Типичные кривые СПАД при депривации ночного сна представлена на рис. 4.19.
Таким образом, депривация ночного сна в условиях клиники ведет большей частью к инверсии типичной кривой СПАД (то есть до степени night-peakers). Либо же она, находясь формально в зоне non-dippers, значимо уплощается.
Сопоставление с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время», а именно рис. 4.7 и 4.8 и комментариями к ним, показывает: депривация ночного сна в условиях клиники ведет к большему относительному повышению ночного АД в клинике, чем в рабочих условиях бодрствования – работы в ночную смену. Видимо, здесь играют определенную роль и непривычность больничной обстановки в сравнении с привычной рабочей, а также некоторые различия в методических подходах.
Рис. 4.19. Типичное изменение суточного профиля АД при депривации ночного сна. А – контрольные сутки со сном ночью; Б – сутки с депривацией ночного сна. Кривые АД сверху вниз: САД, АД ср, ДАД, АД пульсовое (Пациент 3., 50 лет, ГБ I ст., 1 степени)
4.3.5. Суточный профиль артериального давления у работающих в полярные дни и ночи
В вопросе значимости природного освещения в суточной ритмике АД определенный интерес представляет изучение усредненного СПАД у работающих в разные смены дня и ночи в условиях полярных дней и ночей (точнее, суток) или приближающихся к ним.
Проведено три серии исследований. В первой серии все наблюдаемые [39] постоянно жили и работали в высоких северных широтах – за 60° с.ш.
На рис. 4.20 приведены данные о СПАД в середине зимы и лета у живущих и работающих в разное время суток между 60° и 69°северной широты: кривые САД почти обычные (несмотря на бодрствование в ночное время, они по форме такие же, как у ведущих обычный образ жизни со сном ночью, то есть ночью давление более низкое). Но при этом весьма существенно, что они уплощенные (СНС САД – зимой 0,8 % и летом 1,4 %, то есть СПАД относится формально к категории non-dippers, но коэффициент ночного снижения меньший, чем в общей когорте, живущих на разных широтах – см. раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время»). Кривые ДАД характеризуются более высоким давлением в ночное время, чем в средние дневные часы; с высокими пиками в утренние и вечерние часы. При всем этом с рассматриваемых здесь позиций принципиально главное: кривые по форме и САД, и ДАД при весьма значимых различиях в суточной природной освещенности существенно не различаются.
Таким образом, данная серия исследований как бы не подтверждает существенную значимость роли света в формировании циркадного ритма артериального давления. Это по крайней мере относится к конкретной ситуации: формированию суточного ритма АД у работающих – бодрствующих в разные (в том числе – ночные) смены в условиях различной природной освещенности в полярные дни и ночи или, точнее, что существенно (см. ниже), в условиях, приближающихся к этим дням и ночам (так как большая часть контингента жила и работала ближе к 60° с.ш.).
Иные в отношении выводов данные получены в другой серии исследований. Сравнение СПАД проводилось во время бодрствования – работы, включающей ночные смены, в группах лиц, живущих и работающих на разных широтах: от 45° до 69° северной широты. Из зимнего и летнего времени для анализа брались отрезки времени, соответствующие периодам полярных дней и ночей.
Рис. 4.20. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях укороченных и удлиненных световых дней и ночей в северных широтах 60°—69°. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. п – 5 699 чел., число измерений АД – 63 895; Б. соответственно 6 477 и 70 769.)
В табл. 4.5 приводятся сравнительные данные о степени ночного снижения АД у лиц, живущих и работающих на 45° северной широты, где нет круглосуточных светлых и темных суток, и у работающих на 69° северной широты, где таковые имеются. Здесь же приведены данные (за те же календарные отрезки времени), относящиеся к промежуточным широтам. Раздельно рассматриваются зимние и летние отрезки времени. Из таблицы следует, что с нарастанием широты СИ С САД уменьшается, приближаясь к отсутствию таковой как в полярную ночь, так и в полярный день. (СНС ДАД в рассматриваемом случае с изменением широт фактически не менялась.) Соответствующие кривые СПАД представлены на рис. 4.21.
