Наиболее частыми причинами стеатореи являются патологические процессы, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания жиров: заболевания поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью; заболевания печени и желчевыводящих путей; заболевания кишечника с нарушением всасывания.
При некоторых заболеваниях консистенция кала становится твердой. Причиной этого чаще всего является нарушение моторной функции кишечника, замедление продвижения каловых масс по толстой кишке и, соответственно, увеличение всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 50–60 %). Если к этим причинам присоединяются спастические сокращения толстой кишки, как бы фрагментирующие каловые массы, испражнения приобретают вид плотных шариков («овечий кал»).
При заболеваниях, сопровождающихся сужением или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает своеобразную лентовидную форму.
Цвет калаКоричневатый цвет кала обусловлен присутствием в испражнениях стеркобилина – одного из конечных продуктов билирубинового обмена. Кроме того, на окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов.
Изменение окраски кала:
При ряде заболеваний цвет кала приобретает диагностическое значение:
• серовато-белый, глинистый (ахоличный) кал обычно обнаруживается при закупорке желчных путей (камень, сдавление общего желчного протока опухолью) или при резком нарушении функций печени, ведущем к нарушению выделения билирубина. Белесый цвет кала в этом случае обусловлен отсутствием или резким снижением содержания в кале стеркобилина из-за того, что желчь (и, соответственно, билирубин) не поступает в просвет кишечника;
• красный цвет кал приобретает при кровотечениях из нижних отделов толстой, прямой кишки или из геморроидальных узлов. Нередко в этих случаях красная кровь как бы перемешана с каловыми массами;
• черный цвет в сочетании с жидковатой или жидко-кашицеобразной (дегтеобразной) консистенцией (melena) появляется при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с образованием в нем солянокислого гематина (или сернистых соединений железа);
• жидкий, полупрозрачный стул в виде «рисового отвара» обнаруживается при холере;
• стул в виде «горохового супа» – при брюшном тифе.
Запах калаОбычный нерезкий, неприятный запах кала обусловлен присутствием в испражнениях индола, скатола, фенола, крезолов и других веществ, образующихся в результате бактериального распада белков.
Запах может усиливаться при преобладании в пище мясных продуктов и ослабевать при молочно-растительной диете. При запорах кал имеет слабый запах.
Резкий зловонный запах кала обусловлен усилением процесса гниения белков и характерен для гнилостной диспепсии.
При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах испражнений в связи с присутствием в кале большого количества жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).
Примеси в калеДиагностическое значение имеет обнаружение в кале кусочков непереваренной пищи, а также слизи, крови, конкрементов и паразитов.
В норме кал не содержит остатков пищи, слизи, крови, гноя и т. д.
Присутствие в кале комков непереваренной пищи свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации пищи. В норме непереваренными из организма выделяются, главным образом, только частички растительной пищи (кожура фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т. д.).
Присутствие жира в кале наблюдается при выраженном воспалении поджелудочной железы, в этих случаях кал приобретает матовый блеск, становится мазевидным.
Присутствие слизи в кале – симптом воспалительного процесса в кишечнике. Причем при поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечноободочной кишок слизь как бы перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно от них.
Кровь в кале появляется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Небольшие (скрытые) кровотечения не меняют окраску кала и выявляются только при микроскопическом исследовании или с помощью специальных реакций. Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, связана с кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов.
Появление в кале гноя указывает на тяжелый воспалительный процесс (дизентерия, язвенный колит, туберкулез кишечника).
Обнаружение паразитов: невооруженным глазом обнаруживаются целые особи гельминтов (аскариды, острицы, власоглав и некоторых другие паразиты) или их фрагменты, что имеет решающее значение для диагностики глистной инвазии.
В кале встречаются желчные, кишечные камни и камни, образующиеся в поджелудочной железе. Они имеют своеобразный вид и размеры, особенно крупные размер имеют кишечные камни – копролиты.
Химическое исследование кала
Определение реакции кала (pH)
В норме у здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (pH 6,8–7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.
Кислая реакция (pH 5,5–6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.
Резко-кислая реакция (pH менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.
Щелочная реакция (pH 8,0–8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительном экссудате в результате активации гнилостной флоры и образовании аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.
