Профессия и гипертония - Анатолий Цфасман 14 стр.

После курсового приема феназепама в течение 7 дней по 0,5 мг ежедневно и через 10 часов после последнего приема картина была практически такой же, как после разового приема (табл. 5.12).

Иная картина через 6 часов после приема тех же 0,5 мг препарата. Это исследование проведено у 9 человек. Исходно у 5 была хорошая ГЭД, у 4 средняя. После приема препарата она в это время осталась хорошей только у 2 человек, у 3 была средней и у 4 оказалась плохой. Среднегрупповой показатель изменился с 0,18±0,04 с до 0,28±0,08 с (р<0,05).

Таблица 5.12 Динамика среднегрупповых и индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов (п=30) через 10 часов после приема феназепама

Через 6 часов после приема препарата имеет место значимое угнетение профессионально важных функций машиниста. При этом у части лиц они снижаются до такой степени, что машинисты переходят в группу профнепригодных для работы в данной профессии (ГЭД становится плохой). Но через 10 часов после приема феназепама профессионально значимые функции полностью восстанавливаются или даже улучшаются.

___________________________________________________

Золпидем (ивадал) представляет собой снотворный препарат с быстрым всасыванием, относится к серии психотропных соединений – имидазолопиридинам. В дозе 10 мг препарат не вызывает эффектов отмены и тахифилаксии, а побочные явления мало отличаются от эффектов плацебо. Прием еды, алкоголя и кофеина, а также время приема в течение дня не изменяют его фармакокинетических параметров.

Возможность применения ивадала в дозе 10 мг для коррекции сна у машинистов локомотивов показало: улучшение качества сна в группе после приема ивадала отметили 25 из 33 человек. 3 человека отметили дискомфорт. Выраженных побочных явлений не было ни у одного человека.

Таблица 5.13 Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с.) у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо

Динамика времени переключения внимания через 9 часов после приема ивадала и плацебо представлена в табл. 5.14.

Таблица 5.14 Динамика индивидуальных показателей времени переключения внимания у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо

Из таблицы следует, что изменение времени переключения внимания через 9 часов после приема ивадала не хуже, чем в группе, принимавших плацебо.

Таблица 5.15 Динамика индивидуальных показателей времени простой (ПДР) и сложной (СДР) двигательной (зрительно-моторной) реакции у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо

Динамика средних показателей времени зрительно-моторной реакции без предупреждения и с предупреждением через 9 часов после приема ивадала и плацебо также не имела значимой отрицательной направленности.

Тем самым, динамика различных зрительно-моторных реакций через 9 часов после приема ивадала также не указывает на его тормозящее действие в этот период.

Специальные исследования о влиянии золпидема на наличие у него резидуальных проявлений (в плане отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей) после ночного сна обычной продолжительности изучалось также у авиапилотов (Sicard В.А. et al., 1993) и шоферов (Восса M.L. et al., 1999). Дозировка препарата была обычной – 10 мг. Авиапилоты (летчики-истребители морской авиации – n=12) получили препарат в 1 час ночи и исследовались через 6,5 часа с применением визуально-аналоговой шкалы, тестов на скорость психомоторной реакции и записью ЭЭГ. По всем этим тестам золпидем через указанный промежуток времени не имел резидуальных эффектов (различий с группой принимавших плацебо не установлено).

У шоферов (n=16) определялось наличие резидуальных проявлений у золпидема тестами: вождение автомобиля на тренажере и определение некоторых зрительных функций. Через 10–12 часов после приема препарата (это время было выбрано контрольным для тестирования) резидуальных проявлений в отношении изучаемых профессиональных качеств не отмечено.

Кроме того, что феназепам и ивадал не имеют резидуальных проявлений как максимум после 9—10-часового сна, они еще наиболее подходят как корректоры нарушений сна у водителей транспорта в связи с типом нарушений сна у большинства лиц этой профессиональной группы.

Тем самым, поскольку для водителей транспортных средств с типичными для них расстройствами сна нередко нужны корректоры [54] , седативно направленные по механизму и с отсутствием резидуального действия, фенозепам и ивадал являются здесь приемлемыми препаратами (если очередная смена предстоит уже через 10 часов [55] после приема препарата в обычной дозе).

