Сигналы от рецепторов чувствительности направляются в теменную долю; зрительные сигналы — в затылочную; слуховые и обонятельные — в височную долю; вкусовые — в островок головного мозга. Разные виды анализаторов занимаются обработкой специфических типов информации, однако частично дублируют друг друга, что значительно повышает достоверность информации о положении и состоянии тела; при нарушении функций одного рецептора остальные компенсируют их недостаточность.
Таким образом удается частично избежать нарушения ответной рефлекторной деятельности коры мозга. Помимо приема и обработки поступившей от рецепторов информации, кора головного мозга обеспечивает ее узнавание на основании сопоставления уже имеющихся в памяти образов с вновь поступившими сигналами.
Изменение положения тела или его частей, а также перемещение тела в пространстве являются важнейшими формами ответа организма на информацию, полученную анализаторами коры мозга.
В программировании движений участвуют практически все отделы центральной и периферической нервной системы, однако главенствующая роль в этом процессе принадлежит коре.
Проекционный двигательный центр расположен в лобной доле. Его корковые нейроны распределяют между собой иннервацию всех мышц противоположной стороны тела посредством двигательных клеток спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов ствола мозга.
Одно из отличий человека от низших животных состоит в том, что он не имеет двигательных автоматизмов с рождения, а приобретает их в процессе развития, особенно активно — в детском возрасте.
Процесс выработки автоматизмов довольно сложен; он осуществляется при участии базальных ядер, красного ядра и черной субстанции среднего мозга и мозжечка. В дальнейшем центры праксиса подбирают оптимально подходящее конкретным условиям сочетание соответственно хранящимся в памяти образам выработанных автоматизмов.
Большие полушария головного мозга разделяют между собой управление телом и его функциями примерно поровну, но существует функциональная асимметрия, в соответствии с которой левое полушарие осуществляет регуляцию речевой деятельности, функцию устной и письменной речи, счета. Оно же отвечает за логическое, рациональное мышление. Правое полушарие отвечает за идентификацию и анализ зрительных и музыкальных образов, распознавание формы и структуры предметов, сознательную ориентацию в пространстве, образное мышление.
Таким образом, можно говорить о том, что у людей с математическим складом ума более развито левое полушарие, а у людей творческих (художников, музыкантов и т. д.) — правое.
При различных патологиях головного мозга страдают и функции организма, соответствующие отвечающим за них пораженным участкам коры. Речь представляет собой одну из филогенетически новых функций коры головного мозга и присуща исключительно человеку разумному, так как лишь у человека есть специальные цитоархитектонические поля, отвечающие за речеобразование. Только люди имеют вторую сигнальную систему, к которой относятся словесное мышление и речь. Моторный компонент экспрессивной речи представляет собой особый вид праксии, а ее сенсорный компонент — вид слуховой гнозии. Гнозия речи есть процесс различения условных звуковых сигналов. Область анализа и синтеза звуков локализуется в заднем отделе верхней височной извилины (область Вернике). Часть двигательного анализатора, ответственная за построение звуковых рядов, сформировалась вблизи от проекционной области в заднем отделе нижней лобной извилины (у правшей — в левом полушарии). Практика показывает, что поражения различных участков коры приводят к самым разнообразным расстройствам речевой функции. Однако в норме эти участки не являются какими-то речевыми центрами. Область Вернике отвечает за узнавание родной речи, сопоставление звуковых фрагментов с имеющимися в памяти представлениями и понятиями. При поражении данной области у человека возникает так называемая сенсорная афазия. Это утрата способности к пониманию родной речи, иначе называемая словесной агнозией. В случае поражения области Брока развивается моторная афазия (словесная апраксия). При данной патологии нарушается функция речеобразования и контроля за произносимыми звуками. Функция чтения (лексии) может быть изолированно нарушена при поражении угловой извилины теменной доли. Нарушение понимания письменной речи, так называемая алексия, проявляется, когда очаг поражения локализуется на стыке височной и затылочной долей, отвечающих соответственно за словесную и зрительную гнозию.
