— Давно ударили?
— Да не помню я!
— Сознание терял?
— Говорю, не помню!
— Значит, терял! Ну что, надо оперировать! Согласен на операцию?
— Погоди, доктор! А чего делать-то будешь?
— Как что? Трепанацию делать надо! Череп сверлить, да-с.
— А может, обследовать чего надо сначала?
— Так, а чего обследовать? Снимки черепа ничего не показали, но это еще не факт.
— А что факт? — Митька перестал шмыгать носом.
— По голове били? Били. Сознание терял? Терял!
— Я сказал, что не помню.
— Правильно, а это значит, что терял! И главное, — я многозначительно поднял палец ввверх, — есть бесспорный признак, который говорит нам, что у тебя в голове гематома!
— Чего у меня в голове?
— Гематома! Кровь излилась из поврежденных сосудов и теперь давит на мозг, если не прооперировать, то помрешь!
— Так, а как ты увидел-то энту самую хематому? — чуть не плача, спросил Митька.
— Да просто! У вас вот удар справа, и справа зрачок расширен и на свет не реагирует!
— Да он у меня уж пять лет как расширен!
— Что значит — пять лет расширен? — пришел мой черед удивляться.
— А вот как! — Митька ловко вынул глаз из глазницы. — Во, он у меня стеклянный!
— Да уж! — только и смог выдавить я.
Внимательней надо осматривать пациентов и желательно в динамике, а не тащить сразу на операционный стол. Но во-первых, я смотрел Митьку под шестидесятиваттной лампой «скорой помощи», а во-вторых, прежде чем оперировать, я обязательно сделал бы ему люмбальную пункцию,[21] и, если бы в ликворе не оказалось крови, то не стал бы оперировать, а госпитализировал бы под динамичное наблюдение. В-третьих, сделал бы эхографию головного мозга, хотя этот диагностический прием я не любил.
А невзлюбил я его из-за одного скандала, происшедшего по вине прибора. Надо сказать, что аппарат, которым мы смотрели головы пострадавших с черепно-мозговой травмой, был очень капризным. В науке отклонение на полсантиметра от срединной линии черепа косвенно говорило о внутричерепной гематоме. Но любое препятствие, чаще всего волосы, мешало трактовать показания точно.
Жил в ту пору в наших краях не совсем обычный человек. Считал он себя викингом, носил длинные волосы, бороду, одевался по моде того времени и обожал ездить на лошади, махая самодельным мечом.
Однажды этот викинг упился самогоном и упал с лошади. Товарищ, надо заметить, был здоровый. Лежит перед нами такая гора мышц — и поди разберись, что с ним, то ли он пьян, то ли проблема в черепе. Решили сделать эхографию, приставили электроды — есть контакт! Отклонение от срединной линии аж на два сантиметра! Люмбальную пункцию делать не стали: кто ж такую тушу ворочать будет, чтобы к позвоночнику подобраться; да и верили мы показаниям прибора.
Подготовили викинга к операции — обрили наголо, в ванной комнате целый стог волос остался, и покатили в операционную. По дороге подумали: «А давай еще раз проверим на приборе».
Проверили — нет смещения!
Решили подождать до утра.
Утром пошли на обход. Викинг проснулся и по привычке потянулся к шевелюре. Рукой взмахнул, а коснулся лысого черепа. Двумя руками проверил — нет волос! Он — в крик!
Скандал разгорелся — едва уняли воина. Вспоминать неохота. А прибору мы доверять перестали.
Ладно, когда люди травмированы. Хуже, когда они просто больны на голову.
Лейтенант Капустин мнил себя асом. Лавры Прохоровки не давали ему покоя. Он мог часами говорить об этом легендарном танковом сражении лета 1943 года на Курской Дуге. Его дед, участник тех событий, и привил юному Ване Капустину любовь к танкам. Все бы ничего, да вот служить Ваня попал в нашу глубинку, где не то что танковые бои, а и простые стрельбы не случались.
Скоро лейтенант стал как все: пил водку и по ночам бегал к одиноким бабам, охочим до мужской ласки. Но тут подписали хасавюртовское соглашение, война в Чечне завершилась, генералитет подвел итоги, сделал выводы и распорядился с пьянством завязать, а приступить к боевой подготовке.
На первом же марше, еще не отойдя от недельного загула, лейтенант Капустин приказал механику-водителю свернуть с дороги и мчаться сквозь лес. Высунувшись из люка танка по пояс, он пьяно улыбался, глядя, как мощная машина крушит деревья. Вот она, романтика!
— Давай прямо! — приказал лейтенант, увидев, что водитель хочет обогнуть сухую лиственницу, внезапно возникшую на пути. — Дави ее!
