Александра Станиславовна Волкова Беременность: неделя за неделей. Консультации акушера-гинеколога
Беременность: счастливая женская доля
Одним из самых важных решений в своей жизни я считаю выбор профессии.
Когда я была маленькой, мне, конечно же, как и всем маленьким девочкам, хотелось стать и балериной, и знаменитой актрисой, и даже (в определенный период, разумеется) английской королевой!
Потом я подросла и стала мечтать о том, что стану великой поэтессой, а весь мир будет зачитываться моими стихами.
Потом я еще немного подросла… Впрочем, пожалуй, не стоит столь подробно рассказывать о том, кем мне стать не довелось. Наверняка в памяти каждого человека сохранилось множество воспоминаний подобного рода. Они порой согревают, а порой и веселят наши сердца…
Итак, в 9-м классе я твердо решила, что мое предназначение – быть врачом. А к концу 10-го класса уже нисколько не сомневалась, что суждено мне быть не просто врачом, а акушером-гинекологом.
Дело в том, что моя старшая сестра чуть не умерла во время родов: дежурная бригада не оказала ей грамотную профессиональную помощь. И все могло закончиться очень печально, если бы вовремя не вмешался Сергей Сергеевич – заведующий отделением, потрясающе талантливый врач! Сестра выжила, Даньку, моего племянника, каким-то – просто чудесным! – образом спасли, а я решила, что помогать деткам приходить в этот мир – мое призвание.
Как ни удивительно, я не ошиблась. Да, работа нелегкая: иногда устаю за смену до такой степени, что, пока доберусь до дома, сил хватает только на то, чтобы снять верхнюю одежду, упасть на диван и провалиться в сон, едва голова коснется подушки. И тем не менее вот уже почти 17 лет работаю акушером-гинекологом и никогда, ни на секунду не пожалела о том, что выбрала именно эту профессию. Каждый принятый мною малыш становится еще одной частичкой моей души.
Дети по-разному появляются на свет, и воспоминания тоже остаются разные – смешные, печальные, порой – трогательные. Но ни с чем невозможно сравнить то счастливое состояние, когда после долгих часов, невероятных усилий и тяжелого труда ты слышишь первый, еще такой неуверенный крик нового человечка!
Возьму на себя смелость утверждать: за 17 лет работы у меня накопился огромный опыт в родовспоможении. Наверное, поэтому мне захотелось написать книгу для будущих мам. А опыт уже родивших женщин, с чьими воспоминаниями вы познакомитесь на страницах этой книги, поможет вам обрести уверенность, не бояться родов и ждать от жизни только радостных перемен.
Когда я встречаю своих бывших пациенток, ставших мамами, к сожалению, времени на подробные разговоры с ними катастрофически не хватает. И это понятно: и у меня, и у них началась совсем другая, новая жизнь… Наверное, поэтому я с интересом читаю на интернетовских сайтах рассказы молодых мамочек. Они очень трогательны и при этом зачастую крайне полезны для меня как для специалиста. Это тоже опыт, огромный опыт, не учитывать который практикующий врач просто не имеет права. В эту книгу я включила как воспоминания тех, чью беременность я вела, так и истории незнакомых мне женщин. Для всех, кому еще только предстоит получить собственный опыт, советы «бывалых» – отличная психотерапия[1].
Мои дорогие читательницы, будущие мамы! Я очень надеюсь, что все рекомендации, которые вы найдете на страницах этой книги, помогут вам родить здоровых, красивых малышей и стать самыми счастливыми мамами на свете!
Как это происходит
Знание и понимание сути процессов, которые происходят во время зачатия и беременности, помогает женщине спокойнее и внимательнее относиться к своему новому состоянию, легче переносить недомогания, научиться любить себя и своего еще не рожденного малыша. Об этих премудростях никто не задумывается, пока наконец не встречаются два любящих человека, а через определенное время на свет появляется третий, совсем маленький, в котором уже есть что-то от папы, а что-то от мамы…
Природа так распорядилась, что при половом размножении соединяются генетические материалы обоих родителей. Когда специфические мужские и женские клетки (гаметы) сливаются, происходит оплодотворение и образуется зигота – клетка, из которой развивается организм, обладающий новой комбинацией исходных генетических признаков.