Таблица 4.5 Усредненная степень ночного снижения артериального давления (СНС АД%) во время бодрствования – работы в разное время суток у живущих и работающих на разных широтах
Третья серия исследований состояла в сопоставлении СПАД у живущих и бодрствующих-работающих в ночные смены на 69° с.ш. в разные сезоны года-зимой в период полярной ночи, летом в период полярного дня, весной и осенью в периоды практически равных по продолжительности световых дневных и темных ночных отрезков времени. На рис. 4.22 можно видеть, что в апреле и октябре суточный профиль САД со снижением (на 1,49 и 1,53 %) в темное ночное время остается, в то время как в полярные дни и ночи в обычное ночное время снижение фактически отсутствует (коэффициент ночь/день: зимой – 0,01, летом – 0,1).
Рис. 4.21. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в периоды, соответствующие полярным дням и ночам, на 45° и 69° с.ш.: зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня. (Метод многоразового предрейсового измерения АД; п обследованных и число измерений АД – см. табл. 4.5. Статистические различия по высоте кривых 45° и 69° с.ш. – р < 0,01.)
Рис. 4.22. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях полярных дней и ночей (69° с.ш.) во все времена года (зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня, весна – апрель, осень – октябрь). (Метод многоточечного предрейсового измерения АД; n – число обследованных и измерений АД – см. табл. 4.5.)
Из второй и третьей серии исследований вытекает: отсутствие суточной периодичности природной освещенности меняет СПАД, приводя фактически к отсутствию или уменьшению степени снижения САД в ночное время [40] .
Опять-таки это относится к работающим в разные смены, включая ночные. Но не этим определяется сделанный вывод, поскольку сравнение во второй серии исследований произведено с живущими и работающими на широтах, в которых есть смена светлого дня и темной ночи и которые также бодрствовали – работали в ночные смены. (См. также раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающий ночное время», где показано, что в общей когорте живущих и работающих на разных широтах, несмотря на бодрствование и работу в ночное время, СПАД с определенным снижением АД в ночное время существует.) Не влияли здесь на вывод и возрастные различия в сравниваемых группах, так как таковых фактически не было. Вряд ли существенную роль в уплощении суточных кривых САД у живущих и работающих в полярных широтах сыграло несколько более высокое усредненное давление, поскольку в группе не было «гипертоников» высоких степеней, и, кроме того, при ранних стадиях гипертонической болезни меняется в основном СПАД ДАД, а здесь речь идет о САД.
Наконец, третья серия исследований снимает какие-либо из указанных сомнений, так как проведена на одном и том же контингенте.
Соединяя результаты всех серий исследований, может быть сделан вывод: степень и продолжительность природной освещенности не сказывается существенно на СПАД; основное значение здесь имеют суточные колебания освещенности.Глава 5. Особенности профилактики и лечения
Главной здесь является первичная профилактика, затем идет вторичная. Третичная занимает в данном случае скромное место. Профилактика и ее эффективность рассматриваются и оцениваются как в чистом виде для ГБ, так и в программе для предупреждения ССЗ (ИБС, ВСС, инсультов), в которых АГ является одним из основных факторов риска. Одно снижение диастолического АД на 5–6 мм рт. ст. ведет к 40-процентному снижению инсультов и 20—25-процентному снижению инфарктов миокарда (Spenser С., Lip D., 1996).
Профилактика ССЗ в целом и ГБ в частности является глобальной проблемой в мире, в том числе для улучшения демографической ситуации в России (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005).
5.1. Профилактика гипертонической болезни с учетом профессии
В общей программе профилактики ГБ выделяется подпрограмма профилактики в организованных профессиональных контингентах.
Профилактика в профессиональных контингентах при всех ее особенностях проводится на фоне общих профилактических рекомендаций для популяции. Они во многом одинаковые для ГБ и ИБС и состоят на фоне здорового образа жизни в целом, в основном в следующих частностях:
Профилактика ССЗ в целом и ГБ в частности является глобальной проблемой в мире, в том числе для улучшения демографической ситуации в России (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005).
5.1. Профилактика гипертонической болезни с учетом профессии
В общей программе профилактики ГБ выделяется подпрограмма профилактики в организованных профессиональных контингентах.
