Существуют двухосные тела вращения. В теле человека имеются эллипсоидные, или яйцевидные, суставы. Эллипсоидом называется такое тело вращения, которое получается при вращении половины эллипса вокруг одного из двух его диаметров. Эллипсоидные суставы двухосные. В таком суставе, в частности в атлантозатылочном, возможны движения головы вперед и назад вокруг фронтальной оси и боковые движения вокруг косо поставленной сагиттальной оси.
Рис. 18. А. Различные формы суставов (схема): 1 — шаровидный; 2 — эллипсовидный; 3 — седловидный; 4 — плоский; 5 — блоковидный; 6 — цилиндрический
Б. Схематическое изображение различных типов суставов в области кисти: 1 — блоковидный; 2 — эллипсовидный; 3 — седловидный; 4 — шаровидный
К двухосным относятся и седловидные суставы. Примером такого сустава может служить запястно-пястный сустав большого пальца. Здесь возможны движения по двум осям: отведение и приведение большого пальца; противопоставление его остальным пальцам кисти — оппозиция и обратное движение (реоппозиция).
Другой вид конгруэнтных суставов — шаровидные суставы. Шар — тело, которое получается при вращении половины окружности вокруг одного из диаметров. Диаметров у окружности бесчисленное множество. Соответственно шаровидные суставы являются многоосными и позволяют делать разнообразные движения по трем взаимно перпендикулярным осям: фронтальной (сгибание и разгибание); перпендикулярной к ней сагиттальной оси (отведение и приведение); перпендикулярной обеим первым осям вертикальной или продольной оси (ротация, т. е. вращение кнаружи и внутрь). Кроме этих трех движений, в шаровидном суставе возможны движения по любой другой оси, занимающей промежуточное положение между тремя взаимно перпендикулярными осями движения. Только шаровидным суставам присуще движение, которое носит название циркумдукции, или кругового вращательного движения, при котором каждая точка конечности проходит окружность, а вся конечность в целом описывает конус.
Итак, движения в конгруэнтных суставах определяются прежде всего формой суставных поверхностей.
Инконгруэнтные суставы
Это суставы, в которых форма и величина суставных поверхностей сочлененных костей не соответствуют друг другу. Подобное несоответствие выравнивается различными приспособлениями (например, упругостью суставной капсулы и ее способностью растягиваться, внутрисуставными хрящевыми дисками или менисками, перемещением при движении синовиальной жидкости, играющей роль «жидкого мениска», и т. д.).
В инконгруэнтных суставах очень важна синовиальная жидкость, которая перемещается из одного отдела суставной полости в другой и допускает различные движения, не только те, которые определяются направлением и формой суставных поверхностей. Движения в инконгруэнтных и конгруэнтных суставах зависят в первую очередь от сокращения мышц, деятельность которых контролируется центральной нервной системой.
При движениях тела включаются в действие (одновременно или последовательно) многие суставы. Ряд суставов, в котором последнее звено скелета не сочленено с первым, представляет собой так называемую открытую кинематическую цепь. Совершенно свободное тело может двигаться в пространстве по 6 взаимно перпендикулярным или противоположным направлениям, т. е. имеет 6 степеней свободы. Шаровидный сустав имеет 3 степени свободы, двухосные суставы — две и одноосные — одну степень свободы. В открытой кинематической цепи степени свободы складываются, поэтому кисть по отношению к лопатке имеет 7 степеней свободы, а следовательно, подвижна по отношению к туловищу как совершенно свободное тело, не связанное с ним.
Таким образом, развитие, формообразование и функции костей и их соединений как пассивных двигательных органов определяются в первую очередь взаимоотношениями с активными двигательными органами — мышцами. Мышцы постоянно получают управляющие импульсы нервной системы, которая объединяет жизнедеятельность организма как целого и, в частности, движения тела, непрерывно устанавливая приспособление к меняющейся внешней среде. Сложность взаимоотношений человека с внешней средой объясняет большую индивидуальную изменчивость подвижности суставов. Она меняется с возрастом (у детей больше, чем у людей пожилого и старшего возраста), обусловливается полом (у женщин больше, чем у мужчин), меняется в течение дня (вечером больше, чем утром), под влиянием температуры окружающей среды (в теплом помещении больше, чем в холодном), а главное, зависит от упражнений (массажа), развивающих потенциальные возможности суставов.