Резкощелочная реакция (pH более 8,5) – при гнилостной диспепсии (колите).
Определение белка в кале
В норме в кале здорового человека белка нет.
Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.
Белок в каловых массах обнаруживается при:
• заболеваниях желудка (гастрит, язва, рак);
• заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);
• заболеваниях тонкой кишки (энтерит, целиакия);
• заболеваниях толстой кишки (колит, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);
• заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).
Определение крови в кале
В норме кровь в кале не должна обнаруживаться ни макроскопически, ни химически.
Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела на всем протяжении пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое.
NB! Необходимо помнить о том, что некоторые пищевые продукты (мясо, рыба, зеленые растения) могут явиться причиной ложноположительных результатов. Поэтому при подготовке к исследованию кала на скрытую кровь эти продукты исключают из пищевого рациона.
NB! Следует учитывать, что даже минимальное кровотечение при энергичной чистке зубов может явиться причиной ложноположительных результатов.
Определение стеркобилина (стеркобилиногена) и уробилина в кале
Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами распада гемоглобина в кишечнике. При существующих методах исследования различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин «уробилиноген» объединяет оба эти вещества.
Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.
В норме стеркобилиногена и стеркобилина выделяется с калом 40–280 мг/сутки (по другим данным[13] – 300–500 мг/сутки, 40–350 мг на 100 г кала).
Причины изменения нормальных показателей:
• отсутствие стеркобилина и стеркобилиногена – при закупорке желчевыводящих путей – кал бесцветный;
• уменьшение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – паренхиматозные гепатиты, холангиты, острый панкреатит – кал светло-серого цвета;
• повышение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – гемолитические анемии.
Определение билирубина в кале
В норме билирубин содержится в фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до трехмесячного возраста, при этом с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет.
К 4-му месяцу в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая изменяет билирубин до стеркобилиногена (см. выше). К 7–8-му месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена и стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген и стеркобилин.
Обнаружение в кале билирубина указывает на быструю эвакуацию пищи по кишечнику или на тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).
Микроскопическое исследование кала
Микроскопическое исследование кала дает возможность определить мельчайшие остатки пищи, по которым можно судить о степени ее переваривания. Кроме того, при микроскопическом исследовании кала определяют:
• клеточные элементы крови: лейкоциты, эритроциты, макрофаги;
• кишечный эпителий;
• опухолевые клетки;
• слизь;
• яйца гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.
На основании данных микроскопического исследования кала врач может судить:
• о процессе переваривания различных компонентов пищи;
• о характере отделяемого стенкой кишечника секрета;
• о наличии паразитов.
В норме при микроскопии неокрашенного препарата кала можно выявить:
• детрит – мелкие частички различной величины, являющиеся нераспознаваемыми остатками пищевых веществ, клеток и бактерий;
• хорошо переваренные мышечные волокна (в небольшом количестве);
• соединительнотканные волокна, а также элементы неперевариваемой соединительной ткани (остатки костей, хрящей и сухожилий);
• элементы неперевариваемой растительной клетчатки.
Патологические элементы, выявляемые при микроскопии кала
Мышечные волокна (непереваренные) – свидетельствуют о наличии признаков недостаточности переваривания белков (креатореи). Ее причинами обычно являются являются:
• ахилия;
• недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• ускоренная перистальтика кишечника (например при энтеритах).
Соединительнотканные волокна (непереваренные) – признак недостаточности протеолитических ферментов желудка.
Растительная клетчатка. В норме в препаратах кала определяется неперевариваемая растительная клетчатка (см. выше). При некоторых патологических состояниях в кале обнаруживается так называемая перевариваемая растительная клетчатка, основными причинами появления которой являются диарея любого происхождения, ахилия.
Крахмал. Появление в кале большого количества зерен крахмала свидетельствует обычно о диарее. Другие возможные причины нарушения переваривания крахмала (недостаточность функции желудка и поджелудочной железы) встречаются значительно реже.
Жир и продукты его расщепления (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) обнаруживаются в кале при недостаточном переваривании жиров. Наиболее частыми причинами нарушения переваривания являются:
• недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (снижение активности панкреатической липазы);
• недостаточное поступление в кишечник желчи (что приводит к нарушению процесса эмульгации жира в тонком кишечнике);
• нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике и ускоренное продвижение пищевого комка (энтериты).
