О чем расскажет ЭКГ - Родионов Антон Владимирович 5 стр.

Если МНО устойчиво удерживается в диапазоне 2,0–3,0, то дальше анализ можно сдавать один раз в 2–3 недели (не реже чем 1 раз в 2 месяца).

Однако редко бывает, чтобы показатели свертываемости оставались неизменными, если показатель МНО выходит за пределы целевых значений, пользуемся следующей табличкой:

Что значит недельная доза?

Например, ваша суточная доза варфарина составляет 2,5 таблетки, в неделю это получается 17,5 таблетки. Если нужно уменьшить недельную дозу на 1 таблетку, значит, в неделю должно быть 16,5 таблетки. Смотрите, как это делается:

Это не очень просто, но, чтобы лечение было безопасным, вам предстоит это освоить. Сложно? Зовите на помощь детей и внуков.

Еще раз, это не руководство по самолечению. Терапия варфарином должна проводиться под контролем лечащего врача. Придите на прием к врачу с этой книгой и обсудите непонятные моменты.

У пациентов, принимающих варфарин, МНО должно быть в диапазоне от 2,0 до 3,0.

Здравствуйте, уважаемый Антон Владимирович, мне 64 года, активно занимаюсь восточными единоборствами (айкидо). Недавно диагностировали мерцательную аритмию. По результатам чреспищеводной эхокардиографии ушко левого предсердия заполнено рыхлыми тромботическими массами. Рекомендуют электроимпульсную терапию, но показатель МНО должен быть 2,0–3,0, а у меня на варфарине только 1,18. Можно ли исправить ситуацию лечебным голоданием? Расскажите про влияние тренировок.

Уважаемый Леонид, вы сейчас немного не о том думаете. Над вами сейчас висит угроза очень серьезного осложнения, которое называется кардиоэмболический инсульт: рыхлые тромботические массы в любой момент могут оторваться и улететь в головной мозг, после чего он уже не способен будет думать ни об айкидо, ни о лечебном голодании. Нормальная антикоагулянтная терапия вам нужна немедленно. Нужно увеличить терапию варфарином, чтобы достичь целевого МНО, либо обсудить с врачом переход на новые антикоагулянты, которые не требуют контроля анализов крови. Процедуру восстановления ритма можно обсуждать не раньше чем через три недели добросовестного приема этих препаратов.

Наука не стоит на месте, и в последние несколько лет появились новые препараты, которые защищают пациентов с фибрилляцией предсердий от инсульта и при этом не требуют контроля свертываемости. Сейчас мы все чаще предлагаем своим пациентам эти препараты. В России зарегистрировано три препарата – дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (эликвис). Единственным ограничением к применению этих препаратов служит наличие протезированного клапана сердца и митрального стеноза. В этих ситуациях можно использовать только варфарин.

Если вы принимаете варфарин и вам неудобно определять МНО либо показатели МНО очень сильно колеблются, обсудите с врачом замену на новые препараты.

Многие пациенты с фибрилляцией предсердий вместо антикоагулянтов годами принимают аспирин. Действительно, раньше считали, что аспирин способен предупредить образование тромбов. Однако сейчас доказано, что его действие во много раз слабее действия антикоагулянтов, при том что риск кровотечений почти одинаковый, поэтому аспирин у больных с мерцательной аритмией практически не применяется. Исключение составляют пациенты после перенесенного инфаркта миокарда с фибрилляцей предсердий. Им, как правило, на год назначают сочетание аспирина (или плавикса) с антикоагулянтами.

Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и вы принимаете аспирин, уточните у врача, не стоит ли заменить его на антикоагулянты.

Препараты, которые могут увеличивать риск кровотечения

Антикоагулянты разжижают кровь (для этого их и принимают), следовательно, они могут увеличивать риск кровотечений. Назначая эти препараты, врач обязательно взвешивает все «за» и «против», однако есть один момент, который иногда ускользает из поля зрения врача. Речь идет о тех лекарствах, которые могут увеличивать риск кровотечения и о приеме которых пациент не спешит рассказать врачу.