Раздел 2 Диагностика опорно-двигательного аппарата
Для решения задач, стоящих перед специалистом по восстановительной медицине (физиотерапевтом, рефлексотерапевтом, массажистом, методистом ЛФК и др.), каждый пациент, направленный на восстановительное лечение, должен пройти клинико-функциональное обследование.
Исследование пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах, принятых в медицине.
Специалист по восстановительной медицине должен обязательно провести тщательное исследование суставно-мышечной системы. При этом необходимо помнить о целостности организма как в физиологическом, так и в биомеханическом смысле — нарушение функции одного органа может нарушить функции всего локомоторного аппарата.
Клинический осмотр пациента позволяет выявить не только грубые анатомические нарушения, но и едва заметные, незначительные внешние проявления, повреждения (тугоподвижность, гипотрофию мышц и т. д). При осмотре необходимо придерживаться определенной системы.
• Вначале рекомендуется обратить внимание на общий вид и позу пациента.
• Затем следует тщательно осмотреть место поражения (локальный осмотр) и остальные части тела (детальный осмотр).
• Осмотр должен быть всегда сравнительным. Никогда не следует удовлетворяться осмотром лишь той части тела (конечности), на нарушение которой жалуется пациент.
Такая система обследования максимально гарантирует от просмотра как отдельных мелких деталей и признаков болезни, так и от ошибок в оценке общих изменений в организме пациента.
Оценка состояния покровных тканей особенно важна для массажистов, так как через них осуществляются все лечебные воздействия. Изменения состояния тканей (расстройство их регуляции, появление патологически измененных зон, признаков или синдромов заболевания) обусловливаются большей частью нарушением деятельности органов, иннервируемых из одних и тех же сегментов. Такие изменения могут иметь место в коже, соединительной ткани, мышцах, надкостнице. Осмотр пациента проводят в положении сидя и лежа.
Осмотр и исследования кожных покровов
Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути. Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде:
• поверхностной гиперестезии — состояние, которое характеризуется повышением тактильной чувствительности. Болезненные ощущения можно вызвать сдвигом кожи. При поглаживании кожи ягодиц и спины в направлении к голове следует обращать внимание на ощущение пациентом боли;
• поверхностной гипералгезии — это ощущение боли на ограниченных участках кожи без какого-либо тактильного раздражения. Больного беспокоит чувство жжения;
• чрезмерного поверхностного напряжения кожи — состояние, при котором кожа плохо поддается подниманию пальцами массажиста. При проведении дермографии (прочерчивание по коже) можно определить реакцию кожных покровов: а) при нормальной реакции кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску; б) темно-красная окраска свидетельствует о заболевании. Чем больше выражены вегетативные нарушения, тем интенсивнее проявляются патологические реакции кожного кровообращения.
Исследования соединительной ткани
Изменения в интерстициальной соединительной ткани определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань «шуршит» перед перемещающимися по коже пальцами, как папиросная бумага, или ощущается, как шероховатость.
При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией выявляются видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубокорасположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки. Они пальпируются прежде всего на спине и изменяют ее рельеф. При наличии соединительнотканных участков могут иметь место функциональные нарушения (Кордес Й. К. и соавт.)
Исследования соединительной ткани
Изменения в интерстициальной соединительной ткани определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань «шуршит» перед перемещающимися по коже пальцами, как папиросная бумага, или ощущается, как шероховатость.
При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией выявляются видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубокорасположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки. Они пальпируются прежде всего на спине и изменяют ее рельеф. При наличии соединительнотканных участков могут иметь место функциональные нарушения (Кордес Й. К. и соавт.)
Рис. 1. Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера)
Соединительнотканные зоны, прилежащие к фасции, определяют посредством плоскостного смещения кожи или методом кожной складки. Плоскостное смещение кожи осуществляют вблизи фасции всегда на двух симметричных местах, без давления и без режущего ощущения. Для того чтобы выявить различия между сторонами, необходимо проводить исследование двумя руками. Смещение кожи осуществляют под прямым углом по направлению к краю кости. Исследование начинают от крестца, далее — крестцово-подвздошные суставы, гребень подвздошной кости, нижнереберная дуга, спина, межлопаточная область. При этом пальпируют все зоны, представленные на рис. 1. При методе кожной складки большим и остальными пальцами кисти образуют кожную складку и слегка оттягивают ее.
Осмотр и исследования надкостницы
Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (например резкое сокращение мышцы). Рефлекторно они наступают через висцеровисцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Различают точку давления на надкостнице, отечность и вдавление.
