Периоды родов
Первый период родов продолжается 13–18 часов у первородящих, а у повторнородящих он длится 6–9 часов.
Следует отметить, что в последние годы заметно уменьшение средней продолжительности родов (на 2–4 часа). Это связано с психопрофилактической подготовкой к родам, улучшением методов профилактики затяжных родов, применением средств, ускоряющих раскрытие зева и усиливающих сократительную деятельность матки. Завершается первый период полным раскрытием шейки матки.
На всем протяжении первого периода родов роженица не должна напрягаться, дышать глубоко и только носом (при дыхании ртом пересыхают губы, язык и слизистая оболочка гортани, отчего у роженицы появляется жажда).
Не следует беспокоиться, природа все заранее предусмотрела и дала женщине огромные силы, поэтому нужно просто расслабиться – расслабленный организм легче справится со своими обязанностями в дальнейшем.
Роженице разрешается подниматься с кровати и осторожно прохаживаться. Она может использовать приемы, способствующие правильному и безболезненному течению родов, которые заключаются в следующем:
– глубокие вдохи и выдохи от начала и до конца каждой схватки;
– сочетание глубокого вдоха и выдоха с поглаживанием нижней части живота кистями обеих рук. При этом движения делаются кнаружи и вверх;
– прижатие большими пальцами обеих рук кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости в области обеих передне-верхних костей;
– прижатие наружных углов поясничного ромба выступающими фалангами больших пальцев обеих рук, сжатых в кулаки;
– поглаживание кожи в крестцово-поясничной области в сочетании с глубоким дыханием.
Переполненный мочевой пузырь нарушает родовую деятельность, способствуя возникновению боли, поэтому надо своевременно его опорожнять.
Период изгнания плода наступает вслед за полным раскрытием шейки матки. К регулярным схваткам во втором периоде родов присоединяются потуги (рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры мышц брюшного пресса). Плод перемещается во влагалище и постепенно выходит наружу.
Второй период родов проходит для роженицы безболезненно и продолжается не больше 1–2 часов, а у некоторых – всего 15–30 минут.
С рождением ребенка роды не заканчиваются, так как роженица должна изгнать из себя послед, поэтому наступает третий период – рождение последа. Послед состоит из плаценты (орган, который осуществлял связь между организмом матери и зародышем в период внутриутробного развития), плодных оболочек и пуповины. Выполнив роль, предназначенную природой, они стали лишними в организме роженицы. Через 7–15 минут после рождения ребенка у роженицы снова начинаются схватки и потуги, в результате которых послед изгоняется наружу без болевых ощущений.
Осложнения во время родов
● Все под контролем?
Поскольку процесс родов в определенной степени опасен для ребенка, сегодня во многих больницах применяется электронное наблюдение. Чаще всего наблюдение проводится при родах высокого риска, например, при продолжительном безводном периоде или в случаях длительных и трудных родов.
Так называемый «плодовой монитор» позволяет в большинстве случаев оценить изменение сердечной деятельности плода под влиянием спазмов матки. Врач, считывающий и оценивающий записи, при возникновении угрозы плоду принимает необходимые меры для ее устранения.
Наблюдение может быть как наружным, так и внутренним.
Наружное наблюдение. При этом наиболее часто употребляемом типе наблюдения на живот роженицы прикрепляются два датчика – ультразвуковой преобразователь, регистрирующий удары сердца плода, и измеритель, реагирующий на давление и измеряющий силу и длительность схваток матки. Оба датчика соединены с монитором. В большинстве случаев наблюдение ведется с перерывом, и в это время роженица может свободно передвигаться. В некоторых больницах есть переносные мониторы, которые можно прикрепить к одежде; в таком случае данные о состоянии ребенка присылаются в приемник, находящийся при родильной постели, или на центральный пост.
Внутреннее наблюдение. Внутреннее наблюдение применяется в исключительных случаях, когда возникают подозрения на серьезную угрозу жизни плода. Этот тип наблюдения возможен, когда раскрытие матки составляет 1–2 см, потому что электрод, контролирующий удары сердца плода, вводится через шейку матки и прикрепляется непосредственно к головке ребенка. Так как внутреннее наблюдение производится постоянно и его невозможно прерывать, то возможность передвижения роженицы во время обследования ограничена – она может только менять положение в постели.
Внутреннее наблюдение дает объективную картину, но применяется только тогда, когда оно действительно необходимо. Связано это с тем, что применение инвазионной (то есть находящейся внутри тела) медицинской техники несет с собой определенные риски, главным из которых является вероятность внесения инфекции. Возможно возникновение покраснения или (в редких случаях) гнойника на месте прикрепления электрода.
● Наиболее частые осложнения во время родов
Осложненными считаются роды, проведенные при любом активном медицинском вмешательстве, например, роды с классическим или комбинированным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, ручным отделением последа.
Так, требует активного вмешательства такое осложнение, как заклинивание плеча ребенка. В таких случаях процесс родов останавливается, поскольку после появления головки это плечо становится препятствием – лишает следующие части плода возможности прохождения через родовой канал.
В этом случае акушеры широко разрезают промежность, переворачивают плод и выводят первым другое плечико. Чаще всего подобная манипуляция проходит успешно, и далее роды продолжаются естественным порядком.
Разрыв шейки матки
Во время осложненных родов практически всегда возникает разрыв шейки матки. Спровоцировать его могут воспалительные и дистрофические процессы, влекущие за собой ригидность шейки матки. Кроме того, разрыв шейки матки во время родов может произойти, если плод очень крупный или сами роды проходят слишком быстро, даже стремительно. Разрыв шейки матки могут спровоцировать такие врачебные манипуляции, как использование акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода при тазовом предлежании и ручном отделении плаценты.
В большинстве случаев разрывы происходят в результате нескольких перечисленных выше причин.
Различают три степени разрыва шейки матки:
– I степень – разрывы шейки матки с одной или двух сторон не превышают 2 см;
– II степень – разрывы превышают 2 см, но не достигают сводов влагалища;
– III степень – разрывы доходят до боковых сводов влагалища и переходят на них.
Основной симптом разрыва шейки матки – кровотечение, начинающееся после рождения ребенка и продолжающееся после рождения плаценты, интенсивность его может быть различной. Вытекающая кровь при разрыве шейки матки имеет алый цвет.
Разрыв шейки матки немедленно зашивают кетгутом, останавливая кровотечение и восстанавливая целостность шейки.
Разрыв влагалища
Главный симптом разрывов влагалища – это кровотечение. С уверенностью могу сказать, что сегодня подобные осложнения в родах происходят крайне редко.
Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными (чаще всего – у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем, при быстрых родах или при клинически узком тазе) или насильственными (в результате воздействия акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и других манипуляций). Как правило, разрывы влагалища являются продолжением разрыва промежности.
Разрывы могут быть в разных местах (в нижней, средней или верхней трети влагалища) и различной тяжести: поверхностным, проникающим в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость. В последнем случае разрыв может привести к образованию гематом и сильным кровотечениям.
Разрывы зашиваются кетгутом. Глубокие разрывы зашиваются под общим наркозом.
В послеоперационный период женщине, как правило, назначаются антибактериальная терапия и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.
Обезболивание во время родов
Впервые во время родов применил анестезию шотландский врач Джеймс Симпсон, налив пол-ложечки хлороформа на платочек и приложив к носу роженицы. Так произошла настоящая революция в акушерстве. Женщины узнали, что боль можно облегчить, и ученым пришлось искать тот вид анестезии, который был бы наиболее эффективным и при этом безопасным.