Ваш будущий ребенок уникален: особенности его физиологии, психики, темперамента определяются в тот момент, когда складывается эта удивительная комбинация случайностей.
Митоз (от греч. mitos – нить) – деление ядра клетки, в процессе которого происходит равномерное распределение удвоенного наследственного материала между двумя дочерними ядрами. Мейоз, в отличие от митоза, является важным элементом именно полового размножения. При мейозе образуются клетки, содержащие лишь один набор хромосом, что делает возможным последующее слияние половых клеток (гамет) двух родителей.
Оогонии – незрелые половые клетки, способные к митозу, мелкие, с относительно крупным ядром и бедной органоидами цитоплазмой. В конце третьего месяца внутриутробного развития в результате многократных митотических делений оогоний образуются ооциты первого порядка. Ооцит – находящаяся в яичнике незрелая яйцеклетка, из которой в ходе мейоза образуется зрелая яйцеклетка.
Каждый ооцит окружен слоем из одного ряда клеток фолликулярного эпителия. Все это вместе называется премордиальным фолликулом.
В процессе роста ооцита размножается и фолликулярный эпителий, в результате образуется полость с жидкостью – граафов пузырек. На 14-й день граафов пузырек лопается, и из него выходит яйцеклетка – это и называется овуляцией.
Природой определено, чтобы женщина выносила, родила и выкормила здорового ребенка, поэтому женский организм имеет специфические особенности.
Начиная с 12–13 и до 50–55 лет в яичниках женщины ежемесячно созревает, как правило, одна из 400–500 способных к оплодотворению яйцеклеток. Одновременно под влиянием гормонов яичников (эстрогенов и прогестерона) в слизистом слое матки каждый месяц происходят циклические изменения: сначала слизистая интенсивно разрастается, затем набухает, и в ее железах начинает вырабатываться секрет. Так создаются благоприятные условия для яйцеклетки, которая после овуляции (разрыва фолликула и выхождения яйцеклетки за пределы яичника) по маточным трубам (яйцеводам) переносится в матку.
Относительно частыми клиническими признаками овуляции являются срединные овуляторные боли и предменструальный синдром (болезненность и нагрубание молочных желез, головная боль, бессонница или сонливость, отеки, увеличение массы тела, повышение аппетита, особенно тяга к острым блюдам и сладкому, запоры, тошнота, рвота, метеоризм).
После выхода яйцеклетки из яичника она попадает в брюшную полость. Яйцеклетку из брюшной полости подхватывают фимбрии (тонкие полые нитевидные отростки) трубы и перистальтикой проталкивают по трубе.
Миллионы сперматозоидов устремляются к яйцеклетке. Лучистый венец из эпителиальных клеток яйцеклетки препятствует проникновению сперматозоидов, но сперматозоиды выделяют особые ферменты (трипсиноподобные, гиалуронидазу, муциназу и др.), которые способствуют проницаемости одного или нескольких сперматозоидов.
Беременность начинается с оплодотворения созревшей яйцеклетки сперматозоидом, но только один из нескольких миллионов участвует в оплодотворении. С проникновением первого сперматозоида в яйцеклетку в ней происходят реакции, делающие оболочку непроходимой для остальных, поэтому ядро только одного сперматозоида сливается с ядром яйцеклетки. Однако бывают случаи, когда две яйцеклетки созревают одновременно и могут оплодотвориться двумя сперматозоидами; в таких случаях рождаются разнояйцевые близнецы.
Ядра половых клеток обеспечивают передачу наследственной информации потомству, а пол будущего ребенка определяется мужскими половыми клетками.
Если же встреча с мужской половой клеткой не состоялась и беременность не наступила, разросшийся слой слизистой оболочки матки отторгается, и наступает период менструации.
Какой возраст считается оптимальным для рождения первого ребенка?