Изолированное нарушение функции письма (графии) отмечается при локализации очага в заднем отделе второй лобной извилины в непосредственной близости от проекционной зоны поворота головы и глаз и движения руки (у правшей — в левом полушарии мозга). Утрата способности к письменной речи называется аграфией.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИЗВИЛИН
При поражении передней и задней центральных извилин (так называемая роландова область) происходит выпадение двигательных или чувствительных функций на противоположной стороне тела, вплоть до центральных параличей или парезов, если очаг локализован в области передней извилины. Если поражена внутренняя капсула, то, как правило, наблюдается картина полной гемиплегии.
Поражения коры обычно более ограниченны, так как клетки Беца расположены менее компактно, чем волокна пирамидных пучков внутренней капсулы.
При раздражении данной области (передней центральной извилины) отмечаются судороги тонического и клонического типа — так называемая корковая эпилепсия. Патологические очаги, локализованные в области задней центральной извилины, провоцируют нарушения чувствительности на противоположной стороне тела.
Теряется суставно-мышечное чувство, тактильная, температурная и болевая чувствительность. Для поражений коры надталамической локализации вообще довольно характерно восприятие наиболее резких и грубых типов раздражения — возникает явление гиперпатии.
ПОРАЖЕНИЕ ЛОБНОЙ ДОЛИ
Поражение лобной доли кпереди от передней центральной извилины правого полушария у правшей вполне может и не давать четкой картины выпадения каких-либо функций. Может отмечаться поражение области произвольного поворота глаз и головы, причем это вызывает паралич взора в сторону, противоположную пораженной. Симптом этот, как правило, нестойкий, свойственный острым патологическим процессам. Раздражение данной области вызывает подергивания глаз и головы в противоположную сторону. К лобным симптомам, характерным для поражения долей обоих полушарий мозга, также относят атаксию, провоцирующую нарушения ходьбы и стояния. Даже не имея параличей, пациент не может ходить, будучи приведенным в вертикальное положение, падает (астазия), в крайнем случае — с большим трудом удерживаясь на ногах, не может сделать ни шага (абазия). При более легких проявлениях данного вида поражений у больного отмечается некоторая неустойчивость на поворотах и склонность к отклонению от нормального положения тела; причем отклоняется испытуемый опять же в сторону, противоположную пораженной. Еще одним проявлением атаксии является промахивание при проведении пробы показания. При поражении лобных долей иногда отмечается такая интересная форма расстройства, как хватательный феномен, т. е. непроизвольное захватывание предмета, которым прикасаются к ладони испытуемого.
Автоматизм такого рода свойственен детям в младенческом возрасте и обезьянам, а при поражении лобных долей у взрослого человека растормаживается древний онтогенетический рефлекс. Теперь рассмотрим так называемый феномен сопротивления. Он состоит в том, что при попытке насильственно изменить положение какой-либо части тела пациента у того наблюдается автоматическое напряжение мышц-антагонистов, вследствие чего отмечается сопротивление. Данный феномен (равно как и хватательные феномены) возникает при массивных, как правило двусторонних, поражениях рассматриваемых долей.
Психические расстройства могут возникать при наличии в коре головного мозга патологического очага любой локализации. Разумеется, вероятность их возникновения и выраженность тем значительнее, чем шире затронута процессом область коры. Данные расстройства возникают несколько чаще при поражении именно лобных долей; кроме того, они имеют ряд особенностей. Для лобных поражений характерны проявления апатии, торпидности психики, снижение памяти, ослабление внимания, отсутствие критики своего состояния и недооценка тяжести заболевания, иногда малая выразительность лица (что связано с поражением областей, обусловленных экстрапирамидной системой). Наблюдаются не только депрессии, но и эйфорические состояния; для такого рода пациентов характерна неопрятность. Также отмечается общее снижение двигательной активности. Данные нарушения двигательной активности и поведенческие отклонения, часто сопряженные с незавершенностью действий, по всей видимости, можно рассматривать и как лобную апраксию, так как они связаны с частичной утратой навыков, которые были приобретены в процессе жизни. В клинической практике имели место случаи поражения лобных долей, которые сопровождались центральным изолированным парезом лицевой мускулатуры (опять-таки на той стороне лица, что противоположна пораженной).
