1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;
2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.
Абсолютные (первичные) показания: некроз ди-стального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.
К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.
Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.
Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
У представителей разных хирургических школ уровень ампутации неодинаков. При всем многообразии выделяют два основных направления: смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу. Такие ампутации, как правило, выполняются в военное время, являются предварительными (по типу первичной хирургической обработки раны) и производятся без глухого шва или с отсроченными швами культи, учитывая, что в будущем многим пострадавшим будет показана реампутация или операция реконструктивного типа.
Культя становится пригодной к протезированию после серии реабилитационных операций, для нее может быть изготовлен индивидуальный протез.
В мирное время возможно применение такого способа при ампутациях с наложением на ткани культи первичных швов.
19. Круговая ампутация
Круговая ампутация состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной. Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.
Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (ди-стально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно-полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.
К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения.
Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.
Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.
Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки». Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».
После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями. Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пи-роговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.
Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.
Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.
Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.
Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.
20. Техника лоскутных ампутаций
Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.
Лоскутные ампутации разделяются на однолоскут-ные и двухлоскутные.
При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.
При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.
В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.
1. Фасциально-пластические ампутации.
При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.
2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы.
При миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.
3. Периостопластические ампутации.
Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.
Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.
4. Костно-пластическая ампутация.
В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.
После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.
Отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности.
«Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей».
21. Туалет культи
Перевязка сосудов состоит из двух элементов: ли-гирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.
Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.
Способы обработки нервов.
Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».
Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферсте-ра – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.
Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейе-ра – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.
Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.
22. Топографо-анатомические особенности свода черепа и некоторые оперативные приемы
Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и малой подвижностью.
Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожильным шлемом.
Остановку кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области выполняют путем пальцевого прижатия мягких тканей к костям сводам черепа, а также выполняют последовательное прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами, наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим легированием сосудов.
Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротиче-ский шлем представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц, он прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками.
Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка. Следующей особенностью лобно-теменно-затылоч-ной области являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический; поднадкостничный.
Кости свода черепа имеют разное строение в лоб-но-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах.
К особенностям костей свода черепа относятся:
1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;
2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество.
Во время операций на черепе и его содержимом приходится производить вскрытие черепной коробки, что называется трепанацией черепа. Различают резекционный и костнопластический способы. При резекционном способе трепанации выполняется наложение одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы с последующим «вы-кусыванием» или выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внут-римозговым) очагом. По завершении операции над костным дефектом ушиваются мягкие ткани. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания костного лоскута на место.
Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях. Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непроникающие. Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими.
Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Поэтому прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда весьма серьезным, в течение таких повреждений нередко наблюдают тяжелые осложнения.
23. Топографо-анатомические особенности лица
Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые необходимы при выполнении операций. К ним относятся соблюдение косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет положение ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5–2 см ниже наружного слухового прохода.
Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка), направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:
1– я группа – 2–4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;
2– я группа – 3–4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;
3– я группа – 3–5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;
4-я группа – краевая ветвь нижней челюсти;
5-я группа – шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.
Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать.
Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.