Зубы, вовлеченные в воспалительный процесс и ставшие подвижными, могут укрепиться по мере стихания острых явлений. Однако для сохранения таких зубов иногда необходимо лечение, аналогичное лечению при периодонтите.
39. Современные пломбировочные материалы
Пломбированием называют восстановление анатомии и функции разрушенной части зуба. Соответственно материалы, применяемые с этой целью, называются пломбировочными материалами.
Пломбировочные материалы делятся на четыре группы.
1. Пломбировочные материалы для постоянных пломб.
2. Временные пломбировочные материалы (водный дентин, дентин паста, темпо, цинк-эвгеноловые цементы).
3. Материалы для лечебных прокладок.
4. Материалы для пломбирования корневых каналов.
Требования к постоянным пломбировочным материалам.
1. Технологические (или манипуляционные) требования к исходному неотвержденному материалу:
1) выпускная форма материала должна содержать не более двух компонентов, легко смешивающихся перед пломбированием;
2) после замешивания материал должен приобретать пластичность или консистенцию, удобную для заполнения полости и формирования анатомической формы;
3) пломбировочная композиция после замешивания должна обладать определенным рабочим временем, в течение которого она сохраняет пластичность и способность к формированию (как правило 1,5–2 мин);
4) время отверждения (период перехода из пластичного состояния в твердое) не должно быть слишком велико, обычно 5–7 мин;
5) отверждение должно происходить в присутствии влаги и при температуре не более 37оС.
2. Функциональные требования, т. е. требования к отвержденному материалу. Пломбировочный материал по всем показателям должен приближаться к показателям твердых тканей зуба:
1) проявлять устойчивую во времени и во влажной среде;
2) при отверждении давать минимальную усадку;
3) обладать определенной прочностью на сжатие;
4) обладать низким водопоглощением и растворимостью;
5) иметь коэффициент теплового расширения, близкий к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
6) обладать малой теплопроводностью.
3. Биологические требования: компоненты пломбировочного материала не должны оказывать токсического, сенсибилизирующего действия на ткани зуба и органы полости рта.
4. Эстетические требования:
1) пломбировочный материал должен соответствовать по цвету, оттенкам, структуре, прозрачности твердым тканям зуба;
2) пломба должна обладать цветостабильностью и не изменять качества поверхности в процессе функционирования.
40. Композиционные материалы. Определение, история развития
В 40-х гг. ХХ в. были созданы акриловые быстротвердеющие пластмассы, мономером в которых являлся метилметакрилат, а полимером – полиметилметакрилат. Их полимеризация осуществлялась благодаря инициаторной системе BPO-Amin (перекиси бензоила и амина) под воздействием температуры полости рта (30–40оC), например Акрилоксид, Карбодент. Для указанной группы материалов характерны следующие свойства:
1) низкая адгезия к тканям зуба;
2) высокая краевая проницаемость, что приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, развитию вторичного кариеса и воспалению пульпы;
3) недостаточная прочность;
4) высокое водопоглощение;
5) значительная усадка при полимеризации, около 21 %;
6) несоответствие коэффициента теплового расширения аналогичному показателю твердых тканей зуба;
7) высокая токсичность;
8) низкая эстетичность, главным образом вследствие изменения цвета пломбы (пожелтение) при окислении аминного соединения.
В 1962 г. R. L. BOWEN предложил материал, в котором в качестве мономера вместо метилметакрилата использовался БИС-ГМА, с более высокой молекулярной массой, а в качестве наполнителя – кварц, обработанный силанами. Таким образом, R. L. BOWEN заложил основу для развития композиционных материалов. Кроме того, в 1965 г. М. Buonocore сделал наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к тканям зуба существенно улучшается после предварительной обработки эмали фосфорной кислотой. Эти два научных достижения послужили предпосылками к развитию адгезивных методов реставрации тканей зуба. Первые композиты были макронаполненные, с размером частиц неорганического наполнителя от 10 до 100 мкм. В 1977 г. разрабатываются микронаполненные композиты (размер частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм). В 1980 г. появляются гибридные композиционные материалы, в которых неорганический наполнитель содержит смесь микро– и макрочастиц. В 1970 г. опубликовано сообщение М. Buonocore о заливке фиссур материлом, полимеризующимся под воздействием ультрафиолетовых лучей, а с 1977 г. началось производство светоотверждаемых композитов, полимеризующихся под действием голубого цвета (длина волны – 450 нм).
