Повышение лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы: острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, уретрит, простатит, камни мочевыводящих путей, отторжение почечного трансплантата.
Эпителий
Клетки эпителия постоянно присутствуют в осадке мочи. При этом эпителиальные клетки, происходящие из разных отделов мочеполовой системы, различаются по форме и строению (выделяют плоский, переходный и почечный эпителий).
Клетки плоского эпителия, характерного для нижних отделов мочеполовой системы, встречаются в моче у здоровых людей, и их присутствие обычно имеет небольшое диагностическое значение.
Норма:
• клетки плоского эпителия:
• женщины – менее 5 в поле зрения;
• мужчины – менее 3 в поле зрения;
• клетки переходного эпителия – менее 1 в поле зрения;
• клетки почечного эпителия – отсутствуют. Повышение количества клеток плоского эпителия: инфекции мочевыводящих путей. Появление клеток переходного эпителия: циститы, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Появление клеток почечного эпителия свидетельствует о поражении паренхимы почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, интоксикации – солями тяжелых металлов, этиленгликолем, препаратами висмута, расстройства кровообращения).
Цилиндры
Цилиндры – элементы осадка цилиндрической формы (своеобразные слепки почечных канальцев), состоящие из белка или клеток, могут также содержать различные включения (гемоглобин, билирубин, пигменты, сульфаниламиды). По составу и внешнему виду различают несколько видов цилиндров: гиалиновые, зернистые, эритроцитарные, восковидные и др.
Зернистые цилиндры образуются в результате разрушения клеток канальцевого эпителия.
Восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров.
Эритроцитарные цилиндры образуются при наслоении на гиалиновые цилиндры эритроцитов, лейкоцитарные цилиндры – лейкоцитов.
Эпителиальные цилиндры происходят из клеток почечных канальцев.
Пигментные цилиндры образуются при включении в состав цилиндра пигментов и наблюдаются при миоглобинурии и гемоглобинурии.
Норма: не обнаруживается («ОТРИЦАТЕЛЬНО»).
Присутствие гиалиновых цилиндров в моче: лихорадка, перегрев, застойная сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление, почечная патология (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, туберкулез почек, опухоли), длительный прием мочегонных препаратов, тяжелая физическая нагрузка.
Присутствие зернистых цилиндров в моче: вирусные инфекции, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическое поражение почек, лихорадка, отравление свинцом.
Присутствие восковидных цилиндров в моче: амилоидоз почек, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность.
Присутствие эритроцитарных цилиндров в моче: острый гломерулонефрит, инфаркт почки, тромбоз почечных вен.
Присутствие лейкоцитарных цилиндров в моче: пиелонефрит, нефрит при системной красной волчанке.
Присутствие эпителиальных цилиндров в моче (наиболее редко встречающиеся): амилоидоз, вирусная инфекция (например, цитомегаловирусная), отравление солями тяжелых металлов, этиленгликолем, передозировка салицилатов.
Бактерии
NB! Предпочтительна для исследования первая утренняя порция мочи.
Определить вид бактерий и оценить уровень бактериурии, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам можно с помощью бактериологического посева мочи (см.).
Норма: не обнаруживается («ОТРИЦАТЕЛЬНО»).
Присутствие бактерий в моче: инфекции органов мочевыделительной системы.
Присутствие дрожжевых грибков в моче: обнаружение грибков рода кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающем чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии.
Неорганический осадок мочи (кристаллы)
Моча представляет собой раствор различных солей, которые при стоянии мочи выпадают в осадок и образовывают кристаллы. Избыточное содержание солей в моче способствует образованию конкрементов и развитию мочекаменной болезни. Наличие тех или иных кристаллов солей в мочевом осадке указывает на изменение реакции в кислую или щелочную сторону.
Диагностическое значение присутствия в моче кристаллов солей невелико. К образованию кристаллов ведут повышенные дозы ампициллина, сульфаниламидов.
Норма: не обнаруживается («ОТРИЦАТЕЛЬНО»).
Обнаружение солей мочевой кислоты (уратов): высококонцентрированная моча, кислая реакция мочи (интенсивная физическая нагрузки, мясная диета, лихорадка), мочекислый диатез, подагра, хроническая почечная недостаточность, острый и хронический нефрит, обезвоживание (рвота, понос), у новорожденных.
Обнаружение солей фосфорной кислоты (фосфатов): щелочная реакция мочи у здоровых людей; рвота, промывание желудка; цистит; синдром Фанкони, гиперпаратиреоз.
Обнаружение солей щавелевой кислоты (оксалатов): употребление в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, томаты, спаржа, ревень); пиелонефрит; сахарный диабет; отравление этиленгликолем.
NB! В ряде случаев в моче у мужчин обнаруживаются сперматозоиды (сперматурия). Это возможно и в норме (небольшое количество), и при патологии: после полового акта при ретроградной эякуляции после операции на шейке мочевого пузыря; простатэктомии; неврологических нарушениях; иногда самопроизвольно у больных сахарным диабетом.