В первую очередь это обезболивающие, относящиеся к группе так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, парацетамол, нимесулид и т. д.). Во-вторых, это аспирин; иногда сочетание аспирина с антикоагулянтами допустимо, но это довольно редкая и очень ответственная ситуация. В-третьих, это знакомые всем валокордин и корвалол, в состав которых входит сильнодействующее снотворное фенобарбитал. Он может повышать концентрацию антикоагулянтов в крови и также увеличивает риск кровотечений.

Уважаемый Антон Владимирович, моей маме 65 лет, у нее больное сердце (к сожалению, у меня нет точного диагноза, мама говорит, что у нее мерцательная аритмия), с 2007 года принимает конкор, варфарин, лизиноприл. В ноябре случился ишемический инсульт, 10 дней провела в стационаре, сейчас находится дома, передвигаться самостоятельно пока не может. Сейчас из сердечных принимает следующие препараты: лизиноприл 10 мг, варфарин 2,5 мг – 1 раз вечером, конкор 5 мг, дигоксин. Как нам объяснили, инсульт возник из-за проблем с сердцем. Скажите, пожалуйста, как помочь больному сердцу?

Насколько я понимаю, главная причина развития инсульта заключается в том, что мама при фибрилляции предсердий принимала варфарин без контроля МНО. В этой ситуации надо обсуждать переход на новые антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Антон Владимирович, спасибо за ответ. Скажите, пожалуйста, а каким должен быть МНО при таком диагнозе? Сейчас он 1,17.

Это ЧУДОВИЩНО! МНО на фоне варфарина должно быть от 2,0 до 3,0! Если трудно контролировать МНО и разбираться с этим, надо переходить на новые препараты (см. выше).

Вот, честное слово, каждый раз после таких вопросов хочется волосы на голове рвать от досады. Сколько инсультов можно было бы предотвратить, если бы врачи и пациенты следовали простому правилу: есть мерцательная аритмия – назначь антикоагулянт и контролируй его эффективность!

Вариантов течения фибрилляции предсердий довольно много, и, чтобы не углубляться в теорию, я просто покажу вам несколько вопросов из моей переписки, может быть, вы найдете здесь и свой случай.

Здравствуйте, Антон Владимирович, моей маме 61 год, в августе этого года у нее был приступ мерцательной аритмии, и до настоящего времени он повторялся еще трижды. Назначенная терапия, видимо, не помогает, так как по состоянию здоровья она вынуждена вызывать «Скорую» чуть ли не раз в три дня. Что нам делать?

Приезжайте на консультацию. Вашей маме нужно подбирать антиаритмические препараты (сделать это заочно невозможно, очень много условий надо держать в голове) и назначать антикоагулянты для профилактики инсульта.

Это, пожалуй, самый несимпатичный вариант развития событий – частые приступы, которые портят жизнь, не снимаются сами и требуют вызова «Скорой». В таких ситуациях нужно подбирать противоаритмическое лечение на постоянный прием с тем, чтобы уменьшить частоту приступов.

Как купировать приступ мерцательной аритмии в домашних условиях?

Это один из самых непростых вопросов, на который приходится отвечать кардиологу. Сразу скажу, универсальной рекомендации нет. Прежде всего надо понимать, что половина приступов проходит самостоятельно в течение суток. Иногда рекомендуют использовать большие дозы седативных препаратов (валокордин, пустырник, транквилизаторы); это возможно однократно, но надо помнить, что повторные частые приемы транквилизаторов (феназепам), валокордина (фенобарбитал) могут вызвать зависимость. Некоторым пациентам врачи рекомендуют дополнительно принимать те антиаритмики, которые они используют для планового лечения (стратегия «таблетка в кармане»). И это допустимо, но только по согласованию с лечащим врачом. Самый нежелательный вариант – сочетание нескольких антиаритмиков: принимаю один, при приступе добавляю другой, приезжает «Скорая» – вводит третий. Комбинация нескольких противоаритмических препаратов может повышать вероятность осложнений.