Композиционные материалы – это полимерные пломбировочные материалы, содержащие аппретированного, обработанного силанами неорганического наполнителя более 50 % по массе, поэтому композиционные материалы называют наполненными полимерами в отличие от ненаполненных, которые содержат неорганического наполнителя меньше 50 %, (например: Акрилоксид – 12 %, Карбодент – 43 %).
41. Классификация композиционных материалов
Основными компонентами композитов являются органическая матрица и неорганический наполнитель.
Существует следующая классификация композиционных материалов.
1. В зависимости от размера частиц неорганического наполнителя и степени наполнения выделяют:
1) макронаполненные (обычные, макрофилированные) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 5 до 100 мкм, содержание неорганического наполнителя 75–80 % по массе, 50–60 % по объему;
2) композиты с малыми частицами (микронаполненные). Размер частиц неорганического наполнителя 1—10 мкм;
3) микронаполненные (микрофилированные) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм, содержание неорганического наполнителя 30–60 % по массе, 20–30 % по объему. В зависимости от формы неорганического наполнителя микронаполненные композиты подразделяются на:
а) негомогенные (содержат микрочастицы и конгломераты предварительно полимеризованных микрочастиц);
б) гомогенные (содержат микрочастицы).
4) гибридные композиты представляют собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Наиболее часто композиты данной группы содержат частицы размером от 0,004 до 50 мкм. Гибридные композиты, в состав которых входят частицы не более 1–3,5 мкм, относятся к мелкодисперсным. Количество неорганического наполнителя по массе 75–85 %, по объему 64 % и более.
2. По назначению выделяют композиты:
1) класса А для пломбирования кариозных полостей I–II класса (по Блеку);
2) класса В для пломбирования кариозных полостей III, IV, V классов;
3) универсальные композиты (негомогенные микронаполненные, мелкодисперсные, гибридные).
3. В зависимости от вида исходной формы и способа отверждения материалы делятся на:
1) светоотверждаемые (одна паста);
2) материалы химического отверждения (самоотверждаемые):
а) тип «паста – паста»;
б) тип «порошок – жидкость».
42. Макронаполненные композиционные материалы
Первый композит, предложенный Бовеном в 1962 г., имел в качестве наполнителя – кварцевую муку с размерами частиц до 30 мкм. При сравнении макронаполненных композитов с традиционными пломбировочными материалами (ненаполненными полимермономерными) отмечали их меньшую полимеризационную усадку и водопоглощение, более высокую прочность при растяжении и сжатии (в 2,5 раза), меньший коэффициент теплового расширения. Тем не менее длительные клинические испытания показали, что пломбы из макронаполненных композитов плохо полируются, изменяются в цвете, наблюдается выраженное стирание пломбы и зуба-антагониста.
Главным недостатком макрофилов оказалось наличие микропор на поверхности пломбы, или шероховатость. Шероховатость возникает вследствие значительной величины и твердости частиц неорганического наполнителя по сравнению с органической матрицей, а также полигональной формы неорганических частиц, поэтому они быстро крошатся при полировании и жевании. В результате наблюдается значительное истирание пломбы и зуба-антагониста (100–150 мкм в год), пломбы плохо полируются, поверхностные и подповерхностные поры, их нужно устранить (очищающим протравливанием, промыванием, нанесением адгезива, полимеризацией адгезива, нанесением и полимеризацией композита); в противном случае произойдет их прокрашивание. Далее производят окончательную отделку (полировку) пломбы. Сначала используют резиновые, пластиковые головки, гибкие диски, штрипсы, а затем полировочные пасты. Большинство фирм для окончательной отделки выпускают две разновидности паст: для предварительной и окончательной полировки, которые отличаются друг от друга степенью дисперсности абразива. Необходимо тщательно изучить инструкцию, так как время полировки пастами разных фирм отличается. Например: полировочные пасты фирмы «Dent-sply»: полировку надо начинать с пасты «Prisma Gloss» в течение 63 с отдельно каждой поверхности. Полирование этой пастой придает поверхности мокрый блеск (пломба блестит, если она смочена слюной). Далее используется паста «Frisra Gloss Exstra Fine» (также в течение 60 с каждой поверхности), что придаст сухой блеск (при высушивании зуба воздушной струей блеск композита сравним с блеском эмали). При несоблюдении указанных правил невозможно достижение эстетического оптимума. Пациента необходимо предупредить, что сухой блеск необходимо восстанавливать каждые 6 месяцев. При пломбировании полостей II, III, IV классов для контроля краевого прилегания пломбы в придесневой области, а также для контроля контактного пункта используются флоссы. Флосс вводится в межзубной промежуток, без задержек, но с большим усилием скользит по контактной поверхности. Он не должен рваться и застревать.
43. Микронаполненные и гибридные композиты
Композиты с малыми частицами (микронаполненные) по своим свойствам близки к макронаполненным, но в связи с уменьшением размера частиц обладают большей степенью наполнения, менее подвержены стиранию (около 50 мкм в год) и лучше полируются. Для пломбирования в области фронтальной группы рекомендованы Visio-Fill, Visar-Fill, Prisma-Fill (светоотверждаемые), в области жевательных зубов используются: Р-10, Bis-Fil II (химического отверждения), Estelux Post XR, Marathon, Ful-Fil, Bis-Fil I, Occlusin, Profil TLG, P-30, Sinter Fil (светового отверждения).
B 1977 г. созданы микронаполненные композиты, в состав которых входят частицы неорганического наполнителя в 1000 раз меньшие, чем у макрофилов, за счет этого их удельная поверхность увеличивается в 1000 раз. Микрофильные композиты по сравнению с макрофилами легко полируются, отличаются высокой цветостойкостью (светоотверждаемые), меньшей стираемостью, так как им не свойственна шероховатость. Тем не менее они уступают обычным композитам по прочности и твердости, имеют больший коэффициент теплового расширения, значительную усадку и водопоглощение. Показанием к их использованию является пломбирование кариозных полостей фронтальной группы зубов (III, V классы).
Разновидностью микронаполненных композитов являются негомогенно микронаполненные композиты, в составе которых находятся мелкодисперсные частицы двуокиси кремния и микронаполненные преполимеризаты. При изготовлении этих композитов к основной массе, содержащей микронаполненные частицы, добавляют предварительно полимеризованные частицы (размер около 18–20 мкм), благодаря такой методике насыщение наполнителем составляет более 80 % по массе.
Гибридные композиционные материалы
Неорганический наполнитель представляет собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Попадание травящего агента на соседний зуб, если он не изолирован матрицей, может привести к развитию кариеса.
Повреждение кислотой слизистой оболочки полости рта приводит к ожогу. Травящий раствор необходимо удалить, рот прополоскать раствором щелочи (5 %-ным раствором гидрокарбоната натрия) или водой. При значительном повреждении тканей проводят лечение антисептиками, ферментами, кератопластическими препаратами.
После травления необходимо исключить контакт протравленной эмали с ротовой жидкостью (больной не должен сплевывать, обязательно применение слюноотсоса), в противном случае микропространства закрываются муцином слюны, и адгезия композитов резко ухудшается. При загрязнении эмали слюной или кровью процесс травления необходимо повторить (очищающее протравливание – 10 с).
После промывания полость следует высушить воздушной струей, эмаль становится матовой.
44. Свойства композитов
1. Технологические свойства:
1) выпускная форма химически отверждаемых композитов содержит два композита (смешивающихся перед пломбированием): «порошок – жидкость», «паста – паста»;
2) после замешивания химически отверждаемые композиты приобретают пластичность, которую они сохраняют в течение 1,5–2 мин – рабочее время;
3) время отверждения у химически отверждаемых в среднем – 5 мин, у фотополимеров – 20–40 с.
2. Функциональные свойства:
1) все композиты обладают достаточной адгезией, которая зависит от протравливания, вида использованных бондов или адгезивов;
2) наибольшей усадкой обладают композиты химического отверждения, в большей степени типа «порошок – жидкость»;
3) прочность на сжатие и сдвиг наибольшая у гибридных и макронаполненных композитов, меньше у микронаполненных;
4) водопоглощение наибольшее у микронаполненных, что значительно снижает их прочность, меньше у гибридов и макрофилов, так как они содержат меньше органического компонента и больше наполнителя;
5) коэффициент теплового расширения наиболее близок к твердым тканям у макронаполненных и гибридов в связи с большим содержанием наполнителя;
6) все композиты обладают малой теплопроводностью.
3. Биологические требования (свойства). Токсичность определяется степенью полимеризации, которая больше у фотополимеров, а следовательно, они содержат меньше низкомолекулярных веществ и менее токсичны.
