2. Усталость усиливается при физической нагрузке.
3. Наличие нарушений сна.
4. Наличие «ментальной усталости» — нарушения памяти, трудности концентрировать мысли и проч.
5. Наличие ортостатических реакций — головокружение и другие неприятные симптомы при резком вставании.
Статистика показывает, что из всей неоднородной группы больных с хронической усталостью неясной причины под критерии синдрома хронической усталости попадают лишь около 15 % таких больных.
Почему его вообще выделяют в отдельную нозологическую единицу? Нозологическая единица — это определенная болезнь со специфическим именно для нее симптомокомплексом. Вот, например, мировая медицина вегетососудистую дистонию за нозологическую единицу не принимает, а синдром хронической усталости признает!
Ну, во-первых, это сразу выводит пациентов, соответствующих критериям синдрома хронической усталости, из разряда «симулянтов» и «нытиков». Это заболевшие люди, болезнь которых внесена в международную классификацию.
Отсюда совсем другое отношение и врачей, и работодателей, и семьи. Согласитесь — это очень важно! Ведь такие больные, несмотря на их часто цветущий вид, реально больны и не способны к активности, им нужна помощь, а зачастую они вместо нее получают лишь косые взгляды и обвинения…
Во-вторых, постановка диагноза завершает дальнейший диагностический поиск, этим самым сокращает ненужные затраты и риски ложноположительных результатов (скольким таким больным диагностируют рак, который в дальнейшем, после операции, не подтверждается!). Хочу подчеркнуть, что без очень веских оснований больным с хронической усталостью не проводят специфические тесты на выявление состояния иммунного статуса, гиповитаминоза или расширенный поиск инфекций.
В-третьих, определены состояния, с которыми этот синдром часто сочетается, поэтому возможна их ранняя профилактика.
В-четвертых, хоть лечебные подходы сегодня мало эффективны, но они есть и постоянно разрабатываются.
Между прочим, синдром хронической усталости сегодня официально называется не так. Его очередной раз переименовали.
Когда-то, в 1750 году, похожее состояние описывали как «фебрикула», или «маленькая лихорадка».
В 1871 году описали, как «синдром Да Коста».
С 1889 года и на протяжении двух столетий бытовало название «неврастения». Впрочем, под ней скорее подразумевались все соматоформные расстройства. Вот какое определение неврастении давал сэр Вильям Ослер в книге «Принципы и практика медицины» в 1895 году: «Все состояния, при которых жалобы пациента не совпадают с данными нормального объективного обследования, проведенного врачом».
Больные с синдромом хронической усталости могут выглядеть здоровыми, но им действительно нужна медицинская помощь
В 1988-м появился термин «синдром хронической усталости» впервые разработаны его критерии.
В 2015-м эти критерии модифицировали и предложили название: «Болезнь систематической непереносимости каких-либо усилий» (Systemic exertion intolerance disease).
При этом название «синдром хронической усталости» пока тоже оставили в употреблении, чтобы обеспечить преемственность терминологии.
Новое название более точно описывает суть болезни — не полупоэтический термин «усталость», а именно регулярная постоянная неспособность выполнять ежедневные нагрузки, как физические, так и умственные. Жил активный человек, работал, радовался жизни (в отличие от больных с депрессией, когда усталость развивается исподволь и является уже практически частью характера). Потом, обычно после появления симптомов легкой простуды или без оных, все начинает валиться из рук.
Физические нагрузки облегчения не приносят, «расходиться» не удается, становится только хуже! Нарушается сон, появляется трудность концентрировать мысли, присоединяется ощущение повышенной температуры (помните, «маленькая лихорадка»?), летучие боли в суставах, слегка увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы. Более того, у многих больных с систематической непереносимостью нагрузок появляются болезненные точки на теле, что типично для фибромиалгии. Надо сказать, что эти два заболевания часто накладываются одно на другое и подчас разделить их очень трудно.
Еще раз подчеркну: как правило, заболевают активные люди! Ожидаемо, когда подобные жалобы появляются у человека, который годами мается от головной боли или боли в спине, который частый посетитель поликлиник и больниц, полупрофессиональный больной! Нет, здесь обычно как раз противоположный случай.
