплекс QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. Интервал Q-Т отражает электрическую систолу сердца. Интервал Т-Р соответствует периоду диастолы. Интервал R-R отражает продолжительность одного сердечного цикла. По времени интервала R-R можно определить частоту сердечных сокращений. По колебаниям интервала R-R судят о правильности сердечного ритма.
Кардиограмма кажется «китайской грамотой» только непосвященному человеку. Для специалиста она – открытая книга, в которой описана работа сердечно-сосудистой системы ребенка. Родителям следует обязательно сохранять результаты всех ЭКГ ребенка. По ним можно будет следить за динамикой развития заболевания и выздоровления.
Фонокардиография (ФКГ) – это графическая регистрация звуковых феноменов сердца – тонов, шумов, позволяющая объективно оценить их локализацию, продолжительность, интенсивность, распространенность.
Рентгенологическое исследование использует методы рентгеноскопии и рентгенографии. Рентгеноскопия (просвечивание) заключается в получении на просвечивающем экране теневого позитивного изображения исследуемого объекта, которое возникает при включении рентгеновской трубки и исчезает при ее выключении. Рентгенография (рентгеновский снимок) позволяет получить на светочувствительном слое постоянное негативное изображение исследуемого объекта. Рентгеновское исследование позволяет увидеть форму сердечной тени, уточнить размеры сердца, состояние кровотока в сосудах малого круга кровообращения.
Эхокардиография (ЭХОКГ), или ультразвуковое исследование сердца (УЗИ сердца) – это основной, современный, высокоинформативный метод, дающий уникальную возможность получить о сердце, его анатомическом строении и функциях, о магистральных сосудах информацию, которую невозможно получить с помощью других методов. В основе ЭХОКГ лежит ультразвуковая эхолокация, т. е. восприятие отраженных ультразвуковых импульсов от органов и тканей. Метод УЗИ дает возможность измерить толщину миокарда, размеры полостей сердца, рассчитать МОК, измерить давление в полостях сердца у сосудов и определить другие показатели, характеризующие гемодинамику. Специалисту-кардиологу не составит труда уточнить, подтвердить или опровергнуть предварительно поставленный диагноз, имея на руках результаты ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенологическое исследование.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Медицинский термин «порок сердца» на самом деле подразумевает не какое-то одно, а разные изменения структур сердца. Порок может быть врожденным (появившимся до рождения или во время родов) или приобретенным (вследствие перенесенного заболевания).
Врожденные пороки сердца (ВПС) – это возникающие внутриутробно анатомические дефекты сердца, его клапанного аппарата или его сосудов, обусловленные аномалиями их эмбрионального развития.
Пороки формируются с 19-го по 72-й день беременности, когда сердце зародыша из маленького пульсирующего комочка превращается в полноценный орган. Частота возникновения врожденных пороков сердца по отношению ко всем болезням детей составляет 0,2–0,5 %, а для детей первого года жизни – 5-10 %. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (2006), в России ежегодно рождаются более 25 тысяч детей с ВПС и частота ВПС составляет 9: 1000 родов.
Больше половины из таких детей нуждаются в срочной операции для спасения жизни. Свыше 70 % детей, которым не была оказана срочная хирургическая помощь, погибали, не дожив до 1 года. В то же время при своевременно сделанной операции 97 % детей не только выживают, но и навсегда избавляются от болезни (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2007).
Причины возникновения ВПС
Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов возникают из-за нарушения нормального развития системы кровообращения еще в эмбриональном периоде. На их развитие решающее влияние оказывают воздействия различных факторов на эмбрион в сроки от третьей до восьмой недели (от 18-го до 40-го дня) внутриутробного развития. В это время происходит формирование камер и перегородок сердца.
Врожденные пороки сердца могут возникать при перенесении женщиной вирусных заболеваний в первые три месяца беременности – краснуха, грипп, респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ, ОРЗ), герпес. Почти половина матерей, родивших детей с ВПС, указывали в анамнезе на вирусные заболевания в легкой и тяжелой форме в начале беременности.
Тем не менее нельзя связывать возникновение врожденных пороков только с повреждением эмбриона вирусной инфекцией. Здесь имеют значение многие факторы – хронические заболевания матери, профессиональные болезни, интенсивное применение во время беременности различных лекарств, алкоголизм родителей, курение, наследственная предрасположенность.
Вероятность рождения детей с врожденными пороками сердца для матерей, страдающих сахарным диабетом, составляет 3–5%, хроническим алкоголизмом – 30 %. Риск возникновения врожденного порока сердца в семье, в которой уже есть близкий родственник с пороком сердца, составляет 1–6%. В настоящее время известно около 90 врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы и большое количество различных их вариаций.
Врожденные пороки сердца могут быть изолированными (присутствующими в единственном числе) или комбинированными, а также сочетаться с другими аномалиями развития. Наиболее часто встречаются следующие пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки (12–30 % случаев), дефект межпредсердной перегородки (10–12 % случаев), открытый артериальный проток (11–12 % случаев), тетрада Фалло (10–16 % случаев) по отношению ко всем врожденным порокам сердца.
Распространенность того или иного врожденного порока сердца значительно изменяется в различных возрастных группах. Если среди детей в возрасте от 1 года до 14 лет с врожденными пороками сердца транспозиция магистральных сосудов наблюдается в 0,6 % случаев, то среди детей первого года жизни – в 14 %.
Определить анатомический дефект порока сердца (провести топическую диагностику) довольно сложно. Для этого врач-кардиолог проводит тщательное клиническое обследование и ставит предварительный диагноз порока. Затем применяются инструментальные методы исследования, среди которых важнейшими являются ЭКГ, рентгенологическое исследование, УЗИ сердца, позволяющие уточнить имеющийся анатомический дефект, подробно определить гемодинамические нарушения, вызванные пороком, и степень недостаточности кровообращения.
Для облегчения постановки диагноза все врожденные пороки сердца по предложению педиатра E. Taussig (1948) разделены на две группы – «синие» и «белые» («бледные»). Деление основано на наличии или отсутствии цианоза (синюшности) кожи, ноготков и слизистой.
В группу «белых» входят пороки, при которых либо нет шунта (патологического обходного сообщения) между правым и левым отделами сердца (стеноз (сужение) устья аорты, коарктация аорты, изолированный стеноз легочной артерии), либо если шунт и имеется, то через него протекает обогащенная кислородом кровь преимущественно из левых полостей сердца в правые или из аорты в легочную артерию (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток).
В группу «синих» входят пороки, при которых имеется сброс значительного количества венозной крови в артериальное русло благодаря наличию венозно-артериального шунта (триада, тетрада и пентада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана и др.) или в результате впадения легочных вен в правое предсердие (аномальный дренаж легочных вен). Или смешивание крови происходит вследствие отсутствия перегородок (трехкамерное сердце, общий артериальный ствол), либо в результате транспозиции (перемещения) магистральных сосудов. Эти пороки намного опаснее и тяжелее пороков белого типа.