Исследование мочи по Нечипоренко
Исследование мочи по Нечипоренко – количественное определение содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Показания к назначению анализа: диагностика скрытых патологических процессов – воспаления, гематурии, цилиндрурии.
Норма:
• лейкоциты – до 2000 / мл;
• эритроциты – до 1000 / мл;
• цилиндры – до 20 / мл.
Выяснение преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами.
При гломерулонефритах количество эритроцитов обычно выше, чем количество лейкоцитов.
При пиелонефритах количество лейкоцитов выше, чем количество эритроцитов, причем в первой (воспалительной) стадии хронического пиелонефрита содержание лейкоцитов значительно повышается, при развитии второй (склеротической) стадии лейкоцитурия уменьшается.
При мочекаменной болезни наблюдается вторичная гематурия, которая также может сопровождаться хроническим пиелонефритом.
Обнаружение повышенного содержания цилиндров (цилиндрурия) позволяет заподозрить чрезмерные физические нагрузки, состояние после эпилептического приступа, артериальную гипертонию, пороки сердца, сердечную декомпенсацию, токсикоз беременных, вирусный гепатит, подагру и др.
Исследование мочи по Зимницкому
Анализ мочи по Зимницкому – показатель концентрационной функции почек.
Особенности подготовки к сдаче анализа:
• исключение в день исследования мочегонных средств;
• обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания (не допускается избыточное потребление жидкости).
Показания к назначению анализа: признаки почечной недостаточности, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диагностика несахарного диабета, гипертоническая болезнь.
NB! Анализ мочи по Зимницкому применяется для оценки функциональной способности почек.
Проведение исследования: мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время.
Для проведения пробы подготавливают 8 емкостей, на каждой из которых указывают фамилию и инициалы пациента, порядковый номер и интервал времени, за который мочу необходимо собирать в банку:
1. С 9 ч до 12 ч утра.
2. С 12 ч до 15 ч.
3. С 15 ч до 18 ч.
4. С 18 ч до 21 ч.
5. С 21 ч до 24 ч.
6. С 0 ч до 3 ч.
7. С 3 ч до 6 ч ночи.
8. С 6 ч до 9 ч утра. Утром (в первый день сбора) пациент опорожняет мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. В дальнейшем в течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8 банок. На протяжении каждого из восьми 3-часовых промежутков времени пациент мочится в отдельную банку. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3-часового промежутка времени, больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз!). Сбор мочи заканчивают в 9 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию. В день проведения исследования необходимо так же измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.
Норма: плотность мочи (удельный вес) – 1,012– 1,025.
В лаборатории измеряют:
1. Количество мочи в каждой из 3-часовых порций.
2. Относительную плотность мочи в каждой порции.
3. Общий объем мочи (суточный диурез), сопоставляя его с объемом выпитой жидкости.
4. Объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез).
5. Объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).
В норме на протяжении суток отмечаются:
1. Значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл).
2. Значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012–0,016 (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.).
3. Отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.
Причины изменения нормальных показателей:
Плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). Каждые 3 г/л белка повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Цифры плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018, свидетельствуют о сохранении концентрационной способности почек и исключают необходимость ее исследования с помощью специальных проб.
Очень высокие или низкие цифры плотности утренней мочи требуют выяснения причин, обусловивших эти изменения. Низкая относительная плотность связана с полиурией, а высокая, при объеме утренней мочи 200 мл и больше, чаще всего бывает при глюкозуриях.
Повышение относительной плотности выявляется при диабете (при глюкозурии), появлении белка в моче (нефротический синдром), олигурии.
Снижение относительной плотности характерно при несахарном диабете (1002–1006), приеме диуретиков, хронической почечной недостаточности.
Исследование мочи на определение психоактивных веществ
1. Моча должна быть собрана в чистую посуду.
Примеси моющих средств и других веществ могут искажать результат.
1. Немедленно после сбора мочи емкость должна быть закрыта плотной крышкой, предотвращающей испарение и окисление.
2. Емкость необходимо доставить в лабораторию в течение дня. Если нет возможности сразу доставить мочу, то емкость с мочой следует хранить в холодильнике при 2–8 °C (но не более 36 часов).
NB! В образцах мочи следы наркотических веществ обнаруживаются более длительное время, чем в крови. Как правило, тест остается положительным в течение 4–6 дней после последнего приема наркотика. Указанные сроки являются приблизительными и сильно зависят от дозы принятого вещества, состояния работы почек и печени в организме конкретного человека, возраста и массы тела и от того, был ли прием однократным или вещество принималось в течение длительного времени.
NB! Однократное обнаружение соединения и/или его метаболитов в моче и его количество не дает диагностической информации о степени отравления организма, а только является индикатором факта приема наркотического вещества.