И все-таки какие предположения, от чего все это берется? Понятно, что причины мы не находим, но предположения же есть?! Есть. Вот они:
1. Вирусы. Давно известно, что инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом и другими, часто сопровождаются выраженными симптомами хронической усталости (особенно подозревался вирус со сложным названием «вирус мышиной ксенотропической лейкемии»). Да, это так, и если мы находим активность этих вирусов, мы их лечим, как правило, получаем эффект и рассматриваем симптомы усталости как проявление инфекционной болезни. Одно время и синдром хронической усталости расценивался как проявление рецидивирующей инфекции вирусом Эпштейн-Барра. Потом повторные исследования не смогли доказать наличие активной вирусной инфекции у больных. Хотя у трети из них все начиналось после перенесенного мононуклеоза (болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барра. См. мою книгу «Свой — чужой»).
Возможно, определенный толчок к развитию болезни вирусы все-таки дают!
2. Дисфункция иммунной системы. Есть работы, подтверждающие определенные сдвиги в показателях работы иммунной системы при болезни систематической непереносимости нагрузок. Некоторые даже на основании этих данных стали называть эту болезнь «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции». Однако анализ этих изменений неоднозначен. Многие из них идентичны таковым, что наблюдаются при банальном воспалении. В любом случае истинного иммунодефицита тут нет!
3. Эндокринно-метаболическая дисфункция. У части больных с синдромом хронической усталости находят низкий уровень гормонов надпочечников и другие нейроэндокринные расстройства. Но и тут истина вертится где-то под кончиками пальцем, но пазл не складывается.
Скорее всего, факторов развития этой болезни несколько, все они взаимодействуют с индивидуальной реакцией организма на стресс, выстраивая платформу для развития болезни.
Теперь другой вариант. 8–30 % больных с хронической (более 6 месяцев) усталостью невыясненной этиологии не соответствуют критериям «синдрома хронической усталости», или, по-новому, — «болезни систематической непереносимости нагрузок». Таких больных относят к группе «идиопатической, или неспецифической хронической усталости». Процент нетрудоспособных людей и прогноз у этой группы примерно такой же, как и у тех, кто этим критериям соответствует.
В большей части оба состояния лечатся на сходный манер.
Пока на полное выздоровление рассчитывать не приходится — лечение направлено на уменьшение симптомов. Наиболее эффективна групповая психотерапия и дозированные физические нагрузки. Первая подразумевает регулярные часовые занятия с психотерапевтом — пока для нас это экзотика. Дозированные нагрузки: сначала нагрузки лишь усиливают симптоматику, поэтому нужен специальный тренер, знакомый с методикой. Может быть эффективными тай-чи и йога.
Для лечения синдрома хронической усталости недавно в клиническую практику внедрен препарат «Ринтатолимод». Он обладает противовирусной и иммунномодуляторной активностью, большого клинического опыта его применения пока нет.
К лечению с недоказанной эффективностью относится применение антибиотиков, противовирусные препараты, антидепрессанты, витамины, магнезия, препараты от ВИЧ-инфекции, экстракт бычьей или свиной печени. У некоторых имеет эффект смена зубных протезов и давних пломб — подозревают неблагоприятное действие устаревших зубопротезных материалов, там могут быть такие представители таблицы Менделеева, как мышьяк, ртуть, свинец!
Зубные протезы — это вообще отдельная тема для разговора.
Частично мы ее касались в главе про расстройства челюстно-лицевого сустава. Протезы есть у многих, пломбы — почти у всех! В США — вот у этих белозубых американцев — к возрасту 60 лет у 25 % населения отсутствуют ВСЕ зубы! Причина — перидонтит, инфекции полости рта. Они доказанно провоцируют воспаление, отсюда резко повышается угроза сердечно-сосудистых заболеваний! Не говоря уже о прямом распространении инфекции на все органы. Ведь даже при чистке зубов жесткой щеткой у большинства людей в крови кратковременно появляются бактерии! Про аллергию на зубопротезные материалы мы еще поговорим ниже в следующих главах.