Приложение

Сводная таблица антигипертензивных препаратов с указанием возможного отрицательного побочного действия на профессионально значимые функции водителя

Нижеследующая таблица предваряется следующими пояснениями:

– в таблице суммированы сведения о побочных эффектах антигипертензивных препаратов, взятые из справочных изданий: Drugs, The PDR Pocket Guide – 2003; Энциклопедия лекарств. – 12 вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. – М.: 2005; Справочник Видаль. – 2011; М.Д. Машковский, Лекарственные средства. – М.: 2007, фирменных аннотаций к препаратам и наших целенаправленных исследований. При этом надо учитывать, что фирменные аннотации и указанный американский справочник построены по принципу перестраховки ответственности, а также нацелены на то, чтобы пациент был насторожен и как можно ранее обращался к врачу, а последний был ориентирован и в раритетах;

– если исходить из возможности всех осложнений «буквально», то все или почти все антигипертензивные препараты нельзя применять у водителей транспортных средств. Однако на практике дело обстоит иначе. Большинство указанных антигипертензивных препаратов водителями де-факто принимаются. Задача состоит в отборе более приемлемых и, главное, исключить явно неприемлемые в данном случае препараты;

– часть приводимых побочных эффектов возникает при употреблении больших доз препарата, в то время как у работающих водителей в поддерживающей терапии используются малые и средние дозы;

– немало приводимых побочных явлений связано с разнообразием индивидуальных реакций (непереносимостью), что подчас трудно предсказать заранее. Отсюда необходимость при назначении нового антигипертензивного лекарственного средства (и существенного увеличения дозы) водителю предварительного (вне работы) и далее периодического врачебного наблюдения за переносимостью и эффективностью препарата;

– некоторые осложнения возникают только при предшествующей явной или клинически скрытой сопутствующей патологии, что относится к общим клиническим противопоказаниям и не относится к рассматриваемому профессиональному аспекту у водителей;

Таблица 5.16

Возможные побочные действия основных антигипертензивных препаратов

5.3. К вопросу ритма приема антигипертензивных препаратов при работе в ночную смену

Хронотерапия гипертонической болезни изучалась при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью (Заславская P.M., 1991; Staessen J.A. et al., 1999 и др.). Отмечается, в основном, полезность такого подхода. Хотя, согласно обзору последнего времени N. Takeda и К. Maemura (2011), вопрос в значительной мере остается недостаточно изученным.

R.C. Hermida с соавт. (2007) отмечают, что (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать значительный эффект на СПАД. P. Cicconetti с соавт. (2007) считают, что адекватная антигипертензивная терапия имеет целью не только «простое» снижение повышенного АД, но и нормализацию СПАД.

Хронотерапия гипертонической болезни изучалась при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью (Заславская P.M., 1991; Staessen J.A. et al., 1999 и др.). Отмечается, в основном, полезность такого подхода. Хотя, согласно обзору последнего времени N. Takeda и К. Maemura (2011), вопрос в значительной мере остается недостаточно изученным.

R.C. Hermida с соавт. (2007) отмечают, что (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать значительный эффект на СПАД. P. Cicconetti с соавт. (2007) считают, что адекватная антигипертензивная терапия имеет целью не только «простое» снижение повышенного АД, но и нормализацию СПАД.

В исследованиях Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events (MAPEC) изучались различия острых сердечно-сосудистых событий у «гипертоников» в зависимости от времени приема антигипертензивных препаратов – перед ночным сном или утром после пробуждения – у более чем 2 тысяч пациентов. Установлено, что при приеме антигипертензивных медикаментов перед сном (они продолжают действовать утром, когда без них АД обычно существенно повышается) острые сердечно-сосудистые события встречаются на 39 % реже, чем в группе принимавших эти препараты, сразу после сна – утром (цит. по N. Takeda и К. Maemura, 2011).

Вопрос о суточном времени приема антигипертензивных препаратов в ночные рабочие смены начал нами изучаться лишь в последние два года и здесь имеются только начальные результаты [56] .

Исследования проведены в клинических условиях при депривации сна1 (в сравнении с обычным ритмом жизни со сном ночью). Фоном для сравнения являлись также пациенты, не получавшие антигипертензивых (и каких-либо иных) препаратов (см. раздел 4.3.4).

В группе пациентов с артериальной гипертонией I и I–II ст. с мягкой степенью повышения АД, принимавших лизиноприл, депривация ночного сна привела к тому, что из 20 человек 6 попали в категорию полных night-peakers и еще 9 человек в ту же по ДАД, dippers не было ни одного, остальные оказались в категории non-dippers (полных – 5 и частичных по САД – 9). В то же время, у этих пациентов в контрольные сутки со сном ночью полных dippers было 6 (плюс 5 частичных по одному из показателей АД), полный night-peaker был только 1 (и один частичный по ДАД).

Более наглядно и с учетом индивидуальной динамики данные в рассматриваемой группе представлены на рис. 5.14. Рисунок, с одной стороны, подтверждает приведенные выше данные, с другой – говорит об индивидуальности реакций АД на депривацию ночного сна и в данном случае. Имелись несколько человек, у которых не было инверсии СПАД, и имелась даже небольшая тенденция к снижению АД ночью по сравнению с контрольными сутками, что, впрочем, в пределах спонтанных колебаний на уровне статистической ошибки.