4. Эстетические свойства. Все химически отверждаемые композиты изменяют цвет за счет окисления перекиси бензоила, макронаполненные – вследствие шероховатости.
Задача стоматолога состоит не только в том, чтобы добиться индивидуального внешнего вида, но и предусмотреть изменчивость цвета естественных зубов при любых условиях освещения. Решение этой задачи возможно, если врач восстановит коронку зуба материалами, оптически в точности имитирующими зубные ткани:
1) эмаль + поверхностная эмаль, эмалево-дентинное соединение;
2) дентин + околопульпарный дентин (пульпу не имитирует).
Наконец, искусственные зубные ткани необходимо включить в реставрационную конструкцию в топографических границах естественных зубных тканей, таких как:
1) центр (полость) зуба;
2) дентин;
3) эмаль.
Повторить природное устройство зуба – суть биомиметического способа реставрации зубов.
45. Механизм сцепления композитов с дентином
Патофизиологические особенности дентина:
1) дентин состоит на 50 % из неорганического вещества (главным образом, гидроксиапатит), 30 % органического (преимущественно коллагеновые волокна) и 20 % воды;
2) поверхность дентина неоднородна, она пронизана дентиновыми трубочками, содержащими отростки одонтобластов и воду.
Принимая во внимание вышеперечисленные особенности, для получения прочной связи между дентином и композитом необходимо:
1) применять гидрофильные маловязкие адгезивы;
2) удалить смазанный слой или пропитать его и стабилизировать. В связи с этим дентинные адгезивные системы можно разделить на II типа:
а) I тип – растворяющие смазанный слой и декальцинирующие дентин;
б) II тип – сохраняющие и включающие смазанный слой.
Методика получения связи композитов с дентином.
1. Кондиционирование – обработка дентина кислотой для растворения смазанного слоя, деминерализации поверхностного дентина, раскрытия дентиновых трубочек.
2. Праймирование – обработка дентина праймером, т. е. раствором маловязкого гидрофильного мономера, который проникает в деминерализованный дентин, дентинные трубочки, формируя тяжи. В результате образуется гибридная зона.
3. Нанесение гидрофобного адгезива (бонда), обеспечивающего связь (химическую) с композитом.
При использовании дентинных адгезивных систем I типа для удаления смазанного слоя используется раствор кислоты (кондиционер).
4. Изоляция.
5. Традиционное препарирование полости со скосом эмали под углом 45°.
6. Медобработка (70 %-ный спирт, эфир, 3 %-ная перекись водорода не используются).
7. Наложение лечебной и изолирующей прокладок (при глубоком кариесе) и изолирующей – при среднем. Прокладки, содержащие эвгенол или фенол, ингибируют процесс полимеризации.
8. Протравливание эмали. Протравочный гель наносится на скошенный край эмали на 30–60 с, затем промывают и высушивают полость в течение такого же времени.
9. Смешивание двухкомпонентного бонда 1:1, нанесение его на протравленную эмаль и прокладку, распыление.
10. Смешивание основной и каталитической пасты 1: 1 в течение 25 с.
11. Пломбирование полости. Время использования приготовленного материала – от 1 до 1,5 мин.
12. Окончательная обработка пломбы.
46. Полимеризация композитов
Недостаток всех композитов – это полимеризационная усадка, составляющая примерно от 0,5 до 5 % Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки. Межмолекулярное расстояние до полимеризации – около 3–4 ангстрем, а после нее 1,54.
Толчок реакции полимеризации дают тепло, химическая или фотохимическая реакция, в результате которой образуются свободные радикалы. Полимеризация происходит в три этапа: начало, распространение и окончание. Фаза распространения продолжается до тех пор, пока все свободные радикалы не соединятся. В процессе полимеризации возникает усадка, и выделяется тепло, как при любой экзотермической реакции.
Композиционные материалы обладают усадкой в пределах 0,5–5,68 %, в то время как усадка в быстротвердеющих пластмассах достигает 21 %.
Полимеризационная усадка наиболее выражена у химически отверждаемых композитов.
Однокомпонентный адгезив Dyract PSA
Реакция отверждения первоначально проходит за счет светоинициируемой полимеризации композитной части мономера, а далее в реакцию вступает кислотная часть мономера, ведущая к выделению фтора и дальнейшему поперечному связыванию полимера.
Свойства:
1) надежная адгезия к эмали и дентину;
2) краевое прилегание, как у композитов, но легче достигается;