Если приступ не проходит самостоятельно в течение суток, вызывайте «Скорую» или самостоятельно приезжайте в приемный покой ближайшей больницы. Дело в том, что если не восстановить ритм в течение первых двух суток, то потом эта процедура станет более сложной, лекарства будут действовать хуже, возможно, потребуется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).

Антиаритмические препараты

Антиаритмики – очень серьезные и ответственные препараты. Назначение, отмена и коррекции дозы должны проводиться только врачом.

Большинство противоаритмических препаратов небезразлично для организма. Поэтому если приступы редкие, допустим, один раз в год, в 2–3 года, если нет факторов риска, серьезных заболеваний, если пациент легко переносит приступ, то мы можем не назначать ему постоянный прием противоаритмических лекарств.

Не являются противоаритмическими препаратами и не должны использоваться в данной ситуации такие популярные в народе средства, как панангин, магнерот, триметазидин, милдронат и т. д. Это пустая трата денег и лишняя лекарственная нагрузка на организм.

Уважаемый доктор. Я гипертоник со стажем, принимаю энап и норваск, давление держится в норме. В последние годы беспокоят экстрасистолы. Недавно сделали холтеровское мониторирование, оказывается, что в течение дня у меня несколько раз случается мерцательная аритмия. Врачи расходятся во мнениях: терапевт говорит, что надо пить антиаритмики, а кардиолог говорит, что это не обязательно, если я себя хорошо чувствую. Кто из них прав?

Думаю, что прав кардиолог. При условии приема антикоагулянтов чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий опасности для жизни не представляет.

Если чередование аритмии и нормального ритма протекает бессимптомно, от использования антиаритмиков можно воздержаться. Главное – ежедневно принимать антикоагулянты, чтобы не было тромбов. Скорее всего, что со временем ритм перейдет в постоянную фибрилляцию предсердий. Однако ускорить этот процесс мы не можем; до той поры, пока в сердце не сформируются условия для постоянной аритмии, будет сохраняться чередование собственного (синусового) ритма и мерцательной аритмии. Обещания некоторых врачей «перевести аритмию в постоянную форму» (как правило, при этом назначают дигоксин) абсолютно беспочвенны. На деле это просто означает отказ от активных попыток удержать ритм при помощи антиаритмиков.

Здравствуйте, Антон Владимирович. Мне 45 лет. Раньше я крепко выпивал, от этого, как сказали врачи, у меня случилась мерцательная аритмия. Уже полгода не беру в рот ни капли, но аритмия не проходит. Скажите, пожалуйста, можно ли как-то восстановить сердце или это уже навсегда?

Для ответа на этот вопрос нужно прежде всего выполнить эхокардиографию и оценить размеры камер сердца, в первую очередь левого предсердия. Если пациент всерьез берется за ум, то алкогольные поражения сердца отчасти обратимы. Если сердце еще не расширилось, то можно обсуждать проведение электроимпульсной терапии. Не затягивайте, обратитесь с этим вопросом к своим врачам.

Если пароксизм затянулся, но у пациента есть хороший прогноз на восстановление и удержание нормального ритма (молодой возраст, отсутствие расширения камер сердца по данным эхокардиографии), тогда предлагают процедуру так называемой кардиоверсии (электроимпульсная терапия, дефибрилляция). В этом случае как минимум после трехнедельного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), дают наркоз и наносят электрический разряд дефибриллятором, после чего сердечный ритм возвращается к нормальному. После этого нужно будет длительно принимать противоаритмические препараты, чтобы воспрепятствовать «срыву» ритма, и какое-то время антикоагулянты.

Здравствуйте! У отца пароксизмальная мерцательная аритмия перешла в постоянную форму. Жалуется на постоянный упадок сил, потерю работоспособности, принимает конкор. Возраст 58 лет. Скажите, пожалуйста, целесообразно ли в этом случае операционное вмешательство РЧА?

Здравствуйте, как правило, при постоянной фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) операция РЧА не нужна. Назначают ритм-урежающую терапию (бета-блокаторы, иногда дигоксин) и антикоагулянты (варфарин или новые препараты: дабигатран, апиксабан или ривароксабан). Разумеется, все это делается по назначению врача.