Профилактика в профессиональных контингентах при всех ее особенностях проводится на фоне общих профилактических рекомендаций для популяции. Они во многом одинаковые для ГБ и ИБС и состоят на фоне здорового образа жизни в целом, в основном в следующих частностях:
– нормализовать режимы труда и отдыха, избегать стрессов;
– не курить;
– не злоупотреблять алкоголем;
– достаточная (адекватная) физическая активность;
– питание с ограничением проатерогенных (и увеличением антиатерогенных) продуктов и каллоражем пищи, предупреждающим ожирение; не злоупотреблять количеством (или снизить его по сравнению с нормой) соли;
– борьба с неврозами и депрессиями.
Первая рекомендация – «здоровый образ жизни» является обобщающей и включает в себя не только все приведенные последующие, но еще и ряд других. Среди них и оптимальные с рассматриваемой точки зрения условия труда. При этом очевидно, что абсолютно здоровый образ жизни вряд ли практически достижим, но к нему желательно приближаться.
Профессиональный аспект профилактики ГБ сосредоточивается прежде всего на профессиях, должностях и условиях труда, которые к ней предрасполагают. Особое место занимают также профессии и производства, в которых сбой в «звене человек» представляет серьезную опасность для производственного процесса, экологии и окружающих людей. Здесь же рассматриваются социально-экономические группы, которые во многом сцеплены с профессией. Более того, сюда же примыкают и некоторые неблагоприятные бытовые факторы, если они возникают в связи с работой.
Направления в данном случае основных профилактических мероприятий могут быть следующими:
– на работах с большим психоэмоциональным напряжением, частыми стрессами желательно снижение, хотя бы частичное в пределах возможного, этого напряжения; борьбу со стрессом на работе надо проводить по всем возможным направлениям и пунктам, которые к нему ведут согласно перечислениям, представленным в разделе 1;
– соблюдение физиологически обоснованных графиков работы, перерывов, темпов работы; борьба с переработками и там, где это возможно, ночными сменами;
– соблюдение производственных гигиенических нормативов;
– медицинский отбор в профессии и медицинские переосвидетельствования (где первые и вторые регламентированы) с ранним выявлением АГ;
– борьба с курением, запрет курения в рабочих помещениях, где есть другие люди;
– в рабочих столовых использовать больше антиатерогенных продуктов (избегать соленых и проатерогенных);
– использование ведомственных (производственных) профилакториев в рассматриваемом направлении, в частности с физиотерапевтическими и другими безлекарственными методами лечения, обеспечением адекватной физической нагрузки;
– мониторинг за интересующими факторами риска и выполнением врачебных назначений через диспансеризацию у производственного врача, медицинские переосвидетельствования, предсменные медосмотры (в профессиях, в которых таковые предусмотрены);
– санпросветработа с разъяснениями опасности курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, проатерогенного питания, ожирения, психогенных перегрузов со стрессами в бытовых условиях и других факторов риска ГБ, необходимости выполнения врачебных рекомендаций; разъяснять важность здорового образа жизни в целом.
Каждый из означенных пунктов имеет свое обоснование и разную удельную значимость в профилактике ГБ вообще и в зависимости от профессии и должности, условий труда.
Снижение напряженности труда, переработок, борьба со стрессами в разных направлениях, шумом наиболее значимы в соответствующих профессиях, обозначенных в разделе 1. Что касается режимов труда и отдыха, то именно полноценный организованный отдых подчас выдвигается на первое место (Беляев О.В., Кузнецова З.М., 2006). Здесь все виды отдыха, начиная с кратковременных перерывов во время работы.
У работающих с ночными сменами на одно из первых мест выходит нормализация количества и качества суточного и недельного сна, обратив особое внимание на сон перед ночной сменой и на дневной сон после нее (см. раздел 4).
Увеличение физической активности особенно важно в профессиях и работах, связанных с гиподинамией. Роль гиподинамии в возникновении ГБ, кроме указного выше в разделе 1, убедительно подтверждается исследованием R.S. Paffenbarger с соавт. (1983), в котором показано, что 6-10-летнее наблюдение за 15 ООО сотрудниками Гарвардского университета у систематически занимающихся физическими упражнениями, риск развития АГ был снижен на 35 %. (Другая сторона: медитация с мышечной релаксацией как процедура рекомендуется для снижения АД.)