ПОРАЖЕНИЕ ОБЛАСТИ БРОКА
Теперь рассмотрим задний отдел третьей лобной извилины, или область Брока. При поражении, локализованном в данной области, у человека развивается моторная афазия, т. е. пациент утрачивает способность говорить, но в целом в состоянии воспринимать чужую речь на слух. У таких больных не отмечается параличей мускулатуры, ответственной за движения губ и языка, однако праксия речевых движений потеряна. Также утраченными оказываются и навыки письменной речи — возникает аграфия, что ставит больного в более затруднительное положение, нежели человека, страдающего анартрией. При частичной моторной афазии возможно частичное сохранение речи (например, в стадии ремиссии), однако словарный запас существенно ограничен, монолог произносится с трудом, допускаются ошибки. Аграфия может быть и изолированной, не связанной с моторной афазией. В этом случае не наблюдается связи с поражением области Брока. Причина возникновения подобной формы аграфии заключается в поражении небольшого участка коры, находящегося в заднем отделе средней лобной извилины. У такого больного сохранены все функции, связанные с пониманием устной и письменной речи; кроме того, он может свободно произносить любые слова и фразы, но не понимает написанного.
ПОРАЖЕНИЕ ТЕМЕННОЙ ДОЛИ
Поражение теменной доли является причиной чувствительных расстройств. При поражении задней центральной извилины и области, локализованной несколько кзади от нее, развивается астереогнозия, при которой больной, узнавая и описывая отдельные свойства взятого в руку предмета, не может их суммировать и узнать предмет в целом. Складывается такая же ситуация, как если бы пациенту для узнавания предлагался абсолютно незнакомый предмет. Это характеризует чистую форму астереогнозии. Гораздо чаще больные с пораженной задней центральной извилиной не могут определить даже отдельные свойства предметов, что связано с потерей всех видов чувствительности. Имеются описанные случаи редкой разновидности агнозии, которая проявляется неузнаванием или неверным восприятием частей собственного тела (аутотопоагнозия). Расстройство психики, при котором больной ощущает наличие лишних частей тела, получило название псевдомелии. Видимо, эти специфические расстройства возникают по причине наличия связей теменной области со зрительным бугром. Феномен анозогнозии проявляется (как и аутотопоагнозия) на фоне развивающейся деградации личности и паралича и характеризуется тем, что человек не осознает наличия у него физического дефекта.
Апраксия также свойственна поражениям левой теменной доли; при ярко выраженных проявлениях пациент становится абсолютно беспомощным, утрачивая все приобретенные навыки. Поведенческие нарушения могут быть столь выраженными, что пациент производит впечатление слабоумного. Апраксии свойственны потери навыков сложных движений либо их спутанность; могут теряться и навыки элементарных движений. При процессах, ведущих к поражению угловой извилины левой теменной доли, развивается алексия — потеря способности понимать написанное, в связи с невозможностью расшифровки написанного. Алексия (форма зрительной агнозии) сопровождается потерей способности воспроизводить письменные знаки, причем до такой степени, что письменная речь теряет всякую смысловую нагрузку.
ПОРАЖЕНИЕ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ
Поражение височной доли (правого полушария у правшей) не всегда сопровождается выраженной симптоматикой, но в ряде случаев выявляются симптомы выпадения либо раздражения. Квадрантная гемианопсия порой является ранним признаком поражения височной доли коры; причина ее кроется в частичном поражении волокон пучка Грасьоле. В том случае если процесс имеет прогрессирующий характер, постепенно трансформируется в полную гемианопсию противоположных долей зрения.
Атаксия, как и в случае с лобной атаксией, приводит к нарушениям стояния и ходьбы, выражающимся в данном случае в тенденции к падению кзади и вбок (в сторону, противоположную полушарию с патологическим очагом). Галлюцинации (слуховые, вкусовые и обонятельные) порой являются первыми признаками эпилептического припадка. Они фактически являются симптомами раздражения анализаторов, находящихся в височных долях.
