У детей после года с врожденной блокадой сердечный ритм устанавливается на уровне 40–60 ударов в минуту. Дети с полной А-V блокадой должны находиться на щадящем режиме. Они могут заниматься только лечебной физкультурой. Также таким малышам назначаются периодически курсы витаминотерапии и кардиотрофических препаратов.
Фетальные аритмии
Фетальные аритмии – это аритмии, обнаруженные у плода. Благодаря использованию метода пренатальной электрокардиографии и эхокардиографии появилась уникальная возможность точной регистрации сердечного ритма плода с 10-й по 41-ю неделю внутриутробного развития (гистации). Нормальный фетальный ритм составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений плода 100 ударов в минуту и менее – это расценивается как брадикардия, а если более 180 ударов в минуту – это тахикардия.
Частота возникновения фетальных аритмий колеблется от 0,6 до 2 %, причем их выявление зависит главным образом от квалификации врача, наблюдающего беременную женщину. В 10 % случаев фетальные аритмии приводят к ухудшению состояния плода, вплоть до его гибели (Шарыкин, Кравцова, 2005).
Метод комплексной эхокардиографии позволяет точно установить характер аритмии у плода, а назначение матери специальных лекарств, как правило, дает положительные результаты. Для своевременного выявления фетальных аритмий беременная женщина должна в течение всей беременности находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Об этом синдроме уже упоминалось выше, в главе о пароксизмальной тахикардии. Остановимся теперь на нем более подробно.
Cиндром ВПВ (WPW) – это состояние преждевременного возбуждения. Оно наблюдается у 0,3–0,5 % людей, чаще у мальчиков и мужчин. В основе синдрома лежит врожденная аномалия строения сердца – наличие врожденных дополнительных проводящих путей в сердечной мышце.
В 20–30 % случаев синдром ВПВ сочетается с заболеваниями сердца – врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. У остальных 70–80 % детей с ВПВ органического заболевания сердца выявить не удается, синдром ВПВ развивается на фоне вегетативной дисфункции нервной системы. У части больных внешне синдром ВПВ может ничем не проявляться и определяется только на ЭКГ. У 40–50 % больных при этом синдроме наблюдаются аритмии – пароксизмальная тахикардия, реже мерцательная аритмия.
Диагноз синдрома ВПВ ставится только по результатам электрокардиографического исследования. На ЭКГ проявляются классические признаки синдрома ВПВ – уменьшение интервала P-R, расширение комплекса QRS за счет волны дельта на восходящем колене желудочкового комплекса, вторичные изменения сегмента S-T.
Если синдром ВПВ не сопровождается развитием аритмии, то его лечить не нужно. Но такому ребенку следует избегать воздействий, которые могут спровоцировать развитие аритмии вообще, – больших физических нагрузок, эмоциональных стрессов и др.
При возникновении приступов аритмии врач-кардиолог проводит лечение, используя обычно препарат верапамил (аналог изоптин). При частых и плохо переносимых приступах аритмии или при неэффективности лекарственной терапии применяется хирургическое лечение.
Внутрисердечная радиочастотная абляция – хирургическое разрушение патологических дополнительных проводящих путей – самый эффективный радикальный способ лечения синдрома ВПВ, в 98 % случаев приводит к полному выздоровлению.
Синдром удлиненного интервала Q-Т
Синдром удлиненного интервала Q-Т является свидетелем электрической нестабильности миокарда и может быть предшественником развития мерцательной аритмии (фибрилляции или трепетания желудочков), реже – желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Внешне этот синдром может проявляться приступами потери сознания и даже внезапной смертью.
Синдром удлиненного интервала Q-Т диагностируется только по результатам ЭКГ, и диагностика его довольно проста – измеряется интервал от начала зубца Q до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением. Этот синдром впервые описали Романо (1963) и Уорд (1964), и в их честь синдром получил название – синдрома Романо – Уорда.