Появление менструаций еще не означает полной подготовленности женского организма к материнству. Ранние роды нежелательны. По статистике, у женщин моложе 18 лет, по сравнению с женщинами, перешагнувшими 20-летний рубеж, чаще рождаются мертвые или недоношенные дети.
Лучшее время для первой беременности – возраст от 20 до 29 лет.
Немало наших современниц, придерживающихся активного образа жизни, предпочитают рожать гораздо позже, когда, как они считают, будут эмоционально и материально готовы к такому серьезному шагу. Однако важно иметь в виду, что после 35 лет увеличивается вероятность развития патологий беременности, например, рождения ребенка с синдромом Дауна. Впрочем, у здоровой женщины, поддерживающей хорошую физическую форму, вероятность рождения больного ребенка невысока. Подумайте, взвесьте все «за» и «против» и принимайте решение.
Факторы риска, или если беременность не наступает
Счастье иметь детей, к сожалению, доступно не всем. И в последние годы обращения по поводу бесплодия, невозможности забеременеть ко мне обращаются все чаще и чаще. Не все ситуации действительно катастрофичны. И во многих случаях вовремя принятые меры помогают молодой семье обрести настоящее счастье. Поэтому я еще и еще раз повторяю: не прибегайте к «бабушкиным» способам лечения от бесплодия, не считайте, что отсутствие детей – божья кара; важно провести диагностику причин снижения или отсутствия фертильности (фертильность – способность к деторождению), оценить степень ее снижения у половых партнеров и начать своевременное лечение. Существуют специализированные лечебные заведения, в которых обеспечивается полный комплекс мер по восстановлению способности к деторождению.
Брак считается бесплодным, если беременность не наступает после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Чаще всего отсутствие детей в семье объясняется бесплодием одного из супругов (реже – обоих).
Женское бесплодие
Различают первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Женское бесплодие наблюдается примерно в 50 % случаев, мужское – в 40, на долю смешанных форм бесплодия приходится 10 %.
Причин женского бесплодия много, и важно иметь представление, чем оно может быть обусловлено. Главные причины следующие:
– патология или отсутствие яичников – органов, где созревают яйцеклетки и вырабатывается гормон эстрадиол. К патологиям яичников относят истощение яичников, синдром поликистозных яичников, фолликулярные или эндометриоидные кисты яичников и пр.;
– непроходимость или отсутствие фаллопиевых труб – органов, по которым движутся сперматозоиды к яйцеклетке, в которых происходит оплодотворение и по которым эмбрион перемещается в сторону матки. Непроходимость может быть врожденной или являться следствием воспалительных процессов (сальпингита), хирургического вмешательства (например, при устранении внематочной трубной беременности) и пр.;
– патология или отсутствие матки – органа, в котором происходит вынашивание плода. Наиболее распространенные патологии матки: миома матки, эедометрит, эндометриоз и пр.;
– гормональные нарушения могут быть следствием патологии яичников или гипоталамуса и/или гипофиза, следствием нарушения других эндокринных органов (надпочечников, щитовидной железы), нарушения обменных процессов, психического стресса и пр.;
– иммунное бесплодие связано с наличием так называемых антиспермальных антителиммунных реакций против сперматозоидов либо иммунных реакций против эмбриона;
– хромосомные нарушения в яйцеклетках приводят к появлению нежизнеспособных эмбрионов, которые погибают в течение первой недели развития до имплантации, когда женщина не успевает заметить прервавшуюся беременность.
Кроме того, специалисты выделяют группу больных так называемым необъяснимым бесплодием.
Бесплодие у женщины считается первичным, если она никогда не была беременна, и вторичным, если бесплодие обнаружено после происходящих родов или абортов.
О наиболее распространенных причинах поговорим подробнее.
Отсутствие овуляции (ановуляция)
Это наиболее частая причина первичного бесплодия.
Установить отсутствие овуляции нетрудно, если правильно применять следующие методы исследования:
– измерение базальной температуры в течение трех и более циклов (от первого дня менструаций до первого дня в каждом последующем цикле);
– определение содержания прогестерона в плазме или прегнандиола в моче на 6–8-й день подъема базальной температуры, гистологическое исследование соскоба эндометрия на 20–24-й день менструального цикла;
– ультразвуковой контроль за ростом и развитием фолликула;
– обнаружение при лапороскопии овуляторного отверстия (стигмы) – на 3–5-й день после овуляции.