Клеточные элементы (эпителий кишечника, лейкоциты и эритроциты, макрофаги, клетки опухолей):
• единичные клетки кишечного эпителия можно иногда обнаружить и в нормальном кале, но если они располагаются в препарате большим группами, то это расценивается как признак воспаления слизистой оболочки кишечника;
• скопление лейкоцитов является другим признаком воспаления, причем:
– скопления нейтрофилов обнаруживаются при колитах, энтеритах, туберкулезе кишечника, дизентерии, проктитах и парапроктитах с прорывом гноя в просвет кишечника;
– скопления эозинофилов обнаруживаются при амебной дизентерии, глистной инвазии, неспецифическом язвенном колите;
– макрофаги обнаруживаются обычно при выраженном воспалении слизистой толстой кишки, например при бактериальной дизентерии;
• появление неизмененных (или малоизмененных) эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки;
• клетки злокачественных опухолей – достаточно редкая находка даже при клинически ярко выраженных признаках опухоли прямой кишки.
Кристаллические образования – трипельфосфаты, кальция оксалаты, кристаллы холестерина, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы гематоидина. Их выявление служит лишь дополнительным подтверждением различных заболеваний, определение которых осуществляется с помощью других, более чувствительных и специфичных методов исследования.
Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается.
Глава 5 Исследование спермы (спермограмма)
Спермограмма – метод исследования спермы (эякулята) для оценки оплодотворяющей способности (фертильности) мужской спермы.
NB! Оценивать «качество» спермы и ее способности к оплодотворению по отдельно взятым параметрам некорректно, необходимо учитывать одновременно все показатели. Рекомендованные ВОЗ показатели нормы для фертильной спермы не являются минимально необходимыми для зачатия, т. е. мужчина с даже более низкими показателями вполне способен к оплодотворению партнерши.
NB! В случае уточнения диагноза мужского бесплодия при получении результатов спермограммы, отличных от нормы, необходимо через 1–2 недели пересдать анализ и уже на основании вновь полученных результатов искать причины возникшего неблагополучия.
Правила сбора материала
1. Анализ спермы сдается после не менее чем 48-часового и не более 7-дневного полового воздержания (оптимально – 4 дня). Необходимо добавить – от всех видов сексуальной активности!
2. В период воздержания при подготовке к анализу нельзя принимать алкоголь, лекарственные препараты, посещать баню или сауну, подвергаться воздействию УВЧ и интенсивных магнитных полей. При повторном исследовании желательно выдерживать одинаковые периоды воздержания для снижения колебаний полученного результата.
3. Эякулят получают путем мастурбации. Собирают в специальный стерильный контейнер, который обычно выдается в лаборатории. На контейнере необходимо указать фамилию, дату и точное время получения эякулята.
4. Использовать презерватив для сбора спермы запрещено: латекс и вещества, используемые для смазки презервативов, могут влиять на степень подвижности сперматозоидов и другие их характеристики.
5. Во время транспортировки в лабораторию сперму сохранять при температуре от 20 до 40 °C, но лучше сбор материала осуществить непосредственно в лаборатории (большинство специализированных лабораторий предоставляют условия для этого).
6. Если мастурбация была успешной, но эякулят не получен, необходимо сразу помочиться и доставить на анализ всю полученную мочу.
Показания к назначению анализа:
• бесплодный брак (выявление мужского фактора);
• бесплодие у мужчин (простатит, варикоцеле, инфекции, травмы, гормональные нарушения);
• подготовка к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ[14]).
Спермограмма включает: физические параметры (объем, цвет, рН, вязкость, скорость разжижения), количественные характеристики (количество сперматозоидов в 1 мл и во всем эякуляте, подвижность), а также их морфологию (содержание нормальных форм, с патологией), наличие агглютинации и клеток сперматогенеза и другие показатели.
Интерпретация результатов[15]
• Азооспермия – в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, однако присутствуют клетки сперматогенеза и секрет простаты.
• Аспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза.
• Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов (количество подвижных форм менее 25 %, количество малоподвижных и подвижных форм – менее 50 %).
• Гемоспермия – наличие эритроцитов в сперме.
• Лейкоцитоспермия – число лейкоцитов в эякуляте превышает 1 млн/мл.