Это было последнее, что успел сказать Ваня Капустин, прежде чем потерять сознание. Сухое дерево не выдержало натиска многотонной машины и, разломившись на множество частей, обсыпало танкиста сотней деревянных осколков.
Военные доставили лейтенанта к нам — мы были ближе, чем госпиталь. Когда Капустина внесли, я пожалел, что не взял с собой фотоаппарат. Где еще доведется увидеть человека-ежа?
Как мне рассказывали очевидцы, сопровождавшие офицера солдаты, дерево-убийца оказалось сухим и высоким. При ударе корпусом танка об ствол оно просто рассыпалось в щепки прямо в воздухе, по всей длине, лейтенант инстинктивно лег грудью на люк, а его сверху обсыпало «дождем» из крепких щепок, от чего вся задняя поверхность лейтенанта Капустина оказалась буквально нашпигована разнокалиберными занозами. Тут попадались и большие, около 10–15 см, и маленькие — 3–5 см, и совсем маленькие экземпляры, меньше сантиметра. Они встречались повсюду, но больше всего их обнаружилось на спине и в области ягодиц.
С превеликим трудом, по кускам срезав комбинезон с незадачливого Капустина, я принялся извлекать колючее дерево из тела офицера. Ваня постоянно крутил головой и скулил. Через пару часов, когда гора щепок заполнила ведро, хоть титан растапливай, а концу работы не видно желанного конца, я решил отправить несостоявшегося вояку в гарнизонный госпиталь.
Военные медики поначалу сопротивлялись такому исходу дела, но по телефону мне удалось их убедить, что жизни военнослужащего ничего не угрожает, а большую часть заноз я извлек. Без особого энтузиазма они выслали машину. Представляю, какой стоял мат, когда они увидели человека-ежа: там работы оставалось часов на пять, можно было титан протопить извлеченными щепками.
А ведь занозы могут не только кожу уязвить. Как показывает практика, и внутренние органы беззащитны перед этими маленькими кусочками дерева.
Виталя Литовцев в детстве очень любил кино про индейцев. А кто из нас не играл в этих отважных борцов с бледнолицыми!
Виталя вырос и спился. К сорока годам он практически полностью деградировал, но про индейцев не забыл. Смастерил копье, прикрутил кухонный нож вместо наконечника — и спьяну метнул его в свою сожительницу Галю, отказавшуюся идти за очередной бутылкой. По-индейски наказал несговорчивую бабу.
Галю ранило в спину. Удар пришелся чуть ниже угла правой лопатки, но почему-то вся спина женщины была усеяна мелкими занозами. В сопроводительном диагнозе значилось: «Проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки», а про занозы — ни слова. Сама Галя ничего прояснить не могла — еще не переработала выпитый самогон. Виталя тоже ничего не мог сказать о занозах — его уже откомандировали в КПЗ.
На снимках легкое на стороне повреждения было поджато, я установил дренажи — во втором межреберье, для отвода воздуха, и в восьмом — для оттока крови, если такая скопилась.
Утром Гале лучше не стало. Она хоть и пришла в себя, но ничего существенного не сообщила. «Откуда же занозы?» — недоумевал я.
Повторил снимки — легкое не расправилось. Решил оперировать. Вскрыв грудную полость, я обнаружил, что нижняя доля правого легкого пробита насквозь, а рана обильно нашпигована мелкими занозами. Раневой канал шел сзади наперед и, пробив ткань легкого, вышел на противоположной стороне туловища! В проекции правой молочной железы зияла рана, также обсемененная деревом. Я выполнил ревизию раны и извлек кучу щепок из молочной железы. В этот момент что-то блеснуло в районе диафрагмы. Я засунул туда руку — и извлек нож. Цельнометаллический острый нож длиной 40 см! Он покоился в брюшной полости. К сожалению, мы до операции сделали снимки только грудной клетки, где собственно и была выходная рана. Снимок живота не выполнили, так как никому в голову не могло прийти, что возможна такая не простая ситуация.
Выходило следующее: импровизированное копье, пробив сзади грудную клетку, вошло в организм. Нож от удара слетел и скользнул вниз, пробил грудобрюшную преграду и «ушел» в брюшную полость, где застрял в печени. Само древко копья, расщепившись, продолжало двигаться. Оно пронзило легкое, переднюю грудную стенку, застряло в молочной железе. Получалось, что мы столкнулись со сквозным ранением туловища, нанесенным… копьем. Если б груди были поменьше, мы догадались бы раньше. Такое вот чисто «индейское» ранение. Правда, не этому учили киногерои Гойко Митича, ох, не этому!
