По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5–2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке.
По способу Куршмана прокол выполняют в пятом межреберном промежутке, отступя на 4–6 см от края грудины. Иглу проводят в медиальном направлении (к верхушке сердца).
При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атрав-матическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами.
Хилоторакс – скопление лимфы в плевральных полостях при повреждении грудного протока или его притоков. К консервативным способам относятся повторные пункции плевральной полости с удалением лимфы. Оперативное лечение лимфореи и хилоторак-са выполняют из трансплевральной (чаще правосторонней) торакотомии с перевязкой концов грудного протока тонкими шелковыми лигатурами.
Попадание в клетчатку средостения и в плевральные полости содержимого пищевода ведет к развитию гнойного медиастинита и плеврита. Проникающие ранения пищевода, обнаруженные при ревизии грудной полости, подлежат ушиванию. Рана пищевода ушивается в поперечном направлении во избежание сужения его просвета. Операция заканчивается дренированием полости плевры или средостения.
Эмпиема плевры – это скопление гноя в полости плевры. Оперативное лечение острой эмпиемы заключается в дренировании плевральной полости с целью удаления гнойного содержимого и обеспечения расправления легкого. При свободной эмпиеме гной скапливается в реберно-диафрагмальном синусе. Пункция в этом случае производится в восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии.
При небольших осумкованных эмпиемах локализация гнойника устанавливается перкуторно и рентгенологически. Место пункции выбирают вблизи нижней границы гнойной полости.
36. Грыжи и места их возникновения
Грыжи передне-боковой брюшной стенки – часто встречающееся заболевание (до 7 % мужчин и 2,5 % женщин). Нередко наблюдается ущемление грыжевого содержимого, что требует экстренного оперативного лечения и сопровождается гораздо более высокой, по сравнению с плановой операцией, летальностью.
Границами передне-боковой стенки живота являются: вверху реберные дуги и мечевидный отросток грудины; внизу паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза; справа и слева границей является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Основу передне-боковой брюшной стенки составляют 4 пары мышц: справа и слева наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы; спереди прямые мышцы живота с продольно ориентированными волокнами. Сзади проходят мышцы, выпрямляющие позвоночник. Все перечисленные мышцы образуют кольцо, в котором заключены органы брюшной полости. Мышцы постоянно находятся в определенном тонусе, больше выраженном в положении стоя, меньше в горизонтальном положении тела. Большая часть мышц живота при сокращении уменьшает объем брюшной полости, кроме мышц, выпрямляющих позвоночник, которые составляют его опору. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, определяют вектор напряжений. Сочетание напряжения мышц брюшной стенки с упругостью наполненных кровью паренхиматозных органов и перистальтирующих полых органов брюшной полости определяют возникновение внутрибрюшного давления. Величина внутрибрюшного давления колеблется в пределах от 15 до 150 мм водного столба, и зависит от тонуса мышц брюшного пресса и состояния органов брюшной полости. Внутрибрюш-ное давление способствует поддержанию нормальной функции органов живота, активизирует крово-и лимфообращение в брюшной полости и выполняет ряд других функций.
Если величина внутрибрюшного давления повышается на продолжительное время и не соответствует механической прочности брюшной стенки, может произойти «выталкивание» внутренностей за пределы брюшной полости. Аналогичное явление может произойти и при однократном чрезмерном физическом усилии, при «перенапряжении» брюшного пресса.
Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, происходит через слабые места в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Явление, когда внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, называется эвентрацией. Факторы, способствующие возникновению грыж, весьма разнообразны, и могут быть как общими (врожденная слабость мышц брюшной стенки, резкое похудание и др.), так и местными (врожденные или приобретенные «слабые места» брюшной стенки). Среди всех факторов и причин образования грыж необходимо особо выделить два: «предрасполагающий фактор» (наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротиче-ском слое брюшной стенки) и «производящий фактор» (резкое повышение внутрибрюшного давления).
37. Элементы грыжевого выпячивания
Выделяют следующие элементы грыжевого выпячивания.