Вопреки распространенному мнению, это не так уж и страшно. Примерно 5 % взрослых людей на планете преспокойно живут с такой аритмией. Врачи подсчитали, что если правильно лечить таких пациентов, то их продолжительность жизни будет ничуть не меньше, чем у людей с нормальным ритмом. Осталось понять, что такое «правильно лечить».

Дело в том, что при фибрилляции предсердий у людей, не получающих лечение, сердце, как правило, сокращается чаще обычного, примерно с частотой 100–130 ударов в минуту. Такая тахикардия переносится тяжело, нередко возникает одышка, мешает само ощущение сердцебиения. Поэтому главной задачей лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий становится урежение ритма. Для этого используют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин), реже верапамил.

! Важно: Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) нельзя сочетать с верапамилом. Это может привести к развитию блокады сердца и серьезному урежению ритма.

Разумеется, прием антикоагулянтов по-прежнему является обязательным компонентом лечения практически всех пациентов.

Как контролировать лечение при мерцательной аритмии?

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ. Далеко не всегда на обычной кардиограмме можно увидеть все нюансы и правильно построить терапию. Бывает, что днем частота пульса выглядит вполне пристойной, а ночью в работе сердца возникают большие паузы (3 секунды и более). В этих случаях врачи уменьшают дозу ритм-урежающих препаратов, а иногда и предлагают установку кардиостимулятора.

Можно ли радикально устранить фибрилляцию?

Можно, но далеко не всегда. Иногда относительно молодым пациентам с длительно сохраняющейся фибрилляцией предсердий, у которых еще нет серьезных необратимых изменений в сердце, предлагают выполнение дефибрилляции (электрической кардиоверсии). Ритм почти наверняка восстановится, но главной проблемой будет удержание ритма, то есть после процедуры нужно будет постоянно (или, во всяком случае, длительно) принимать противоаритмические препараты. Как это ни странно, неплохой эффект при таком подходе наблюдается у пациентов с алкогольным поражением сердца, разумеется, при условии полного отказа от алкоголя.

Наиболее радикальный метод лечения (иногда и излечения) мерцательной аритмии – это радиочастотная абляция (РЧА), которая представляет собой небольшую для пациента, но технически очень сложную для врача операцию. Специальный катетер через прокол в бедренной вене устанавливают сначала в правое, а затем в левое предсердие и производят прижигание вокруг места впадения легочных вен. Успех этой процедуры, по данным крупных мировых центров, около 70 %. В России пока не очень много центров, хорошо владеющих этой методикой, и ее результаты не столь блестящи, как, например, при синдроме WPW. Как правило, попробовать выполнение РЧА предлагают тем пациентам, у которых возможности противоаритмической терапии полностью исчерпаны. Иногда для достижения эффекта операцию приходится повторять несколько раз.

Отдельно надо сказать о тех ситуациях, когда фибрилляция предсердий развивается у пациентов, имеющих серьезные, но потенциально устранимые заболевания. Это касается в первую очередь тех, у кого есть пороки сердца, особенно митральный стеноз, а также больных с тиреотоксикозом – избыточной функцией щитовидной железы. В этих случаях устранить фибрилляцию предсердий можно только после лечения основного заболевания.

Разрешается ли алкоголь при фибрилляции предсердий?

Вечная тема. Все зависит от количества: больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями алкоголь, в принципе, не противопоказан. Однако все зависит от дозы. Относительно безопасным считается доза в 30 мл в пересчете на чистый спирт, т. е. небольшой бокал вина или ОДНА (!) рюмка крепкого напитка. Превышение этой дозы увеличивает риск осложнений.

! Помните: злоупотребление алкоголем – одна из основных причин «срыва ритма», особенно у мужчин.

Какова допустимая физическая нагрузка?

Если вы вовремя принимаете назначенные препараты и выполняете рекомендации лечащего врача, то можете в разумных пределах ни в чем себя не ограничивать. У больных с сердечной недостаточностью допустимая нагрузка зависит от того, насколько сохранена функция миокарда (сердечной мышцы).