На протяжении многих столетий люди пытались улучшить память и ускорить мыслительные процессы с помощью лекарств. От наркотиков для этой цели отказались очень быстро, потому как очень кратковременное возбуждение сопровождается искажением реальной действительности и сменяется неадекватными реакциями. Один из популярных препаратов — «Гинкго-билоба». Реликтовое растение «Гинкго» тысячелетиями используется в китайской медицине для улучшения памяти и концентрации внимания.
Последние 200 лет стал популярен и в Европе. Отзывы были разные — от восторгов до неприятия. Настало время доказательной медицины. Проведены исследования, и вердикт неутешительный: эффект не выше эффекта плацебо. А вот побочные явления возможны.
Во всяком случае американское FDA (правительственное агентство по контролю за лекарствами) применять гинкго-билоба для предотвращения снижения когнитивной функции (хорошо, скажу по-нашему: чтобы не «тормозить»!) не рекомендует. Но поиски препарата продолжаются. Многообещающи оказались — что бы вы думали — пластыри с никотином! Также звучит необычно, но пока с успехом идут испытания лечением ингаляциями с инсулином через нос. Раз в день на протяжении 20 дней; улучшают память и ясность мысли. Также нужны специальные диеты с высоким содержанием жиров и фосфолипидов. В предотвращении деменции возможно найдут свое место обезболивающие (вот гримасы доказательной медицины!) и статины.
Глава 7 Синдром хронической тазовой боли…, или страдают ли простатитом женщины?!
1. А был ли мальчик, или При чем тут простата?
2. Тяжелая женская доля…
Давайте вначале все-таки о мужчинах. Они очень трепетно относятся ко всему, связанному с их мочеполовой сферой! Многократно видел, как самые отпетые хулиганы, которые и спят с сигаретой в зубах, питаются водкой и колбасой, пренебрежительно отмахиваясь от всех предупреждений беречь здоровье, превращались в покорных овечек, готовых пить таблетки и подвергаться болезненным процедурам, при малейшем намеке на дисфункцию их драгоценного аппарата! Опять прибегну к американской статистике из-за ее точности и объективности: 10 % мужчин среднего возраста имеют те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит.
Носителей такого диагноза только в США 2 миллиона визитов в год! Только вот тот самый острый, или хронический бактериальный («настоящий»!), простатит имеет место только в 4 % от них! Тогда чем же больны остальные 96 % страдальцев?
1. А был ли мальчик, или при чем тут простата?
В международной классификации болезней есть признанный диагноз: «синдром тазовой боли/хронический простатит». Вот так и пишется, через черточку. Если у тех 4 % больных за реальным воспалительным процессом простаты стоит бактериальная инфекция то здесь причины имеющейся симптоматики не очевидны и до конца не ясны. Как следует из названия, ведущим симптомом здесь является боль и дискомфорт в области простаты.
При этом не ясно, какой всё-таки вклад самой простаты в эти ощущения. Поэтому второе название этой болезни — хронический простатит — не очень соотносится с первопричиной. Исследования показывают, что инфекции здесь ни при чем. У таких больных искали и хламидию, и микоплазму и другие наиболее часто встречающиеся при бактериальном простатите микроорганизмы. И связать их с синдромом тазовой боли/хроническим простатитом не смогли.
Каждый 10-й мужчина среднего возраста имеет те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит. Однако «настоящий» (бактериальный) простатит — только у 4 % из них.