В ХХI веке процесс обезболивания уже не так примитивен, как тот, что применил Джеймс Симпсон. И тем не менее врачи считают, что полностью полагаться на достижения медицины нельзя. Именно в естественных родах создаются условия для того, чтобы дети рождались бодрыми, не одурманенными анестезиологическими средствами. Но иногда без анестезии не обойтись.
Сегодня в родильных домах чаще всего используются щадящие средства и методы обезболивания. Обезболивающие средства выбираются в зависимости от периода родов, пожелания пациентки, данных анамнеза, от состояния пациентки и ребенка непосредственно в момент принятии решения. Для обезболивания применяются транквилизаторы (успокаивающие средства); релаксанты (средства, вызывающие стойкое расслабление мышц); средства для наркоза; наркотические анальгетики (эти обезболивающие препараты могут вызвать зависимость при длительном приеме).
● Анестезия
Следует иметь в виду, что все препараты наряду с быстрым и эффективным действием имеют обширный спектр побочных эффектов как для матери, так и для ребенка. Поэтому их применение допустимо только в крайних, жизненно необходимых ситуациях. Например, меперидина гидрохлорид – сильное обезболивающее средство, известное также как демерол, является одним из наиболее часто применяемых обезболивающих средств. Вводится внутривенно или внутримышечно. Демерол хорош тем, что, как правило, не препятствует сокращению матки, хотя при введении больших доз лекарства схватки могут стать слабее, а их частота замедляется. Кроме того, этот препарат может нормализовать сокращение матки в случае ее дисфункции (неправильной деятельности). Вводится демерол при отчетливом наступлении родов, но не позднее чем за 2–3 часа до ожидаемого рождения ребенка.
Возможные побочные действия для матери: могут проявляться различные побочные явления, такие как тошнота, рвота, депрессия и снижение кровяного давления.
Возможные побочные действия для ребенка: если средство было введено за короткое время до рождения ребенка, ребенок может родиться сонным и неспособным сделать первый крик. Иногда лекарство может вызвать депрессию дыхания, что вызовет необходимость в кислородотерапии.
Успокаивающие средства, как и обезболивающие, применяются на определенной стадии родов, причем почти всегда задолго до рождения ребенка. Чаще всего используются пенерган или вистраил. Они обладают хорошими успокаивающими свойствами, снимают тревожность и поэтому дают возможность даже самым неспокойным женщинам активно и разумно принимать участие в процессе родов.
Возможные побочные действия для матери: некоторые мамочки чувствуют себя слегка одурманенными, и это мешает им осуществлять контроль над родами. Но чаще всего небольшая доза лекарств просто уменьшает беспокойство, не влияя на их общее состояние и готовность активно участвовать в родах. Большая доза может вызвать нарушения речи, сон между пиками схваток, что отрицательно сказывается на течении родов.
Иногда для облегчения боли проводится местная анестезия – вводятся анестезирующие средства по ходу нерва или нервов. Применение местных анестезирующих средств может вызвать полную потерю чувствительности книзу от пояса или сделать нечувствительной определенную область во время родов. Положительная сторона местной анестезии в том, что мамочка и во время родов, и после их окончания остается абсолютно адекватной. Отрицательной стороной является нарушение периода потуг, а они необходимы для родоразрешения. Поэтому спорадически рекомендуется давать окситоцин для функционирования спазматической деятельности матки, ослабленной действием анестезирующих лекарств.
Блокада нерва вульвы используется спорадически, с целью снижения боли во втором периоде родов. Ее проводят, вводя иглу в область промежности или влагалища. Анестезирующее действие касается только этой области: боль сокращающейся матки не прекращается. Блокада применяется также, когда появляется необходимость накладывания щипцов, потому что время ее действия достаточно для выполнения надреза промежности и его зашивания. Часто местную анестезию применяют в сочетании с успокаивающими средствами.