Определение каннабиноидов в моче
Определение каннабиноидов в моче (определение марихуаны) – метод выявления в моче веществ, обладающих наркотическим эффектом. Марихуана – устоявшееся название для группы препаратов, получаемых из растения Cannabis sativa (конопля индийская). Основными действующими веществами в марихуане являются каннабиноиды.
Показания к назначению анализа: подозрение на употребление марихуаны.
В норме каннабиноиды в моче не определяются. Причины изменения нормальных показателей:
• повышение содержания – употребление марихуаны (более 50 нг/мл[11]);
• отсутствие содержания:
– употребления марихуаны не было;
– анализ проведен в поздние сроки после последнего употребления марихуаны[12];
– концентрация каннабиноидов в моче ниже уровня чувствительности метода (менее 50 нг/мл).
NB! При обоснованном подозрении на употребление марихуаны, но получении отрицательных результатов, анализ повторяют.
Определение кокаина в моче
Определение кокаина в моче – метод выявления в моче кокаина и его производных, обладающих наркотическим эффектом.
Кокаин – один из сильнодействующих стимуляторов центральной нервной системы. После употребления кокаин быстро разлагается ферментами и его производные выводятся с мочой. Срок полувыведения кокаина составляет около 1 часа, а его метаболитов около 5 часов. Поэтому отсутствие самого кокаина в моче не является свидетельством отсутствия кокаиновой интоксикации. В этих случаях проводят определение его метаболитов в моче, которые выделяются с мочой еще в течение двух суток после употребления кокаина.
Показания к назначению анализа: подозрение на употребление кокаина.
В норме кокаин (и его производные) в моче не определяются.
Причины изменения нормальных показателей:
• повышение содержания выше 300 нг/мл – употребление кокаина;
• отсутствие кокаина (его метаболитов):
• приема препаратов не было;
• анализ проведен в поздние сроки (более двух дней) после последнего употребления кокаина;
• концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 300 нг/мл).
Определение амфетаминов в моче
Определение метамфетамина в моче – метод определения в моче бета-фенилизопропиламина (амфетамина), вещества, обладающего стимулирующим действием на центральную нервную систему.
Амфетамин был синтезирован в 1887 году. С 1937 года в таблетированном виде он стал применяться для лечения нарколепсии. Пристрастие как к стимулятору широко стало проявляться с 50-х годов XX века у студентов и водителей машин, осуществляющих дальние перевозки.
В моче можно обнаружить в течение двух суток после последнего приема амфетаминов.
Показания к назначению анализа: подозрение на употребление амфетаминов.
В норме амфетамины в моче не определяются.
Причины изменения нормальных показателей:
• повышение содержания выше 300 нг/мл – употребление амфетамина и метамфетамина;
• отсутствие амфетамина:
– приема препаратов не было;
– анализ проведен в поздние сроки (более двух дней) после последнего употребления препаратов;
– концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 1000 нг/мл для амфетамина и менее 500 нг/мл для метамфетамина).
Определение опиатов в моче
Определение опиатов в моче – метод выявления в моче героина и его производных.
Опиаты представляют собой группу химических веществ, извлекаемых из опиума. Опиум, в свою очередь, добывают из сока растения Papaver somniferum.
Среди многих алкалоидов, присутствующих в опии, три имеют клиническое применение: морфин, кодеин и папаверин.
Морфин и кодеин относятся к группе наркотических веществ. Наиболее опасным среди производных этой группы является героин.
Обычные пути введения опиатов – через рот, вдыхание, внутримышечно, подкожно и внутривенно.
Небольшое количество морфина выводится с мочой в неизмененном виде. Героин же не обнаруживается в моче, так как он быстро биоизменяется в морфин.
Показания к назначению анализа: подозрение на употребление героина и других опиатов.
В норме героин и другие опиаты в моче не определяются.
Причины изменения нормальных показателей:
• при употреблении морфина – повышение содержания выше 300 нг/мл;
• отсутствие морфина (его метаболитов):
– приема препаратов не было;
– анализ проведен в поздние сроки (более двух дней) после последнего употребления опиатов;
– концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 300 нг/мл).
Причины ложноположительных результатов: применение кодеина в лечебных целях (обнаружение морфина в моче в результате метаболизма кодеина в морфин).
Глава 3 Исследование слюны, содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки
Исследование слюны
Исследование слюны рекомендуется проводить для выявления:
• гингивита,
• кариеса зубов,
• комплексной гастроэнтерологической оценки пищеварительной системы,
• стоматита,
• хронического периодонтита. Основным объектом исследования является «со
дружество» (микробиоценоз) микроорганизмов полости рта. Состав и состояние микрофлоры оценивается:
• бактериологическим методом,
• биохимическим экспресс-анализом.
Первый метод дорог, длителен и трудоемок. Второй обеспечивает высокую точность в оценке аэробных и анаэробных популяций микроорганимов, фактически являясь эталоном диагностики.