В Сиэтле была проведена довольно-таки негуманная работа, когда биопсии простаты подверглись 120 больных подобным синдромом и 60 здоровых добровольцев. Разницы в росте бактерий в полученных образцах простаты между ними не было — 38 % у одной группы и 36 % у другой. (А определенная степень бактериальной контаминации есть у многих здоровых людей-носителей.) Врачи обсуждают, насколько разрастание ткани простаты с возрастом, её реакция на нормальную урологическую флору, аутоиммунные процессы могут иметь вклад в симптоматику синдрома тазовой боли/хронического простатита. Сходятся в одном — тут несомненно присутствие неврогенных болей при наличии психологического стресса, тревожности и страха больного столкнуться с серьезной болезнью. Если бы только болело, многие мужчины бы перетерпели и не «заморачивались»! Но при синдроме тазовой боли/ хроническом простатите — частая эректильная дисфункция и проблемы с эякуляцией. А это уже для большинства крайне серьезно! Да еще может сопровождаться затрудненным мочеиспусканием и наличием крови в моче. Возникает порочный круг — наши урологи ставят диагноз простатит (а для большинства из них простатит — это бактериальный и никакой другой!), назначают антибиотики, массаж простаты… Помогает не очень, мужчины нервничают, особенно если «осечки» продолжаются, в итоге симптомы только нарастают! Развивается депрессия, присоединяются другие заболевания, для которых характерна неврогенная боль: синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости. Как и все эти упомянутые заболевания, синдром тазовой боли/хронический простатит — это диагноз исключения. Исключаются инфекции, уретриты, онкология урогенитальной сферы, неврологические заболевания… Как правило, «наш» больной будет иметь лишь местные симптомы, у него не будет ни температуры, ни снижения веса, ни ухудшения общего состояния. Однако наличие сексуальной дисфункции может обуславливать депрессию и снижение качества жизни. Американский Институт здоровья разработал специальную шкалу из 43 параметров, по которым оценивают степень имеющихся у пациента боли, нарушения мочеиспускания и снижения качества жизни.
При обследовании, помимо рутинных анализов крови, УЗИ и пальцевого исследования простаты необходимы дополнительные исследования, если:
1. Сопутствующие боли в животе — КТ живота, чтобы не пропустить какой-либо процесс там.
2. Боль в яичках — УЗИ, ведь онкология яичек — 4-й по частоте рак у мужчин.
3. При сопутствующих онемениях в ногах или ощущении мурашек стоит подумать об МРТ для выявления грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничных позвонков. Некоторые веточки люмбальных нервов снабжают область таза, и их ущемление может быть спутано с простатитом.
Подавляющее число пациентов с тазовыми болями/ хроническим простатитом проходят через курс лечения антибиотиками. Поскольку точки приложения для них нет, успеха такая терапия не приносит. Однако поскольку многие микроорганизмы, составляющие урологическую микрофлору, могут провоцировать воспаление, у пациентов с историей инфекций мочевыводящих путей подобное эмпирическое назначение антибиотиков можно считать условно оправданным.
Препараты выбора — альфа-блокаторы (наподобие тех, которые применяются при гипертрофии простаты) на срок до 3 месяцев, другие лекарства, применяющиеся при гипертрофии простаты, противовоспалительные и некоторые противосудорожные лекарства. Определенную роль играет психотерапия, применяют физиотерапию, иглоукалывание.
Синдром тазовой боли/хронический простатит — такой диагноз может быть поставлен, если исключены инфекции, уретриты, онкология урогенитальной сферы.
Относительно сексуальной дисфункции. Проще всего все списать на простатит или депрессию.
Половая функция — одна из важнейших у мужчин. Требует поддержания хорошего здоровья, как физического, так и душевного. Постоянные стрессы, недосып, неправильный образ жизни, избыточный вес, повышенное давление, лекарства, курение, алкоголь, вредные жиры, сахар — что, перечислять дальше? Все это нарушает сексуальную функцию в очень большой мере. А вы — простатит! Ну и что, что «раньше такого не было!»? Все проблемы когда-то начались впервые! Вы с одышкой поднимаетесь на 4-й этаж, не можете подтянуться 5 раз и присесть 20 и думаете, что другой орган у вас будет работать более успешно?! Не будьте столь наивны! Подробнее о сексуальной дисфункции будет в специальной главе.
2. Тяжелая женская доля…
А что же женщины? Ведь простатита у них не может быть по определению за неимением простаты как таковой! Простатита нет, а вот синдром тазовых болей — очень даже и может! Мочеточник у женщин значительно короче, простаты на его пути нет, но очень близко мочевой пузырь. Как и в случае мужчин с простатитом, женщины мучаются циститом, их поголовно лечат антибиотиками, которые далеко не всем помогают. Остаются болезненные позывы, частое мочеиспускание, иногда кровь в моче. И ровно так же, как в случае с простатитом, как правило, наши врачи не знают (или не хотят знать) о существовании очень частой формы цистита — неинфекционного цистита, или синдрома болей мочевого пузыря.