Перидуральная анестезия – инъекция анестетика местного действия во внешнюю оболочку позвоночного столба, при этом не задевается сам спинной мозг. Потеря чувствительности нижней части тела длится около 2 часов, этого вполне достаточно для оказания помощи роженице при осложнениях средней тяжести.
Эпидуральная (субарихноидальная) анестезия – инъекция анеститика в междисковое пространство позвоночника. Отличается более ограниченной областью потери чувствительности и требует большей дозы лекарства, а также большего опыта со стороны анестезиолога. Женщине, лежащей на боку (руки выпрямлены, голова и колени согнуты), лекарство вводится в субарахноидальную область, наполненную спинномозговой жидкостью, окружающей спинной мозг.
После местного обезболивания поясничной области в пространство между позвонками вводится длинная тонкая игла, которая не удаляется после введения анестетика (лидокаина, бипувакаина). Игла остается в спине роженицы все время родов, чтобы в случае необходимости инъекции можно было повторять. Как и при использовании экстрадуральной анестезии, при обезболивании нижней части тела сокращается период раскрытия шейки, а период изгнания плода удлиняется. Мышцы промежности легче расслабляются, уменьшается давление на головку плода. Это способствует более плавному течению осложненных родов.
Следует иметь в виду, что часто при таком виде обезболивания происходит снижение активности матки, а значит, увеличивается продолжительность родов, и может потребовать применения хирургических методов родоразрешения (наложения щипцов, кесарево сечения). А это всегда нежелательно и может отрицательно сказаться на здоровье ребенка.
Возможные побочные эффекты для матери и ребенка: во время действия анестезирующего средства могут появиться рвота и тошнота, продолжающиеся около 1–1,5 часов, слабость, головокружение, головная боль, тяжесть в руках и ногах. Обо всех симптомах нужно немедленно сообщить врачу. Как и при применении зкстрадурального наркоза, возникает риск падения кровяного давления. Чтобы этого избежать, ноги роженицы укладывают на возвышение, вводят инфузионные или спорадические лекарства. В ходе анестезии нужно постоянно контролировать кровяное давление, так как оно может неожиданно упасть. Необходимо также постоянно наблюдать за работой сердца плода, чтобы не наступило ослабление сердечной деятельности плода. Женщины после родов с применением субарахноидальной анестезией должны оставаться лежа на спине в течение 8 часов. Нередко у роженицы наблюдается повышение температуры, расслабление (недержание) мочевого пузыря; самое серьезное из возможных осложнений – воспаление междискового пространства. Оно может проявиться лишь на 7-е сутки после родов в виде остеохондроза или радикулита.
Поэтому женщинам, не имеющим медицинских оснований для применения эпидуральной анестезии, следует тщательно взвесить все «плюсы» и «минусы», прежде чем не то что решиться, а просто подумать о таком способе избавления от боли. Пожалейте малыша!
Общая анестезия – это временное усыпление и полное выключение сознания роженицы; используется только при хирургическом вмешательстве (операция «кесарево сечение») и при невозможности в силу некоторых физиологических особенностей применить регионарную (спинальную) анестезию.
В составе общей анестезии сегодня применяются ингаляционные анестезирующие средства (закись азота), только в комбинации с другими лекарствами. Отдельно, как самостоятельный вид анестезии, ингаляционные анестезирующие средства в роддомах не используются. В смеси с кислородом закись азота считается одним из наиболее безопасных анестетиков, она быстро всасывается и так же быстро выводится из организма при дыхании. Газ заметно облегчает боль, действует только на нервную систему, не затрагивая функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, не влияет на сократительную деятельность матки.
Возможные побочные эффекты у матери и ребенка: тошнота, рвота. У матери наркоз может также вызвать нарушения мочеиспускания и стула. Другим побочным явлением является периодическое снижение кровяного давления. Возможны кашель и боль в горле, вызванные вставленной во время операции интубационной трубкой. Когда мамочка пробуждается от наркоза, она чувствует себя дезориентированной и беспокойной.