Точка давления на надкостнице, отечность, пупкообразное вдавление. Массажист подушечками двух пальцев проводит сильное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости (например, большеберцовой, крестцовой). Пациент реагирует на это сильной болью (при патологии опорно-двигательного аппарата). Таким же приемом выявляют отечность и пупкообразные вдавления.
Осмотр позы и положения конечностей пациента
Важно отметить позу пациента и положение конечностей. Различают три основных положения конечности: активное, пассивное, вынужденное. Вначале рекомендуется определять грубые изменения, нарушающие поражение (строение) всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустав, сегмент) и заканчивать осмотр изучением изменений выше-и нижележащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.
К числу так называемых грубых нарушений относят: патологические установки в суставах, изменения оси конечности, нарушение взаимного расположения суставных концов.
Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводят сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.
Скрининг-осмотр является компромиссом между требованиями проводить исследование быстро и тщательно. Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать.
Скрининговое исследование включает в основном исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов завершают обследование пациента.
Клиническое исследование суставов
Здоровый сустав нормально выглядит. С возрастом его структуры изменяются, а мышечная масса уменьшается, и это необязательно указывает на какую-либо патологию. В покое здоровый сустав принимает нормальное (среднефизиологическое) положение:
• легко и безболезненно перемещается в пределах всего объема движений
• допускаются болезненные движения (активные, с дозированной нагрузкой, с отягощением и др.).
Исследование суставов нижних конечностей
• Походка пациента (нормальная) оценивается по:
✓ плавным движениям руки, связанным с движением противоположной ноги;
✓ симметричным движениям таза;
✓ сгибанию в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанию в этом суставе при отталкивании носком;
✓ разгибанию коленного сустава при постановке пятки, сгибанию при переносе;
✓ нормальной постановке пятки, пронации стопы в среднем положении, приподниманию пятки перед отталкиванием, тыльному сгибанию голеностопного сустава при переносе;
✓ возможности плавного поворота.
• При осмотре следует обратить внимание на:
✓ гипотрофию и асимметрию мышц, особенно четырехглавых;
✓ деформацию (особенно вальгусную, варусную) коленных суставов;
✓ деформацию (особенно в плюснефаланговых суставах) переднего отдела стопы и нарушение ее сводов (плоскостопие).
• В положении пациента лежа на кушетке необходимо:
✓ определить крепитацию во время сгибания коленного/тазобедренного суставов;
✓ выполнить внутреннюю ротацию бедра согнутой в коленном суставе ноги;
✓ сжать с боков плюснефаланговые суставы;
✓ исследовать подошвенную поверхность стоп.
Исследование суставов верхних конечностей
• Исследование суставов в покое:
✓ исследование кожных покровов области пораженного сустава;
✓ выявление припухлости в области сустава (бурсит, синовит, узелки и др.);
✓ определение деформаций (вальгусная, варусная, задний подвывих и др.);
✓ оценка положения конечности.
• Исследование сустава при движении:
✓ активное движение по основным осям; 9 движение с дозированным сопротивлением; 9 активное движение с отягощением; 9 появление крепитации, болезненности при движении; 9 гипермобильность сустава.
Исследование позвоночного столба
• При исследовании в положении пациента стоя определяют: 9 конфигурацию и подвижность грудной клетки;
✓ физиологические изгибы позвоночника (рис. 2); 9 деформацию позвоночника (сколиотическая установка, нарушение осанки, наклон таза (асимметрия тазового пояса), состояние кожных покровов.
Рис. 2. Конфигурация позвоночника в сагиттальной плоскости (схема): I — шейный лордоз; II — грудной кифоз; III — поясничный лордоз; IV— крестцовый кифоз; а — атлант; б — тело VI шейного позвонка; в — тело IХ грудного позвонка; г — пояснично-крестцовое сочленение
• При исследовании идущего пациента выявляют:
— ограничения, связанные с дискомфортом или болевыми ощущениями в области пораженных отделов позвоночника или таза;
— затруднение передвижения, связанное с деформацией нижних конечностей.
• Исследование объема движений в различных отделах позвоночника.
Пациенту в положении стоя предлагают выполнить сгибание, разгибание, наклоны в сторону и ротацию в шейном и поясничном отделах позвоночника.
• Исследование в положении пациента лежа на спине:
— поднятие прямых ног попеременно (выявление болевых ощущений);
— поднятие обеих выпрямленных ног одновременно (выявление болевых ощущений).
Исследование объема движений в суставах
Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.
Объем движения в суставе — важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения — активный и пассивный (табл. 1).