Гиподинамия и неправильная диета – взаимодополняющие факторы риска ожирения и АГ. У лиц с АГ и избыточным весом снижение последнего уже на несколько кг давало ощутимый анти-гипертензивный эффект (Whelton Р.К. et al., 1996).
Должен соблюдаться баланс между энерготратами и каллоражем пищи, а при повышении ИМТ показан его сдвиг в сторону снижения каллоража пищи. Очевидна целесообразность снижения поваренной соли, особенно у «солечувствительных» в данном отношении людей.
Необходимость борьбы с вредными привычками – чрезмерным потреблением алкоголя и курением очевидна по многим причинам. Наши исследования подтверждают большую распространенность АГ у лиц, страдающих алкоголизмом. Большинство работ говорит и о действии в этом направлении табакокурения (это принятая точка зрения), хотя в наших исследованиях распространение АГ среди курящих и некурящих существенно не различалось.
Не совсем ясен вопрос с влиянием кофеина на развитие АГ. Способствует ли кофеин развитию ГБ? Вопрос обостряется у работающих в профессиях, требующих борьбы во время работы с засыпанием (см. ниже). Усредненно можно считать, что человек независимо от уровня АД (исключая случаи с очень высокими его показателями) может без особой боязни пить 2 чашки кофе средней крепости в сутки (исключая лиц с плохой его переносимостью, не пить перед сном и т. п.).
Очень большое значение в профилактике ГБ имеют ранняя диагностика, а среди определенных профессиональных коллективов медицинский профотбор и периодические медосвидетельствования, предсменные медосмотры и другие подобные мероприятия (см. раздел 3.2).
Высокую оценку заслуживает здесь и «Школа пациента с АГ».
А.О. Конради с соавт. (2002) в остро поставленном ими самими вопросе – «Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания?» весьма положительно оценивают здесь пользу «Школы пациента» [41] .
Профилактика ГБ в коллективах работающих, кроме определенной специфики, учитывающей профессию и условия труда, имеет по сравнению с профилактикой в популяции еще и организационные преимущества:
– проводить целевой медотбор и организовать систему для отобранных последовательных звеньев диспансеризации и экспертизы;
– нормировать режимы труда и отдыха;
– имеются преимущества в ранней диагностике;
– проще создать «Школу пациента»;
– строже контролировать употребление алкоголя;
– создавать врачебно-инженерные бригады;
– проводить оздоровление в ведомственных профилакториях;
– и некоторые др.
Насколько предлагаемые конкретные профилактические мероприятия в отношении развития (смягчения течения и как фон лекарственной терапии) ГБ обоснованы научно и действенны? В отношении ССЗ в целом и ИБС высокую их значимость в трудовых коллективах можно считать доказанной (Dobson A.J. et al., 1985; Hedberg G.E. et al., 1998; Тожиев M.C. с соавт., 2000). (Также обстоит дело в популяционных исследованиях – J.D. Meyer, 2003;
В. Piko, 2005. На это же есть указания в обзоре Р.Г. Оганова (2004) в части, относящейся к развитым западным странам.)
В литературном блоке «Social Factors, Work, Stress and Cardiovascular Disease Prevention in the European Union» (2007) приводятся в отношении профессиональных факторов следующие расчеты: 16 % ССЗ у мужчин и 22 % у женщин может быть предупреждено путем устранения вредных профессиональных факторов. При этом на устранение напряженности работы падает 6 и 14 % соответственно у мужчин и женщин, и на устранение сменной работы, включающей ночные смены, по 7 %. Во все эти расчеты АГ – ГБ входит как составляющая.
Идеология профилактики ГБ и соответствующие программы строятся и предлагаются научными кардиологическими и проф-патологическими структурами. Практически работа должна курироваться управленческими структурами здравоохранения всех уровней в содружестве с законодательными, исполнительными и профсоюзными структурами. Особое место отводится ведомственному здравоохранению тех отраслей, где оно существует, и медико-санитарным частям предприятий. Непосредственно профилактика осуществляется производственным врачом, кардиологом, профпатологом; в ней должны участвовать центры санэпиднадзора, санпросвет-организации, инженерно-врачебные бригады, местные профсоюзные организации, администрация предприятий всех видов собственности. К этой работе подключаются научные медицинские организации, при необходимости юристы, специалисты по мониторингу и др. специалисты по показаниям.