Выделяют врожденные и приобретенные варианты синдрома.
Врожденный синдром возникает из-за мутации ряда генов. Заболевание может передаваться по наследству. Особо стоит обращать внимание на приступы потери сознания и случаи внезапной смерти у родственников ребенка.
Приобретенный синдром удлиненного интервала Q-Т может возникнуть при лечении ребенка некоторыми антиаритмическими средствами (хинидин, новокаинамид, амидарон, соталол), при применении ряда противомикробных препаратов (эритромицин, кетоконазол и др.).
Способствуют возникновению удлиненного интервала Q-Т инфекционно-токсические заболевания, гипокалиемия, поражения ЦНС. Факторами, провоцирующими приступы, могут стать большие физические нагрузки, эмоциональное напряжение, длительное стояние в душном помещении и др.
При врожденном варианте синдрома приступы возникают у детей в возрасте 2–7 лет, но сроки начала приступов могут и варьировать от первого года жизни до 14–16 лет.
Внешне приступ проявляется следующим образом: сначала возникают неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиение или замирания сердца, головокружение, резкая слабость, звон в ушах, потемнение перед глазами. У отдельных больных детей эта стадия отсутствует, а сразу внезапно наступает потеря сознания, и ребенок падает. Часто при этом падении больной может получить травму. Часто такие приступы путают с эпилептическими припадками.
Во время обморока у ребенка наблюдается бледность кожи, липкий холодный пот, частое поверхностное дыхание, брадикардия (урежение ритма) с числом сердечных сокращений до 35–48 в минуту или реже тахикардия (учащение ритма) – пульс 120–180 в минуту. Возможны судороги, непроизвольное мочеотделение, прикус языка. Продолжительность потери сознания составляет 1–2 минуты, реже до 3 минут.
В отличие от эпилептического припадка при синкопальном приступе сознание возвращается сразу и полностью, амнезии (потери памяти) нет. В последующем за приступом периоде, который продолжается от 5 минут до 1 часа, у ребенка отмечаются резкая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца.
Между приступами нарушение ритма отсутствует и на ЭКГ определяется только удлиненный интервал Q-Т. Как правило, все обмороки у одного ребенка развиваются по одному сценарию. Велика вероятность повторных (до 3–4 раз) обмороков при попытке ребенка встать.
Частота приступов также индивидуальна и колеблется от 1–2 раз в год до нескольких раз в сутки. С возрастом обмороки могут учащаться.
Помимо классических синкопальных приступов у больных детей могут наблюдаться приступы без потери сознания, но с внезапным прекращением движений, болью в сердце. Во время приступа возможна внезапная смерть из-за тяжелых расстройств сердечного ритма. Из-за большого сходства синкопальных приступов с эпилептическими частота ошибочных диагнозов при этом синдроме достигает 20 %.
Внимание родители!
Всем детям с обморочными состояниями в анамнезе (истории болезни) необходимо сделать ЭКГ. Целесообразно сделать ЭКГ и всем больным эпилепсией для исключения у них синдрома удлиненного интервала Q-Т. Дети с синдромом удлиненного интервала Q-Т должны находиться под постоянным наблюдением врача-кардиолога.
При наличии приступов потери сознания необходимо длительное лечение ребенка с применением бета-адреноблокаторов, проведение метаболической и антиоксидантной терапии.
Без тщательного лечения, проводимого врачом, прогноз исхода заболевания неблагоприятный. В специальной литературе приводятся данные о том, что через 15 лет после первого приступа синкопе выживаемость больных, не получавших лечения, составила 45 %, а при систематическом лечении – 90 %. Делайте выводы.
РЕВМАТИЗМ (Острая ревматическая лихорадка)
Кто из вас не слышал о заболевании «ревматизм»? Конечно, слышали. Но насколько хорошо вы представляете себе, что это такое, чем грозит и как защитить ребенка от этой напасти? Давайте разберемся поподробнее.
