Но вновь отстранимся от молекулярной точки зрения на рак. Как видно, эволюция влияет на проявления рака, но не на генетику. Да, за злокачественные опухоли отвечают разные гены, но внешний вид получается одинаковым. Да, могут существовать 50 различных молекулярных путей развития того или иного новообразования, например, рака молочной железы, толстой кишки, легких, мозга или простаты, но в итоге результат и способ действия оказываются одинаковыми. Если показать гистологу десять образцов рака молочной железы от разных пациентов, то молекулярная основа во всех случаях будет разной, но под микроскопом все будет выглядеть как рак молочной железы. Аналогично наблюдается удивительное сходство между видом клеток рака молочной железы и клеток рака любого другого органа, потому что у злокачественных клеток много общего во внешнем виде и поведении. Это – важнейший момент в понимании рака. Ученые долго изучали молекулярные дефекты, ведущие к раку, но не сам его вид. Описание от Национального института рака (стр. 49) составляет только часть общей картины. Рак – это не генетическое заболевание. Скорее это болезнь, при которой клетки начинают выглядеть и вести себя определенным способом, используя для этого генные мутации. И если при разработке новых методов лечения будет найден способ блокирования одного молекулярного пути, то это не означает, что рак не найдет другого (что, к сожалению, он обычно успешно проделывает).
Представим себе человека со злокачественной опухолью. Когда-то это был человек без опухоли, и с того момента его ДНК не изменилась. Разница между наличием и отсутствием рака не только в геноме. Большинство клеток человеческого тела не перерождается в рак. Рак – это процесс, и происходит он далеко за границами статичной ДНК-последовательности. Описание конкретной мутации генома поможет объяснить, почему запустился процесс. Действенность генетических тестов была продемонстрирована на примере рака молочной железы. Для него были найдены гены BRCA1/2, ассоциированные с высоким риском этого вида рака (мутации этого гена часто встречаются среди евреев-ашкенази). Однако важно понимать, что мутации в BRCA1/2 не являются причиной рака молочной железы. Они позволяют произойти следующим мутациям, которые и вызывают заболевание. Женщины с наследственной мутацией BRCA1/2 родились с мутацией – они получили ее от кого-то из родителей. Но они не родились с раком молочной железы.
Во многих подобных случаях генетическая предрасположенность к раку есть, но сам рак не наследуется. Человек наследует предрасположенность – те, у кого есть такой ген, с большей вероятностью заболеют раком. Скорее всего гены BRCA1/2 прерывают процесс восстановления ДНК. Но не у каждой женщины с такой мутацией диагностируют рак молочной железы. Это происходит потому, что в теле есть не только множество путей, ведущих к раку, но и несколько путей восстановления ДНК. Напомню также, что большинство женщин с раком молочной железы не имеет мутаций этого гена, так что тут скорее игра вероятностей, чем геномика.
Вернемся к идее системы. Неважно, как сложная многообразная система пришла какому-то конкретному состоянию. Важно сохранение целостности системы, способной противостоять отклонениям. Точнее, рак является симптомом нарушения взаимодействия клеток. Клетки начинают делиться, хотя и не должны, и не дают друг другу команду на самоуничтожение, или дают команду создавать кровеносные сосуды там, где не нужно, или подают друг другу ложные сигналы. То есть нарушена вся система регуляции, которая и делает возможным взаимодействие. Когда группа клеток в конкретной области начинает неконтролируемо делиться, мы называем это раком, а в зависимости от того, в какой части тела это происходит, – раком легких или мозга. Но это не проблема, это признак того, что проблема существует.
Традиция описывать рак по месту локализации появилась на основе результатов вскрытий во Франции в начале 1700-х и микроскопии, разработанной в Германии в середине 1850-х. С того времени ситуация не изменилась. Это очень устаревшая традиция, так называть рак – рак простаты, рак молочной железы, рак мышц… Если вдуматься, то это не имеет смысла. Вначале выделяли десятки типов рака, сейчас их уже сотни. В действительности их миллионы. В среднестатистической злокачественной опухоли на момент диагностики оказывается более сотни мутаций кодирующих генов, и я не думаю, что есть способ все их понять или смоделировать. Количество мутаций возрастает экспоненциально, как только пациента подвергают химиотерапии, провоцирующей новые мутации. Одним из признаков рака является нестабильная ДНК, и когда препараты для химиотерапии воздействуют на ДНК, они могут вызвать рак, так же как радиация вызывает рак за счет мутации генома. Это объясняет, почему излечившиеся от рака молочной железы позже зачастую страдают от лейкемии, развившейся из-за химиотерапии рака молочной железы. Они поменяли одну болезнь на другую, но выиграли годы нормальной жизни в промежутке.
