В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.
Оценка интенсивности боли
Материалы
Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.
Алгоритм оценки
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Удостовериться, что пациент в сознании.
При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.
Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.
При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).
Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.
Ход оценки
Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.
При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер боли.
Результаты необходимо документировать.
Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.
Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.
При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.
Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.
Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.
Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.
Задокументировать результаты.
При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.
Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.
Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.
После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).
Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).
Завершающий этап
На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.
При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).
При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.
Когда проведение оценки уровня боли затруднено из-за языкового барьера, можно использовать пиктографическую шкалу, которая схематично изображает выражения лица человека.
К невербальным признакам боли относятся:
– влажная кожа, тахикардия и тахипноэ, не связанные с болезнью, слезы, влажные глаза, расширение зрачков, вынужденная поза, характерная мимика;
– сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы).
– прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его;
– нарушение глазного контакта (бегающие глаза);
– изменение речи (темпа, связности, стиля);
– поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость);
– эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии;
– нарушения сна;
– потеря аппетита;
– стремление к одиночеству;
– пациент стонет во сне, или когда у него возникает чувство одиночества;
– частые жалобы, которые не связаны с наличием боли.
Формулы, расчеты, номограммы, бланки
1. Образец визуально-аналоговой шкалы
2. Образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике
3. Схематическое изображение мужского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
4. Схематическое изображение женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
Раздел 2. Десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия
Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов
Материалы и инструменты
Стол для перевязки, стол для инструментов и перевязочного материала, стул, зажим, пинцет нестерильный, пинцет стерильный, шпатель нестерильный, шпатель стерильный, почкообразный лоток, хирургические ножницы (один конец должен быть острым), ножницы Рихтера, непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б, 70 %-ный этиловый спирт, 3 %-ная перекись водорода, 5 %-ный раствор йода спиртовой, раствор бриллиантового зеленого, октенисепт, фурациллин, клеол, антисептик (для обработки рук), бинты, пластырь, марлевые шарики, большие стерильные марлевые салфетки, средние стерильные марлевые салфетки, пеленка одноразовая, перчатки стерильные, перчатки нестерильные, пластиковый пакет, маска, очки.
Алгоритм проведения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Обязательно использование перчаток во время процедуры.
Сначала следует идентифицировать пациента, представиться.
Удостовериться в наличии добровольного информированного согласия на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Пациент или его родители (законные представители) (для детей до 15 лет) должен быть информирован о лечении, ходе и цели проведения процедур.
Информацию о процедурах сообщает врач, медсестра или фельдшер.
Необходимо сообщить о цели лечения, предполагаемых результатах и вероятных осложнениях.
Требуется письменное согласие пациента или его родственников (доверенных лиц), так как манипуляции потенциально опасны для его здоровья.
Перевязка должна быть выполнена своевременно в соответствии со временем ее назначения врачом.
С самого начала следует гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Затем приготовить все необходимое.
В соответствии с медицинскими показаниями можно сделать перевязку у постели пациента.
Для этого используют передвижной манипуляционный столик.
Манипуляции проводят, соблюдая все правила асептики и антисептики.
Следует помочь пациенту раздеться, освободить повязку от одежды.
Необходимо предложить ему принять удобное положение.
Затем надеть нестерильные перчатки.
Ход выполнения
С помощью ножниц Рихтера следует аккуратно снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт).
Далее необходимо по направлению вдоль раны поочередно снять салфетки, которые прикрывают рану (в поперечном направлении края раны при снятии повязки расходятся, это затрудняет сращение, так как пациент реагирует на боль).
Чтобы уменьшить неприятные ощущения, необходимо придерживать кожу шариком на пинцете.
Если в результате все же повязка не снимается, можно удалить ее при помощи шарика на пинцете, который следует предварительно смочить раствором перекиси водорода.
Необходимо положить использованный материал в емкость для дезинфекции или пластиковый пакет, если процедура выполняется в палате.
Далее следует снять перчатки, положить их в емкость для отработанного материала для дезинфекции или пластиковый пакет.
Антисептическим раствором следует обработать руки, не высушивая их при этом.
Следует дождаться полного высыхания анисептика.
Затем необходимо надеть стерильные перчатки.
Далее взять в руки стерильный пинцет.
В целях профилактики развития инфекции и осложнений следует тщательно осмотреть рану и кожу вокруг нее.
При этом необходимо обязательно обратить внимание на наличие симптомов воспаления, характер отделяемого, состояние краев (они могут слипнуться, зиять).
Следует убедиться в том, есть ли боль, отек, гиперемия, характерный запах.
Затем необходимо обработать кожу вокруг раны стерильными марлевыми шариками.
После каждого движения их следует менять.
Перемещать тампон необходимо сначала сухим, затем смоченным растворами антисептика (70 %-ный этиловый спирт).
Делать это следует от менее загрязненного участка к более загрязненному, от центра кнаружи.
Края раны обработать 5 %-ным раствором йода или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого.
Если при этом скопился экссудат, его непременно следует удалить, промокнув стерильными шариками.
Можно также промыть рану 3 %-ным раствором перекиси водорода, затем осушить ее с помощью сухих тампонов.
В соответствии с назначением врача при помощи шпателя нанести на рану мазь или наложить салфетку, которую необходимо смочить лекарственным препаратом.
Далее стерильными салфетками в три слоя следует прикрыть рану при помощи пинцета.
Затем зафиксировать салфетки лейкопластырем, бинтом или клеевой повязкой.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует положить использованные инструменты в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет (контейнер) для утилизации отходов класса Б.
Затем, сняв перчатки, также положить их в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет (контейнер) для утилизации отходов класса Б.
Следует гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Справиться у пациента о самочувствии.
Во время и после проведения процедуры не должно возникнуть никаких осложнений.
Пациент должен чувствовать себя комфортно. Он должен быть удовлетворен качеством проведенной процедуры.
Следует при этом сообщить ему о состоянии раны, проинструктировать его о дальнейших действиях.
Через 15–20 мин после манипуляции необходимо пронаблюдать за состоянием повязки, за тем, как она зафиксирована, пропитывается ли она отделяемым.
Если повязка пропитывается кровью, необходимо обязательно сообщить об этом врачу.
Если появились какие-либо признаки воспаления, следует вызвать врача.
Чтобы удалить остатки перевязочного материала (хлоргексидина диглюконат, Повидон-йод), для фиксации повязки и лечения ран можно использовать современные препараты и материалы: пленки, гидрогели, гидроколлоиды, атравматические сетчатые повязки, суперпоглотители, губчатые и альгинатные повязки.
В результате заживление раны должно проходить первичным натяжением в установленные сроки.
Необходимо сделать запись о выполнении процедуры в медицинской документации.
Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
Материалы и инструменты
Зажим, пинцет стерильный, пинцет нестерильный, хирургические ножницы с одним острым концом, ножницы Рихтера, пуговчатый зонд, желобоватый зонд, зажим, москит, скальпель, дренажная трубка, непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б, 3 %-ный раствор перекиси водорода, 5 %-ный раствор йода спиртовой, раствор бриллиантового зеленого, октенисепт, 10 %-ный гипертонический раствор натрия хлорида, 70 %-ный этиловый спирт, лекарственные препараты по назначению врача, клеол, антисептик для обработки рук, бинты, стерильные марлевые салфетки разных размеров, стерильные ватные шарики, перчатки стерильные, перчатки нестерильные, пластырь, одноразовая влагоустойчивая пеленка (клеенка), одноразовый пластиковый (клеенчатый) фартук, очки.
Алгоритм перевязки
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры следует провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо обязательно использовать перчатки.
Сначала следует идентифицировать пациента, представиться.
Удостовериться в наличии добровольного информированного согласия на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Пациент или его родители (законные представители) (для детей до 15 лет) должен быть информирован о лечении, ходе и цели проведении процедур.
Информацию о процедурах сообщает врач, медсестра или фельдшер.
Необходимо сообщить о цели лечения, предполагаемых результатах и вероятных осложнениях.
Требуется письменное согласие пациента или его родственников (доверенных лиц) на проведение процедур, так как они потенциально опасны для его здоровья.
Перевязка должна быть выполнена своевременно в соответствии со временем ее назначения врачом.
Сначала необходимо гигиеническим способом обработать руки, затем осушить их.
Далее надеть нестерильные перчатки.
Подготовить все необходимое.
Помочь пациенту раздеться и попросить принять удобное положение, разместившись на столе для перевязок или на стуле.
Под область перевязки следует подстелить клеенку.
Затем следует надеть очки, защитную одежду (фартук, маску).
Ход выполнения
При помощи ножниц Рихтера сначала следует снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт).
Затем необходимо поочередно снять все слои повязки.
При этом следует двигаться в направлении от одного края раны к другому, так как тяга поперек раны увеличивает ее зияние и причиняет боль.
При снятии повязки кожу следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой.
Присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным в 3 %-ном растворе перекиси водорода.
Присохшие повязки лучше всего удаляются после отмачивания.
Это следует делать в случае, если состояние раны позволяет применить ванну из теплого раствора перманганата калия 1:3000.
Далее необходимо поместить использованный материал в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б.
Затем следует снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б.
Необходимо обязательно обработать антисептиком руки, не высушивать их, а дождаться, пока антисептик полностью высохнет.
Следует надеть стерильные перчатки, а затем взять стерильный пинцет.
Тщательно осмотреть рану и окружающую ее область.
Необходимо обратить внимание на запах, сближение краев раны, отделяемое, отечность, болезненность.
Кожу вокруг раны необходимо обработать стерильными марлевыми шариками.
После каждого движения их следует менять, перемещая тампон от центра кнаружи, от наименее загрязненного участка к наиболее загрязненному.
Делать это необходимо сначала сухими, затем смоченными раствором антисептика (70 %-ный этиловый спирт) тампоном.
Края раны следует смазать 5 %-ным раствором йода или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого.
Скопившийся экссудат необходимо обязательно удалить, промокнув стерильными шариками или промыв 3 %-ным раствором перекиси водорода.
После этого рану следует осушить сухими тампонами.
В соответствием с назначением врача стерильным шпателем необходимо нанести на рану мазь или другое лекарственное средство.
Далее пинцетом следует в три слоя наложить новую стерильную повязку.
В случае, если рана дренирована, наложить салфетку («штанишки»).
Затем в зависимости от места нахождения раны пластырем, липкой повязкой или бинтом зафиксировать повязку.
При гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки перевязки делают ежедневно.
В зависимости от состояния раны, количества отделяемого из раны перевязка может делаться два раза в сутки.
В соответствии с медицинскими показаниями при соблюдении правил асептики и антисептики перевязку можно делать у постели больного, в палате.
Когда рана дренирована трубчатым дренажом, по назначению врача его удаляют.
При обильном гнойном отделяемом необходимо по указанию врача при помощи зонда дренировать рану полоской.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует поместить использованные инструменты в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б.
Затем необходимо снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б.