Общие сведения о ревматизме
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – это системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, сосудов, суставов и вовлечением в патологический процесс других органов.
Заболевание обычно развивается у детей, имеющих генетическую предрасположенность, на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Заболевание обычно развивается у детей, имеющих генетическую предрасположенность, на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А.
По новой Международной классификации болезней термин «ревматизм» заменен на термин «острая ревматическая лихорадка» (ОРЛ), которая расценивается как инфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита. Это осложнение проявляется в виде воспалительного заболевания соединительной ткани. Воспаление может возникнуть в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозгу (хорея) и коже (кольцевая эритема, ревматические узелки).
Заболевание чаще наблюдается у детей младшего школьного возраста (7-10 лет). Ревматизмом чаще болеют дети в тех семьях, в которых уже имеются родственники, больные ревматизмом. Есть ряд факторов, способствующих развитию ревматизма: перенесенные инфекции, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический отит и др.), охлаждение организма.
Заболевание ревматизмом обычно развивается у ребенка через 2–3 недели после перенесения острой стрептококковой инфекции. Ослабленный общий иммунитет у ребенка и наличие аллергии организма на стрептококк могут стать базой для развития заболевания.
Ревматизм развивается волнами, с повторными приступами, поэтому принято различать «острую ревматическую лихорадку», если заболевание возникло впервые, и «повторную ревматическую лихорадку».
Внешне ревматизм проявляется следующим образом. Заболевание обычно начинается остро, с общего недомогания, слабости, повышения температуры до 37,4-37,8 оС, иногда до 38,5 – 39,5 оС. Часто у ребенка появляются жалобы на боли в суставах, иногда на боли в животе.
Ревматический полиартрит (воспаление суставов) в начале болезни обнаруживается у 60 % детей. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы. Они становятся отечными, горячими на ощупь, резко болезненными при движении. Суставы воспаляются симметрично, на обеих ногах или руках. В качестве лечения врач назначает антиревматические средства, которые дают быстрый положительный эффект. Уже через 3–7 дней их применения боли и отечность проходят без следа. Функция суставов полностью восстанавливается.
Иногда наблюдается отдельно полиартралгия, когда имеется только болезненность суставов.
Ревматический кардит – это обобщенное понятие поражений сердца при ревматизме. Чаще всего поражается миокард, миокардит – воспаление миокарда при остром ревматизме наблюдается у 65-100 % больных, в 49 % случаев он сочетается с воспалением эндокарда – эндокардитом.
Ревматический миокардит обычно протекает нетяжело. Больной ребенок может жаловаться на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, иногда перебои, одышку при физической нагрузке. Врач при обследовании ребенка обнаруживает ослабление 1-го тона и появление нежного систолического шума в области верхушки сердца. Границы сердца не изменяются или не резко расширены влево.
Ревматический эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца) может присоединиться к поражению миокарда на 2-3-й неделе болезни. При этом состояние больного достаточно сильно ухудшается, может появиться или усилиться одышка. Врач наблюдает усиление систолического шума, он становится более грубым, приобретает дующий характер и имеет большую зону распространения. Заболевание может иметь весьма серьезные последствия: при тяжелом течении ревматического эндокардита у 15–17 % больных наступает деформация клапанов и формируется порок сердца.
При остром ревматизме могут появляться различные кожные высыпания:
1 – кольцевая эритема наблюдается у 5 % больных. Сыпь возникает в виде светло-розовых колец неправильной формы, слегка приподнимающихся над поверхностью кожи, с резко очерченными краями, не сопровождается зудом. Располагаются высыпания чаще на плечах, груди, реже на животе. Сыпь носит мимолетный характер – она быстро появляется и так же быстро может исчезнуть, но затем опять появиться вновь;
2 – узловая эритема – появляются высыпания розово-багрового цвета, приподнимающиеся над поверхностью кожи в виде узелков размером 0,5–2 см на уплотненном основании, болезненные при ощупывании. Узелки располагаются на передней и боковых поверхностях голени, тыльной стороне стоп, проходят через 2–4 недели;
3 – ревматические узелки – сыпь округлой формы величиной с яблочную косточку, твердые, безболезненные образования, которые обычно располагаются над костными выступами, кожа над ними не изменена. Узелки исчезают через 1–3 недели, но могут сохраняться и до 2 месяцев.