При этом у специалиста нет необходимости применять все методы при обследовании каждой пациентки. А женщина еще до обращения к врачу может самостоятельно произвести некоторые исследования. Так, регулярное (ежедневное в течение 2–3 месяцев) измерение температуры в прямой кишке в одно и то же время, в состоянии покоя (лучше лежа в постели), позволяет определить, не нарушена ли овуляция и когда она может произойти. С первого дня менструации до овуляции температура будет ниже 37 °С, затем, после овуляции, резко повысится до 37,1–37,3 °C. При отсутствии овуляции температура держится ниже 37 °C.
Абсолютные показатели температуры в фолликулиновой и лютеиновой фазах не являются определяющими. Важно предовуляторное «западение» базальной температуры в день овуляции (когда происходит выброс эстрогенов доминирующим фолликулом) на 0,2–0,3 °C и повышение базальной температуры на 0,5–0,6 °C (определяющий показатель функции желтого тела).
Ановуляторным циклом называется менструальный цикл без овуляции и развития желтого тела при сохранении регулярности кровотечений. Он наблюдается в период становления менструального цикла (менархе), климакса и реже – в детородном возрасте. У здоровых, нормально менструирующих женщин от 10 до 15 % циклов в течение года могут быть ановуляторными, причем продолжительность этих циклов и характер менструаций, как правило, не отличаются от овуляторных.
Хроническая ановуляция
Это большая группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Для такого состояния характерно многообразие клинических, биохимических, морфологических нарушений, и, чтобы правильно поставить диагноз («хроническая ановуляция»), необходимо обратиться к врачу.
Существует несколько схем патогенетического лечения:
– оральные контрацептивы третьего поколения (триквилар, тризистон) тормозят циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы только при длительном применении. Эффективность метода по типу обратного эффекта применяется в качестве первого этапа лечения;
– применяется прямой стимулятор овуляции – кломифен-цитрат (кломид, клостилбегид, серофен). Кломифен назначают по окончанию менструальноподобной реакции (с 5-го дня кровотечения по 50 мг в течение 5 дней). При отсутствии эффекта через месяц дозу кломифена увеличивают до 100 мг. При неудовлетворительном эффекте дозу на третий месяц можно увеличить до 750 мг. При гиперстимуляции иногда образуются кисты, которые не требуют оперативного лечения и проходят самостоятельно через 5–6 недель;
– при ановуляции, связанной с гиперпролактинемией, показано лечение парлоделом в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Лечение обычно начинают с 1/4–1/2 таблетки (2,5 мг). Дозу постепенно увеличивают каждые 2–3 дня. Начало лечения должно совпадать с первым днем менструации. Оптимальная доза парлодела – 2,5–5 мг. Через 2–3 месяца овуляторный цикл обычно восстанавливается;
– при неэффективности лечения через 3–4 месяца можно добавить кломифен по 50 мг с 5-го по 10-й день цикла, а при отсутствии эффекта кломифен можно заменить хориогонином по 1000–2000 ЕД на 2, 4, 6-й дни второй фазы цикла.
Частота наступления беременности после терапии эндокринного бесплодия – 30–40 %, хотя овуляция может наступать значительно чаще (в 70–90 %). Такие процессы являются следствием неблагоприятного влияния препаратов на репродуктивную систему, выражающегося в снижении способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития.
Трубно-перитонеальное бесплодие
Трубное бесплодие связано с анатомо-функциональными нарушениями маточных труб.
Принято выделять две основные формы трубного бесплодия:
– нарушение функции маточных труб;
– органические поражения маточных труб.
К функциональным расстройствам относятся нарушения сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация.
Органические поражения маточных труб предполагают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр., возникшие вследствие воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств на внутренних половых органах, послеродовых воспалительных осложнениях, эндометриоза маточных труб, аппендэктомии.