Опухоли тоже следует считать органами, они – такая же часть тела, как печень, сердце или легкие. Проще говоря, рак – это крах системы. С помощью фразы Толстого «Все счастливые семьи счастливы одинаково, но каждая несчастная семья несчастна по-своему» заметим, что счастливые тела похожи, но когда они ломаются, то делают это совершенно индивидуально.
Мы неправильно понимаем рак, сделав из него существительное. Я люблю повторять, что рак не похож на то, что вы «получаете», или «то, что у вас есть», так как он – то, что делает тело. Вместо того чтобы сказать: «В доме протечка», мы скажем: «Протекают трубы». Вместо того чтобы сказать: «У него – рак», стоит сказать: «Он ракует». Мы все время «ракуем», но тело разнообразными способами следит, чтобы процесс не вышел из-под контроля. Рак оказывается под контролем из-за взаимодействия клеток, а языком взаимодействия являются белки.
Белки – источник информации о нашем здоровье
Обычно мы думаем о белках в контексте диетологии. Они – одна из трех основных составляющих пищи (включая жиры и углеводы), известных как макронутриенты, важные для здоровья. Но белки определяют не только с этой стороны. Они – основная составляющая тела и участвуют почти в каждом процессе, где задействованы клетки, включая взаимодействие клеток и управление биологическими событиями, определяющими периоды здоровья и болезней. Сейчас изучением белков занимается развивающаяся наука протеомика. Это восхитительное научное направление изучает, как белки формируют язык наших тел и язык здоровья. Протеомика позволит понять взаимодействие клеток, что приведет к более эффективным способам лечения рака и других заболеваний и синдромов.
ДНК статична, но белки динамичны. Они ежеминутно меняются внутри тела в зависимости от того, что происходит. Глядя на ДНК, я не смогу сказать, выпили ли вы только что вина, насколько хорошо вы выспались, когда вы последний раз ели и нет ли у вас серьезного стресса. Но белки все это расскажут. Они содержат такую информацию, которой нет нигде больше в теле. С помощью протеомики я смогу определить состояние вашего тела, потому что вижу, что вы ели, какие лекарства принимали, как на вас повлияла долгая тренировка и т. д. Это и есть тот самый взгляд с высоты 20 километров, который позволяет увидеть целостную картину в конкретный момент.
Гений Галилея
В главе 5 я расскажу о протеомике и опишу, на каком этапе развития этой области медицины мы находимся. Не сомневаюсь, что она изменит будущее медицины и будущее здоровья. Когда происходит слом системы, проявляющийся в виде рака, аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и фибромиалгия, или необъяснимой хронической боли и неврологических заболеваний, понимание того, как белки взаимодействуют и изменяют систему, означает разницу между бесконечной малорезультативной битвой с хроническим заболеванием и действенным лечением, снимающим проблему. Примечательна сама идея таблетки, которая чудесным образом снимет проявления болезни – системного заболевания, краха системы. Как сказано выше, это обычно помогает, когда в тело попали сторонние микроорганизмы, а принятая таблетка уничтожает эти микроорганизмы. Изредка случается и так, что не хватает конкретного вещества для выздоровления, и вы принимаете таблетку с этим веществом.
Естественно, что человечество мечтает найти панацею, но когда это еще случится… К настоящему времени не найдены новые препараты, которые действительно лечат болезни. Вот поэтому фармацевтическая индустрия сейчас неполноценна; яблоки на нижних ветках, волшебные пули, которые действительно лечат, уже закончились. Не думаю, что что-то еще найдется; похоже, что такие поиски – это пустая потеря времени, денег и ресурсов. Нужен другой подход – новая модель.
Естественно, что человечество мечтает найти панацею, но когда это еще случится… К настоящему времени не найдены новые препараты, которые действительно лечат болезни. Вот поэтому фармацевтическая индустрия сейчас неполноценна; яблоки на нижних ветках, волшебные пули, которые действительно лечат, уже закончились. Не думаю, что что-то еще найдется; похоже, что такие поиски – это пустая потеря времени, денег и ресурсов. Нужен другой подход – новая модель.
Хорошая новость: если моделировать тело как сложную систему, что означает возможность управления системой без обязательного понимания каждой части, то действительно можно добиться результатов. Возможно, мы не поймем, что такое болезни вроде рака на самом деле, пока не разделим уважительный взгляд на тело, ценящий его сложную взаимосвязанную природу, которой следует управлять еще до того, как ее удается понять. Далее в книге показано, как протеомика поможет создать эту новую модель и приступить к изучению человеческого тела ранее невиданными способами. Но до того как протеомика превратится в полноценную область клинической медицины (что принесет пользу всем), нужно изменить наши представления о здоровье и, как минимум психологически, принять, что тело – это система.
Подобное изменение образа мышления сильно повлияло на понимание звездного неба. В начале XVII века Галилей каждую ночь выходил и определял положение звезд. Через некоторое время сформировалась схема: астроном мог посмотреть на ночное небо и увидеть ожидаемое расположение звезд. Но разве Галилей знал, что такое звезда? Конечно, нет. Этого не знал никто из тех, кто с Античности любовался светящимися узорами созвездий. Чтобы это выяснить, потребовались сотни лет научных исследований. Гениальность Галилея заключена не в способности понимать мир, а в способности выяснить то, что требовалось, чтобы добиться прогресса в других областях космологии.
Если бы пришлось резюмировать все одним предложением, то я бы сказал, что история тела, как ничто другое, есть история системы. Мы можем считать, что управляем некоторыми аспектами системы, по которым способны предположить, здоров человек или нет, такими как высокий или низкий уровень холестерина, идеальный вес тела, но такой подход зачастую ведет к категоричным и однозначным интерпретациям. Или, переформулируя, можно начать принимать витамины группы B, чтобы придать человеку энергичности и ускорить метаболизм, но результатом может быть некое другое нарушение в системе. То, что «хорошо» для одного, может оказать противоположное воздействие на другого. И «хорошие гены», такие как отсутствие случаев рака в семье, иногда могут подвести.
Рак внушает страх не только потому, что это длительный, болезненный и мучительный недуг, который редко поддается излечению, но и потому, что он коварен, непонятен и, по сути, запутан. Естественно, нам не нравятся явления, которые нельзя понять или которыми невозможно управлять. Вероятно, поэтому нелегко принять и то, что тело – это сложно и часто таинственно. Трудно признать, что эта сложность находится за гранью современного понимания, и, возможно, никогда не удастся понять тело так, как понимаем родной язык или езду на велосипеде. Непонимание и игнорирование порождают страх. Но вот ведь какая штука: если мы наберемся храбрости, признаем, что мы сложные и часто непонятные, и будем лечиться с учетом этого, то быстрее и эффективнее придем к той управляемости, которую так отчаянно ищем. Можно будет уменьшить страх, который ухудшает качество жизни.
Рекомендация врачаВозможно, мы никогда не поймем природу болезней вроде рака. Возможно, рак вообще неизлечим, поэтому ключом является профилактика. Важно подходить к здоровью в целом с точки зрения отсутствия понимания. Уважайте тело и его взаимодействие с болезнью как сложную систему, построенную на логике, которую вы, возможно, никогда не поймете. Рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, аутоиммунные и нейродегенеративные заболевания представляют собой нарушения в этой системе.
Глава 2. Ваше тело – это сложная система
Простые пути измерить свое здоровье сегодня и принять издержки при создании здоровья завтра
Легко подпасть под влияние общих советов по здоровому образу жизни. Принимайте поливитамины. Ешьте больше овощей, для экономии времени можно пить свежевыжатые соки. Принимайте статины, если у вас высокий уровень холестерина. Снизьте вероятность сердечно-сосудистых заболеваний и рака за счет ежедневного приема малых доз аспирина. С помощью пищевых добавок введите в рацион больше витамина D. Выбирайте продукты, богатые антиоксидантами. Все это кажется достаточно разумным. Но подходят ли эти советы вам?
В следующих главах я помогу найти ответ. Большинство из них – всего лишь рекомендации. Я опровергну некоторые из них и покажу другие способы улучшения здоровья. Сейчас, однако, давайте вновь обратимся к идее изучения состояния всего тела, так как до того, как мы займемся персонализацией, важно понять еще несколько вещей. В этой главе будет более глубоко рассмотрено тело как система, я помогу понять, что означает «определить ваши персональные метрики», а затем – исходную ситуацию, актуальное состояние тела, от которого и зависят все профилактические меры.
Статины – лекарство для всей семьи
Надеюсь, все уже поняли, что в каждый момент времени в человеческом теле происходит множество явлений. Но до сих пор мы применяем лечение только к части человека, решая при каждом подходе одну проблему. Если у вас нашли пневмонию, то вам назначат лечение, специфичное при пневмонии, и будут ждать других болезней. Но что произойдет, если выявят системное заболевание, необъяснимое единичным воздействием клеща, вируса, паразита, бактерии и т. д.? Это означает серьезные проблемы, так как современная медицина не знает, что делать в таких случаях. Прописанное лечение, возможно, известным или неизвестным способом отрицательно повлияет на другие области системы. Врач скажет, что лечение «безопасно и эффективно», но это будет относиться только к одному состоянию в один момент времени. Врач не примет во внимание все остальные еще неизвестные аспекты, которые и составляют вас, особенно в долгосрочной перспективе.
Для иллюстрации сказанного возьмем, например, статины, группу препаратов, в которую входят крестор и липитор. Статины относятся к наиболее часто прописываемым средствам для нормализации уровня холестерина в крови. К тому же они прекрасно иллюстрируют, как конкретное внешнее воздействие, в данном случае медикамент, может оказывать измеримое изменение состояния всей биологической системы. Статины – биохимически это препараты, которые ингибируют фермент печени, играющий главную роль в синтезе холестерина. Они могут быть синтезированы или выделены из пищевых продуктов, таких как красный рис и вешенка. Поскольку распространено мнение, что высокий уровень холестерина, особенно ЛПНП (холестерина низкой плотности), является фактором риска для сердечных заболеваний, врачи часто назначают статины пациентам, которые не могут контролировать уровень холестерина только с помощью диеты. Но статины влияют не только на холестерин.
В одном из наиболее важных клинических исследований в долгой истории изучения статинов, проведенном в Гарварде в 2008 году, показано, что прием статинов серьезно снижает вероятность первого инфаркта и инсульта, а также других сосудистых патологий у практически здоровых мужчин старше 40 и женщин старше 60 с нормальным уровнем холестерина в крови. Сейчас мы знаем, что причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний может быть не холестерин. Для многих людей холестерин является ложным индикатором (то, что мы называем биомаркером), а воспаление – нормальный, но иногда слишком активный биологический процесс.
В общем, воспаление – красноречивое свидетельство того, что с телом не все в порядке, что оно подвергается воздействию вредоносного стимула, который может быть любым – от патогенных микроорганизмов и поврежденных клеток до токсинов. Чтобы защитить себя и удалить вредоносный стимул, тело запускает воспалительный процесс – эволюционный ответ, включающий в себя сосудистую систему, иммунную систему и различные клетки в пораженной ткани, цель которого – запуск излечения. Однако если воспаление становится хроническим из-за заболеваний или длительного стресса, то оно может стать разрушительным.
Одним из способов, которым можно измерить интенсивность воспалительного процесса, является оценка уровня С-реактивного белка (СРБ), так как в этом случае его уровень возрастает. СРБ помог исследователям выяснить одну из основных причин того, почему статины снижают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование JUPITER (обоснование использования статинов для профилактической терапии, исследование с использованием розувастатина) первым оценило терапию статинами для уменьшения числа инфарктов и инсультов у людей с нормальным уровнем холестерина ЛПНП и повышенным уровнем С-реактивного белка. Подтверждено, что повышенный уровень СРБ может свидетельствовать о риске инфаркта в пределах следующих восьми лет, даже если уровень холестерина низок.