Хотя лизиноприл является дюрантным препаратом со сроком действия не менее 24 часов, все же возникал вопрос – не будет ли различий в изменениях СПАД при депривации ночного сна в зависимости от его однократного приема утром или вечером. Из того же рис. 5.14 следует, что значимых различий здесь не получено.

Все это свидетельствует о том, что в случае депривации ночного сна дюрантный препарат (из группы ингибиторов АПФ) лизиноприл не спасает от инверсии кривой СПАД с более высоким АД ночью (или тенденции к такой инверсии).

Рис. 5.14. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 10 мг лизиноприла

– нормальный ночной сон;

Как ведет себя среднесуточное АД при приеме лизиноприла с последующей депривацией ночного сна в сравнении с таковым в контрольные сутки с ночным сном? Оказывается (табл. 5.17), что усредненные по группе среднесуточные величины АД в сутки с депривацией ночного сна значимо выше, чем в контрольные сутки (несмотря на то, что в контрольные сутки со сном ночью пациенты антигипертензивных препаратов не получали). Данный факт относится как к систолическому, так и диастолическому давлению. Происходит это за счет более высокого АД в период депривации ночного сна (различия в дневное время малозначимы) [57] . Тем самым, можно считать, что в конкурентном влиянии на АД депривации ночного сна и лизиноприла в указанной дозе преобладающее влияние остается за депривацией сна (см. табл. 5.17 на с. 174).

В качестве антигипертензивных препаратов, действие которых распространяется примерно на «период ночного сна» (в данном случае на период его депривации), были взяты (β-адреноблокаторы метопролол и анаприлин. При приеме перед депривацией ночного сна 25 мг метопролола пациентами с I и I–II ст. ГБ из всей подгруппы в 10 человек 6 оказались в этом случае полными night-peakers и еще один таковым по ДАД; 3 были в зоне non-dippers. В то время как в контрольные сутки с ночным сном и без препаратов среди этих же пациентов не было ни одного полного night-peaker (лишь один был таковым по ДАД), 3 человека были полными dippers и еще 5 таковыми по одному из показателей. Более наглядно и с индивидуальной динамикой это представлено на рис. 5.15.

Усредненное по подгруппе среднесуточное АД в сутки с депривацией ночного сна, несмотря на прием 25 мг метопролола перед ночными часами, оставалось более высоким в сравнении с контрольными сутками со сном ночью и без применения препарата (хотя различия и малозначимы, видимо, из-за малого числа обследованных). Происходило это и в данном случае за счет ночного периода (табл. 5.18) [58] , и различия здесь статистически весьма значимы. То есть здесь также преобладает влияние на уровень АД депривации ночного сна.

Рис. 5.15. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/ повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 25 мг метопролола

– нормальный ночной сон;

Более благоприятная динамика СПАД получена в подгруппе пациентов (с такими же стадиями ГБ и степенью повышения АД как и в предыдущих), принимавших перед депривацией ночного сна 40 мг анаприлина (рис. 5.16 и табл. 5.19). Из 11 человек у 3 имело место улучшение показателей СПАД в ночь с депривацией и еще у трех динамика этого показателя по сравнению с сутками с ночным сном по одному из давлений фактически не было (как указано выше, депривация сна без предварительного приема анаприлина дает обратный эффект).

Существенно, что при приеме анаприлина непосредственно перед депривацией ночного сна усредненное АД имело небольшую тенденцию к снижению, как ночью, так и за сутки (во всяком случае оно не было выше фонового при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью – табл. 5.19.

Рис. 5.16. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 40 мг анаприлина

– нормальный ночной сон;

Сравнение усредненных СПАД при депривации ночного сна в группах «гипертоников», не получавших антигипертензивные препараты и получавших анаприлин в указанное время и в указанной дозе, показало: в первом случае коэффициент СПАД по САД-0,85 и ДАД-2,46; во втором соответственно 1,3 и 6,4 (р<0,05 при сопоставлении САД и при сопоставлении ДАД между собой).

В целом можно считать, опираясь на исследования с анаприлином, что β-блокаторы относительно короткого действия, принимаемые перед ночной депривацией сна в обычных терапевтических дозах, в значительной мере нормализуют СПАД (если под нормализацией понимать более низкое АД в ночное время). Степень этой нормализации в индивидуальном плане существенно различается.

Таблица 5.17 Средние значения артериального давления в разные периоды суток у лиц с гипертонической болезнью I и I–II ст., получавших лизиноприл 10 мг/сут. в 22 часа, при последующей депривации ночного сна (в сравнении с контрольным исследованием, проведенным при обычном суточном ритме жизни со сном ночью, без медикаментов)