Сколько сил я потратил на извлечение заноз, только мне и известно. Часть легкого пришлось убрать, после выполнить лапаротомию и зашить печень, и там щепки пособирать. Очень было тяжело!
Галя долго лечилась, но поправилась. Раны воспалились, гнили, а вместе с гноем отходили мелкие занозы. А копьеметателя посадили в тюрьму.
Мне кажется, что, если бы такое сложное торакоабдоминальное ранение получил мужчина, он наверняка умер бы. Женщины гораздо более приспособлены к травмам, нежели мужчины — они каждый месяц теряют кровь. Организм приспосабливается к кровопотерям.
Машинист электровоза слишком поздно заметил подвыпившую парочку, ползшую по рельсам. Удар локомотива пришелся в задницы, любителей поползать по железной дороге отбросило в сторону метров на пятнадцать. Помощь пришла только через полчаса. Парень к этому времени скончался от кровопотери, а в девушке еще теплилась жизнь. Ее привезли в хирургию.
Честно сказать, я даже немного растерялся, когда ее увидел. Без сознания, бледная как пельмень, пульс нитевидный, слабого наполнения, определяется только на сонных артериях, давления не слышно. Но это не самое страшное. На ягодицах огромная — пятьдесят на шестьдесят сантиметров — рвано-размозженная рана, покрытая землей и мазутом; анальное отверстие, копчик, крестец отсутствуют. И что делать?
Беру в операционную. Дали наркоз. Начинаю разбираться в тканях — ничего не понятно. Просто кровавое месиво! Шаг за шагом проясняю топографию органов. Не хватает куска размером с чайное блюдце. Что делать? Надо лечить.
Я экономно иссек размозженные и сильно загрязненные мышцы и жир. Сшил кожу. Где не хватило — наложил повязку. — Перешел на лапаротомию, и, «окультурив» покалеченную часть прямой кишки, вывел ее на поверхность, на переднюю брюшную стенку, в левой подвздошной области, создав тем самым одноствольный противоестественный задний проход (такое название дано из-за того, что орган расположен не на своем анатомическом месте. Место у заднего прохода между ягодиц, а если его искусственно по каким-то причинам выносят на переднюю брюшную стенку, то он становится противоестественным. Кал поступает в специальный мешочек — калоприемник). Все! Большего я здесь сделать не мог.
Я не думал, что девушка выживет: у нее была сильная кровопотеря. Но она была женщиной, поэтому справилась. Свидетели утверждали, что у ее спутника были повреждены только мышцы спины и, успей помощь вовремя, его, возможно, спасли бы.
Оказалось, пострадавшие были в гостях в соседней деревне. Назюзюкались там под завязку, ночевать отказались и пошли в свою деревню пешком. А чтоб не сбиться с пути, пошли вдоль железной дороги. Сначала перемещались вдоль рельсов, а затем и по ним.
Выжившую девушку звали Жанной, и она была очень красивой. Когда она чуть оправилась от ранения, я отправил ее в область, в ожоговое отделение, где ей пересадили кожу и закрыли дефект на ягодицах. Через пол года я снова увидел ее.
Ко мне пришла молодая симпатичная девушка, по внешнему виду которой невозможно было сказать, что она опорожняет кишечник в мешочек, искусно замаскированный под одеждой.
— Доктор, — с надеждой в голосе молвила Жанна. — Я хочу родить, но говорят, беременность может повредить мне. Это правда?
— Да, может. Беременная матка, увеличась в размерах, может сдавить кишку и вызвать непроходимость. У тебя же кишка сбоку расположена.
— А может и не вызвать?
— А может и не вызвать!
— Так что же делать?
— Не знаю, у тебя вся проблема в отсутствии анального жома.
— И кто мне может помочь?
— Насколько я знаю, у нас в стране этим никто не занимается. В Германии, я слышал, низводят прямую кишку на место, вживляют металлическое кольцо и ставят магнитную заглушку. Захотел по-большому — убрал заглушку. Сделал дело — вернул на место.
— Здорово! Но это, наверное, больших денег стоит.
— Наверное.
Больше я ее не встречал. По слухам, Жанна поехала в Москву в НИИ колопроктологии, но назад не вернулась.
Иногда нам банально не хватает тканей тела, чтобы закрыть рану. В таких случаях каждый хирург выкручивается, как может.
Вот одна из таких ситуаций. Доставили раненого мужчину. Он получил заряд картечи из ружья 12 калибра (это большая, крупная пуля) практически в упор. Явно целили в сердце. Дыра получилась приличная. Спереди было разрушено три ребра, сзади — четыре, и кусок лопатки улетел в атмосферу. Дыра получилась такая, что через нее можно было руку просунуть.
— Почему вы не закрыли рану? Вам что, не известно, что все открытые раны грудной клетки надлежит закрывать, причем герметично? — грозно поинтересовался я у фельдшера.
— Доктор, — грустно ответила девушка. — Дмитрий Андреевич, а чем же я закрою такую рану?
— Действительно, чем? — повторил я и почесал лоб. — Ну, можно было попробовать целлофановым пакетом.
— Доктор, но он же не стерильный…
Тут меня пригласили в операционную. Я шел по коридору и думал, что разработчикам стандартных окклюзионных повязок, применяемых при ранениях грудной клетки, наверное, не приходило в голову, что человек с такой дырой в теле может остаться жив.
Сначала я удалил легкое, так как этот орган был практически размозжен; дальше освежил рану и очистил плевральную полость от костных отломков, картечи, обрывков ткани, попавших внутрь вместе с ранящим снарядом.
Последний этап оказался самым сложным. Чем мне было герметично закрыть рану, если не хватало добрых 50 квадратных сантиметров тканей? Поломав голову, удалил два нижних ребра, мобилизовал мышцы и кожу и с превеликим трудом закрыл дыру. Все получилось герметично, но там, где отсутствовали ребра, внутренние органы защищала одна лишь кожа.
«Похоже, придется страдальцу оставшуюся жизнь ходить в корсете. Ну да ничего! Главное, живой остался, даже удивительно, что картечь не задела сердце», — думал я.
Поправился и этот пострадавший. Правда, при вдохе-выдохе кожный покров в месте реберного дефекта ходил по типу клапана — вперед-назад; малоприятное было зрелище.
Буквально через неделю, после выписки необычного пациента, в хирургию позвонили, и взволнованный женский голос, представившись фельдшером ФАПа, сообщила, что выслала к нам попутным транспортом раненого из ружья в область сердца.
— Ранение в область сердца, это точно? — уточнил я.
— Да, да! — подтвердил голос. — В область сердца!
— И он жив?
— Да, жив! Я ему обезболивающее вколола, повязку наложила и на нашей машине отправила с родственниками к вам, сама не могу поехать, у меня тут женщина рожает.
— Ладно, разворачиваем операционную, а я лично встречу вашего раненого!
«Закон парных случаев!» — подумал я, направляясь к входу в отделение, чтоб не пропустить момент доставки пострадавшего.
У крыльца скрипнул тормозами уазик, но никто не торопился выносить пациента. Спускаюсь. Возле забрызганного авто стоят трое: водитель и мятые мужик с бабой неопределенного возраста.
— Ну, где раненый? Чего не заносите?
— В машине, — лениво отвечает водила. — Только он вроде того, помер.
— Как помер? — удивленно смотрю на группу поддержки и лезу в салон.
— Не дышит, молчит! — мятая баба заикала и отвела в сторону красные глаза.
В салоне на носилках лицом вверх лежал огромный бледный парень с приличной дыркой в левой половине грудной клетки. Я склонился над ним и стал изучать рану. Примерно десять на десять сантиметров, через нее виднеется брезент носилок, сердце отсутствует, есть обрывки легкого, осколки костей, картечины, застрявшие в мышцах. Крови под телом почти не было. Получалось, что в машине везли труп.
— Послушайте, — обращаюсь к сопровождающим. — Да он у вас изначально мертвый был. Вы труп привезли!
— Не может быть! — начал мятый мужик. — Он же разговаривал с нами.
— Ну, если у него два сердца, то может, и разговаривал.
— Как понять «два»?
— Потому слева его нет, картечью разрушило. А если он с вами разговаривал после выстрела, у него должно быть запасное.
— Доктор, можно вас на минуту, — с заговорщицким видом спросил водитель.
— Пожалуйста.
— Понимаете, это родители убийцы, — начал шофер, когда мы отошли от машины. — Сережка, тот, которого убили, он на самом деле сразу был убит. По пьяни с ихним сыном Валеркой чего-то сцепились. Сережка Валерку побил, тот за ружье и схватился.
— Труп зачем в больницу повезли? В морг надо, а не к нам!
— Я и объясняю, у Сережки этого пять братьев, в тюрьме сидели, деревню всю в страхе держат. Этого гада давно прикончить надо было, он самый злобный из всех. Если б родственники узнали, что Сережку сразу кончили, они бы и Валерку убили. А Валерка нормальный парень, работает, не то что эти.
— Я так понимаю, что вы привезли этого Сережку, чтоб братья покойника думали, что он еще жив?