1. Грыжевые ворота – дефект в слоях брюшной стенки, через который выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут иметь различное строение и делятся на две группы: простые и сложные. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца. Сложные представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами.
2. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости выходящими внутренностями. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот и являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.
3. Содержимое грыжевого мешка. Им может являться практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки как органы, обладающие наибольшей подвижностью.
Слабые места передне-боковой стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно-апоне-вротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно-апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (паховые грыжи).
Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части. Различают четыре формы изменчивости белой линии: с расширением на уровне пупка; с расширением выше пупка; с расширением ниже пупка; белая линия равномерной ширины на всех уровнях. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, появляются новые. Нередко эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина с образованием грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно. Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются: слабое развитие пупочной фасции (часть внутрибрюшной фасции); увеличение диаметра кольца; наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца.
38. Наиболее типичные места возникновения грыж
Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Индивидуальные различия в строении апоневроза являются предрасполагающим фактором к образованию грыж и вынуждают при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу грыжи, использовать методы укрепления апоневроза.
По линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение тоже расположены относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полулунной (или спигелиевой). спигелиева линия может явиться слабым местом, особенно в нижних отделах, где брюшная стенка сравнительно слабо укреплена. Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов.
Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал. В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи.
Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет вну-трибрюшная фасция. Практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки.
В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально-фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Рыхлая и подвижная предбрю-шинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине.
39. Операция при грыже
Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, однако необходимо обеспечить радикальность лечения.
Операции при грыже передней брюшной стенки условно подразделяют на три этапа: доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку; обработка и удаление грыжевого мешка; устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
К доступам при радикальных операциях по поводу грыжи предъявляются следующие требования: простота, безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. Помимо прямых доступов, при которых ткани послойно рассекают непосредственно в области грыжевых ворот, в хирургической практике находят применение и окольные доступы.
Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов. В первую очередь производят тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей. Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», т. е. введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 %-ного раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины, что способствует рецидиву грыжи. Для предотвращения этого производят выделение шейки грыжевого мешка до грыжевых ворот. Далее проводят ревизию содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечения спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.). После ревизии шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Затем приступают к завершающему этапу операции – закрытию (пластике) грыжевых ворот. Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот много сотен. Целесообразно разделить их на три группы:
1) простые;
2) реконструктивные;
3) пластические.
К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Они могут быть применены только при относительно небольших грыжах, их поверхностном расположении, простом строении грыжевых ворот, хорошей эластичности тканей. Примером может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах, заключающийся в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва. При небольших паховых грыжах у детей используют простой способ Ру, заключающийся в наложении нескольких узловых (или П-образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы, суживая расширенное наружное паховое кольцо. Паховый канал при этом не вскрывают. Все они относятся к натяжным способам закрытия грыжевых ворот, не являются радикальными и имеют ограниченное применение.
40. Реконструтивные и прастические способы закрытия грыжевых ворот
Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов, либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневроти-ческие способы). Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, при укреплении передней стенки пахового канала по Мартынову.
По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы. Другим способом реконструкции является укрепление грыжевых ворот мышечно-апоневротическими тканями. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала. К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини, при выполнении которого после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Также к способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Кукуджанова, при выполнении которого производят сужение глубокого пахового кольца. Еще один способ укрепления задней стенки пахового канала – способ Мак-Вея. При его выполнении внутрибрюшную фасцию вместе с объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой (лобковой) связке. По способу Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы. По способу Боброва—Жирара внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. При способе Боброва—Жирара—Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы. Многослойная герниопла-стика (способ Шолдиса). С этой целью для укрепления задней стенки пахового канала первым непрерывным швом латеральный край внутрибрюшной фасции подшивают к медиальному.
К пластическим способам закрытия грыжевых ворот относятся пластические способы. В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, аутодермальные трансплантаты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Синтетические сетки длительное время сохраняют прочность, редко вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади.