Следует заметить, что в случаях избыточной массы тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. При этом увеличение яичников всегда двустороннее. Кроме того, первичные поликистозные яичники отличаются плотностью при пальпации. Также имеют место нарушения менструальной функции, которые начинаются с менархе. После менархе регулярный цикл, как правило, не устанавливается. Гипертрихоз обычно нерезко выражен. В связи с этим развивается бесплодие, которое всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активности функции яичников.
Клиническая картина
Клиническая картина обладает некоторыми особенностями: имеет место нерезко выраженные черты вирилизации. Оволосение носит избыточный характер, зачастую телосложение, приближающееся к мужскому типу, отсутствует ожирение, бесплодие вторичное или невынашивание беременности малых сроков. Вторичные поликистозные яичники у женщин могут быть связаны с нейрообменно-эндокринным синдромом.
При этом отмечаются множественные проявления диэнцефальных, как правило, гипоталамических нарушений, вегетативно-сосудистая дистония обычно по гипертоническому типу, повышение аппетита, жажда, нарушение сна и бодрствования, эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость). Отличительным и постоянным признаком является превышение массы тела, достигающее значительных величин – III–IV степени ожирения. При этом ожирение имеет специфический характер, жировая ткань локализуется на плечевом поясе и нижней половине живота. Молочные железы даже у молодых, не рожавших женщин отвислые за счет большого содержания жира. Для анамнеза женщин с ПКЯ на фоне нейроэндокринного синдрома характерна четкая граница начала заболевания, как правило, после перенесенных заболеваний:
– ангины, аденовирусных инфекций, чаще всего в пубертатном возрасте;
– эмоционально-психических травм;
– родов, абортов искусственных и самопроизвольных;
– может спровоцировать заболевание начало половой жизни.
Гипертрихоз развивается на фоне олигоменореи и повышения массы тела.
Диагностика
Помогает в установлении более точного диагноза лапороскопическое исследование, с помощью которого осматриваются яичники, гормональное исследование играет вспомогательную роль, ультразвуковое сканирование органов малого таза. Вторичные поликистозные яичники являются результатом хронической ановуляции. Поликистозные яичники могут формироваться на фоне надпочечниковой гиперандрогении.
Лечение
Воздействие лекарственных препаратов при первичном поликистозе яичников должно быть направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе аденокарциномы. В современной практике используют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативное лечение направлено на индуцирование овуляции. Оперативное лечение подразумевает лапароскопию с двусторонней коагуляцией яичников. Следует заметить, что показаниями к оперативному лечению являются не только бесплодие, но и гиперпластические процессы в эндометрии – рецидивирующая железисто-кистозная, атипическая или аденоматозная гиперплазия эндометрия. Лечение надпочечникового генеза поликистоза яичников направлено на нормализацию функции надпочечников. Успешно применяются препараты глюкокортикоидного ряда, например дексаметазон, доза которого зависит от имеющегося уровня андрогенов. Лечение поликистоза яичников на фоне нейроэндокринных нарушений подразумевает в первую очередь нормализацию метаболических нарушений с целью снижения массы тела. Обязательным является соблюдение низкокалорийной диеты. Отмечено, что после снижения массы тела на 12–15 % у женщин восстанавливается регулярный цикл, причем у трети из них – овуляторный.
ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ
Определение
Полипы эндометрия являются очаговой гиперплазией эндометрия, часто возникают из гиперплазированного эндометрия.
Формы полипов эндометрия различны:
– железистые;
– железисто-фиброзные полипы;
– фиброзные полипы.
Отмечается, что железистые и железистофиброзные полипы редко подвергаются озлокачествению.
Этиология и патогенез
Причиной возникновения полипов эндометрия является нарушение гормонального фона.
Клиническая картина
Симптомами полипов эндометрия следует считать нарушение менструального цикла. Отмечаются в большинстве случаев длительные и обильные кровянистые выделения менструальной крови.
Лечение
Требуется удаление полипа с последующим выскабливанием области тела матки под контролем гистероскопа. Женщинам репродуктивного и особенно предменструального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперплазических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.
ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
Определение
Данная патология характеризуется аномалией расположения плода в полости матки. Причинами подобной патологии являются различного рода заболевания и аномалии развития как матери, так и плода. Тактика в таком случае подразумевает оперативное родоразрешение.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
См. «Эндометрит», «Параметрит» и «Пельвиоперитонит».
ПОСЛЕРОДОВОЕ ОЖИРЕНИЕ
Определение
Послеродовое ожирение является особенной формой нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности или родов.
Этиология и патогенез
Следует заметить, что послеродовое ожирение является частой причиной эндокринного бесплодия и нарушений менструального цикла. По статистике у 4–5 % женщин после прерванной беременности и родов возникает ожирение с нарушением репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами первой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов. Нарушения репродуктивной и менструальной функции в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела, развиваются в течение 3—12 месяцев после родов или прервавшейся беременности.
Клиническая картина
Исследования выявили, что у женщин с послеродовым ожирением уровень тестостерона в крови – в пределах верхней границы нормы, уровень кортизола – выше нормы. Кроме того, у них нарушен углеводный обмен: отмечается также гипергликемия, причем с четко выраженной тенденцией до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП (липротеины низкой плотности), ЛПОНП (липротеины очень низкой плотности), холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенности. Женщины с послеродовым ожирением имеют характерный семейный анамнез: ожирение, сахарный диабет или диабетоидные состояния, гипертензия. Сами женщины обычно отмечают неустойчивый менструальный цикл и менархе с тенденцией к задержкам, избыточную массу тела с детства, частые ОРВИ. Характерно, что такие женщины часто болели инфекционными заболеваниями (корью, паротитом, краснухой) в пубертатном и постпубертатном возрасте.
Лечение
В первую очередь важно соблюдение низкокалорийной диеты и нормализация обменных процессов организма.
ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА
См. «Послеродовые гнойно-септические заболевания».
ПОСЛЕРОДОВОЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ (СИНДРОМ ШИЕНА)
Определение
Синдром гипопитуитаризма – это заболевание, характеризующееся снижением и выпадением функции передней доли гипофиза или аденогипофиза. В результате гипопитуитаризма продукция всех гормонов гипофиза резко снижается или исчезает. В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез, работу которых контролируют гормоны гипофиза. Гипопитуитаризм может быть первичным, когда разрушены или отсутствуют гормонпродуцирующие клетки самого гипофиза, и вторичным, если к недостаточности функции гипофиза приводят заболевания гипоталамуса или центральной нервной системы. В некоторых случаях встречается недостаточность продукции одного из гормонов гипофиза.
Этиология и патогенез
Причинами гипопитуитарного синдрома могут быть: аденомы гипофиза, опухоли гипофиза и гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы, саркоидоз, туберкулез, сифилис, болезни крови, воспалительные заболевания головного мозга, сосудистые нарушения в артериях, снабжающих гипофиз и гипоталамус кровью, аутоиммунные заболевания, травмы головного мозга, нарушения обмена веществ (сахарный диабет, длительное голодание – нервная анорексия), хроническая почечная и печеночная недостаточность.
Этиология и патогенез
Причинами гипопитуитарного синдрома могут быть: аденомы гипофиза, опухоли гипофиза и гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы, саркоидоз, туберкулез, сифилис, болезни крови, воспалительные заболевания головного мозга, сосудистые нарушения в артериях, снабжающих гипофиз и гипоталамус кровью, аутоиммунные заболевания, травмы головного мозга, нарушения обмена веществ (сахарный диабет, длительное голодание – нервная анорексия), хроническая почечная и печеночная недостаточность.
К недостаточности функции гипофиза могут привести аномалии развития гипофиза. В послеродовом периоде при патологических родах может произойти некроз передней доли гипофиза. При полном некрозе передней доли это состояние называется синдромом Симмондса, при частичном – синдромом Шиена. При гипопитуитарном синдроме происходит разрушение гормон-продуцирующих клеток передней доли гипофиза.
Клиническая картина
Клинические проявления гипопитуитаризма возникают, когда функционирующих клеток остается менее 10 %. Самым ранним признаком заболевания обычно бывает недостаточность со стороны гонадотропной функции гипофиза – снижение количества гормонов гипофиза, регулирующих функцию половых желез. Если гипопитуитаризм возник в детстве или имеет наследственную природу, нарушается развитие в период полового созревания. При этом задерживается половое созревание, формируются евнухоидные пропорции тела, задерживается костный рост скелета. Во взрослом состоянии проявлениями можно считать снижение либидо и потенции, постепенное снижение выраженности вторичных половых признаков (уменьшается оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются в размерах яички, мышечная ткань атрофируется и заменяется на жировую). Имеются различного рода нарушения менструального цикла, уменьшение молочных желез, истончение ткани половых органов. Один из ранних признаков гипопитуитаризма – нарушение обоняния. Очень редко можно встретить синдром острого гипопитуитаризма, когда происходит кровоизлияние в гипофиз и возникают: резкая головная боль, внезапное падение зрения, падение артериального давления, потеря сознания.
Лечение
Лечение синдрома гипопитуитаризма проводится с учетом заболевания, которое привело к недостаточности функции гипофиза. При опухолях лечение обычно оперативное или лучевое. Для коррекции недостаточности функции гормонов гипофиза назначаются различные медикаментозные препараты с учетом преобладания той или иной недостаточности определенных гормонов. При недостаточности адренокортикотропного гормона назначают синтетические гормоны коры надпочечников – глюкокортикоиды: кортизол, дексаметазон, бетаметазон.
Также широко применяется циклическая заместительная гормонотерапия препаратами эстрогенов и прогестерона. При недостаточности функции щитовидной железы проводят лечение гормонами щитовидной железы. Иногда возникает необходимость в назначении препаратов гормона роста в детском возрасте.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ
Определение
Свищевые ходы после родов образуются в результате травматизации родовых путей и последующего неадекватного их ушивания. В результате этого происходит нагноение или расхождение швов и формирование свищевого хода, диагностировать который возможно путем влагалищного исследования.
Лечение
Требуется санация свищевого хода и ушивание с последующей заживляющей и антибактериальной терапией.
ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Определение
Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного симптомокомплекса с вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-эндокринными нарушениями на фоне прекращающихся циклических изменений в организме, возникающих после удаления яичников.
Этиология и патогенез
Данные гормональные нарушения наблюдаются после удаления яичников, так как имеет место резкое понижение уровня эстрогенов (женских половых гормонов) и повышение секреции гонадотронинов, что несколько компенсирует их функцию и не приводит к развитию тяжелой формы посткастрационного синдрома. Проявления посткастрационного симптома могут быть различными в зависимости от степени заболевания. Характерны, в частности, вегетативно-сосудистые нарушения в виде приливов, потливости и сердцебиения, как правило, появляются через 2–4 недели и достигают максимума через 2–3 месяца после операции. У большинства больных в течение одного года после операции синдром возвращается к обратному развитию. Характерны также нервно-психические расстройства, развитие астенического синдрома, проявляющегося в виде постоянного ощущения слабости, усталости, снижения памяти, депрессии.
У некоторых женщин могут быть даже суицидальные мысли. Важно заметить, что дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертензия, ишемическая болезнь сердца). Из-за гормональной недостаточности отмечается боль во время полового акта, зуд, жжение, сухость во влагалище, а так же обменные нарушения – остеопороз, ожирение, холецистит, сухость, ломкость ногтей, выпадение волос, которые появляются в более поздние сроки после операции.
Лечение
Лечение женщины с посткастрационным синдромом проводят поэтапно с учетом возраста и объема операции. Молодые женщины после полного удаления обоих яичников наряду с негормональной терапией должны получать заместительную гормональную терапию до возраста, в котором обычно у женщин наступает естественная менопауза. В данном случае чаще других используют двухфазные или трехфазные оральные контрацептивы, вызывающие циклические изменения в эндометрии. Применение эстрогенсодержащих препаратов является профилактикой развития атеросклероза, остеопороза, изменений со стороны половых органов и сердечно-сосудистой системы. Негормональная терапия подразумевает применение общеукрепляющих мероприятий (водные процедуры, плавание, различные ванны, лечебная гимнастика, ходьба, массаж и др.) на фоне седативной терапии (успокаивающие сборы, настойки валерианы, пустырника). Хороший эффект достигается при лечении витаминами В1, В6, С, PP. Широкое применение нашли такие препараты, как грандаксин, ременс.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Определение
Предлежанием плаценты называется неправильное прикрепление плаценты в матке, вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент, нижний полюс плодного яйца, располагается в частично или полностью предлежащей части плода – на пути его рождения. Существуют следующие виды предлежания плаценты: частичное предлежание – плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева, а рядом с плацентарной тканью определяются оболочки, и полное предлежание плаценты – во внутреннем зеве при исследовании определяется только плацента. Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:
– центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;
– боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью прикрывает внутренний зев;
– краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Причинами формирования такого расположения плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникающие на фоне травмы или воспалительных заболеваний эндометрия, после многократных родов, абортов.
Клиническая картина
Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты можно назвать повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Непосредственно во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка, тогда как в конце беременности появление кровотечения связанно с формированием нижнего сегмента матки. Точный диагноз устанавливается по данным ультразвукого исследования.
Лечение
Беременные с данным диагнозом нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др. Если имеет место наличие анемии даже при незначительных кровотечениях, проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины группы В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовигин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) – гидрокортизоном или дексаметазоном. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарева сечения.