Хорея – еще один синдром, сопутствующий ревматизму и характеризующийся появлением беспорядочных, отрывистых, нерегулярных движений – «дискоординации». Она может быть единственным признаком острого ревматизма или сочетаться с кардитом. Хорея возникает у 10–15 % детей. Первые ее признаки – эмоциональная нестабильность ребенка, плаксивость, снижение успеваемости в школе, нарушение почерка, гримасничанье. Затем через 1–2 недели у ребенка возникают непроизвольные и нецеленаправленные движения – проливает жидкую пищу, не может застегнуть пуговицу, завязать шнурки, плохо ходит или не может сидеть, ходить. Сила мышц снижается настолько, что временами создается впечатление паралича. Средняя продолжительность хореи составляет 2–3 месяца, при легком течении симптомы могут исчезнуть через 3–5 недель. Хорея имеет тенденцию к затяжному или рецидивирующему (возвратному, повторяющемуся) течению.
При острой ревматической лихорадке присутствуют определенные изменения в анализах крови – появляется умеренный лейкоцитоз (в крови повышается количество лейкоцитов), ускоренная СОЭ – часто выше 30 мм/час, появление С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена, гамма– и/или альфа-глобулинов, титров антистрептолизина-О и др.
Как уже говорилось, ревматизм характеризуется хроническим волнообразным течением, то есть возможностью возникновения повторного заболевания. К сожалению, при каждом повторном заболевании наблюдается дальнейшее поражение сердца – развитие эндокардита, панкардита (одновременное воспаление миокарда, эндокарда и перикарда), формирование приобретенных пороков сердца.
Если вы заметили какие-нибудь из вышеописанных симптомов у вашего ребенка, его надо немедленно уложить в постель и вызвать врача. Ребенок, больной ревматизмом, должен своевременно получать лечение, предписанное врачом. Никогда не занимайтесь самолечением!
Лечение острой фазы заболевания и длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение возникновения повторной ревматической лихорадки, проводит специальный врач-кардиоревматолог.
В основе лечения ревматизма находится комплексная терапия, направленная на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца.
Лечение следует осуществлять поэтапно:
1-й этап – лечение в стационаре.
Больному ребенку назначают щадящий режим, диету, обогащенную витаминами и калием (в питании должны присутствовать овощи и фрукты, богатые калием, – картофель, морковь, изюм, курага и др.), лекарственное лечение, лечебную физкультуру, которую определяют индивидуально с учетом особенности течения заболевания, и прежде всего тяжести поражения сердца. В связи со стрептококковой природой заболевания медикаментозное лечение проводят пенициллином в течение 12–14 дней, с последующим назначением бициллина-5 – препарата того же пенициллинового ряда, но продленного действия. В качестве противовоспалительной терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяют не менее 1–1,5 месяца до устранения признаков воспалительного процесса. В группу НПВП входят – индометацин, бруфен, вольтарен, найз и др. Используют также и салицилаты, например, аспирин. При тяжелом течении заболевания применяется гормональная терапия – обычно назначается преднизолон.
2-й этап – долечивание в местном кардиоревматическом санатории.
3-й этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.
Если все этапы лечения проведены полностью и качественно, то риск возникновения повторных ревматических лихорадок у ребенка значительно снижается.
Профилактика ревматической лихорадки
Как родители могут защитить своего ребенка от заболевания ревматической лихорадкой?
Специалисты делят профилактику ревматической лихорадки на первичную и вторичную.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития ревматизма и включает в себя мероприятия, направленные на укрепление иммунитета.