Одностороннее нарушение функций чувствительных зон не вызывает, как правило, значительной потери вкусовой, обонятельной или же слуховой чувствительности, так как полушария мозга принимают информацию с периферических воспринимающих аппаратов обеих сторон. Приступам головокружения вестибулярно-коркового генеза обычно сопутствует чувство нарушения пространственных соотношений пациента с окружающими его предметами; зачастую головокружение сопровождается звуковыми галлюцинациями.
Наличие патологических очагов в левой височной доле (у правшей) приводит к тяжелейшим расстройствам. При локализации поражения в области Вернике возникает, к примеру, сенсорная афазия, что приводит к утрате способности воспринимать речь. Звуки, отдельные слова и целые предложения не привязываются больным к известным ему понятиям и предметам, что делает установление контакта с ним практически невозможным. Параллельно нарушается и речевая функция самого больного. Больные с поражением, локализованным в области Вернике, сохраняют способность говорить; более того — у них отмечается даже излишняя болтливость, однако речь становится неправильной. Выражается это в том, что слова, необходимые по смыслу, заменяются другими; то же касается слогов и отдельных букв. В наиболее тяжелых случаях речь больного абсолютно непонятна. Причина данного комплекса речевых нарушений состоит в том, что выпадает контроль над собственной речью. Пациент, страдающий сенсорной афазией, утрачивает способность понимать не только чужую речь, но и свою. Как следствие возникает парафазия — наличие в речи ошибок и неточностей. Если больные, страдающие моторной афазией, больше раздражаются от собственных речевых ошибок, то люди с сенсорной — обижаются на тех, кто не может понять их бессвязную речь. Кроме того, при поражении области Вернике отмечаются расстройства навыков чтения и письма.
Если проводить сравнительный анализ нарушений речевых функций при патологиях различных отделов коры головного мозга, то можно с уверенностью утверждать, что наименее тяжелы поражения заднего отдела второй лобной извилины (сопряжены с невозможностью письма и чтения); затем идет поражение угловой извилины, сопряженное с алексией и аграфией; тяжелее — поражение области Брока (моторная афазия); и наконец, наиболее тяжкими последствиями отличается поражение области Вернике.
Следует упомянуть симптом поражения заднего отдела височной и нижнего отдела теменной долей — амнестическую афазию, для которой характерно выпадение возможности правильно называть предметы. В процессе беседы с больным, страдающим данным расстройством, далеко не сразу можно заметить какие-либо отклонения в его речи. Лишь если проявить внимание, то становится ясно, что речь больного содержит мало имен существительных, особенно — определяющих предметы. Он говорит «сладкое, которое кладут в чай» вместо того, чтобы сказать «сахар», утверждая при этом, что просто забыл название предмета.
Обоснование изолированного расстройства речи заключается в следующем: формируется некое поле, локализованное между корковыми центрами слуха и зрения (Б. К. Сепп), которое является центром сочетания зрительных и слуховых раздражений у ребенка. Когда ребенок начинает понимать значение слов, они сопоставляются в его сознании с визуальным образом объекта, который ему одновременно демонстрируют. Впоследствии названия объектов откладываются в вышеуказанном сочетательном поле при совершенствовании речевой функции. Таким образом, при поражении данного поля, которое представляет собой, по сути, ассоциативные пути между полями зрительной и слуховой гнозии, разрушается связь между предметом и его определением.
Методы исследования афазий:
1) проверка понимания речи, обращенной к исследуемому посредством предложения выполнения простейших команд — выявляются нарушения сенсорной функции речи; отклонения могут быть вызваны как поражением области Вернике, так и апраксическими расстройствами;
2) изучение речи самого пациента — обращается внимание на правильность и объем словарного запаса; при этом исследуется моторная функция речи;
3) изучение функции чтения — проверяется способность к восприятию письменной речи;
4) исследование возможности самого больного к письменной речи — выявляется наличие у него параграфии;
5) выявление наличия у больного амнестической афазии (предлагается называть различные объекты).