4. Не заставляйте себя спать. Если вы лежите больше 20 минут и не заснули — встаньте, пойдите в другую комнату. Почитайте, еще что-нибудь поделайте до тех пор, пока не захотите спать. (Но если вы решите поесть или посчитать деньги — вернее, сколько их вам не хватает, чтобы выплатить или заплатить, посмотреть новости, это вас только возбудит и заснуть не поможет!) Захотели спать — пошли опять в кровать. Опять 20 минут полежали и поняли, что не можете заснуть. Опять встали и пошли читать. И так пока окончательно не заснете.
5. Будильник у вас должен быть заведен всегда на одно и то же время, включая субботу и воскресенье. Это очень важно. Так как у тех, кто не высыпается в будни, но старается высыпаться в выходные, бессонница протекает в гораздо худшем варианте
6. Надо избегать крепкого чая и кофе после обеда.
Потому что, как ни крути, кофеин влияет на бессонницу. Есть люди, которые могут выпить перед сном две чашки крепкого кофе и пойти спать! Но это исключение. Если про кофе многие знают, то к чаю мы относимся значительно более легкомысленно. А ведь иногда в чае содержится больше кофеина, чем в кофе.
Где-то читал, что максимальное количество кофеина в чае достигается в первые минуты после заварки. Потом он замещается молекулами других биологически активных веществ и его концентрация падает. Многие же, наоборот, настаивают поменьше: «а то будет слишком крепкий!»
7. Если вы курите, то не курите перед сном — никотин обладает возбуждающим действием. Если вы голодны, съешьте яблоко или что-то другое, легкое.
8. В спальне не должно быть лишних звуков и света.
9. Температура в комнате, как считают, должна быть не выше 16–17 градусов. Хоть один, кого вы знаете, спит при такой температуре? Жители Дальнего Востока, в поселки которых опять не завезли вовремя уголь, не в счёт!
10. В гигиене сна большое значение имеет физическая нагрузка. Но, разумеется, упражнения нужно делать не за несколько минут до сна.
И вот вы прислушались ко всем советам, все выполняете и… все равно нормализовать сон не получается! Тогда попробуйте следующее. Приём связан с ограничением сна. Предупреждаю — будет непросто, потребует силы воли! Итак.
Вы назначаете себе фиксированное время подъёма. Всегда одно и то же. Независимо от того, когда вы заснули.
Вы замечаете время, сколько вы в итоге проспали.
Например, подъем в 7, легли вы в 11, но заснули только в 2. Итого вы поспали 5 часов. Днём к кровати даже не подходить и никаких «подремлю в кресле»!
Теперь вы идете ночью спать в 7 минус 5° в 2 часа ночи. Заснули, в 7 подъем — глядишь, свои 5 часов проспали.
Если опять заснули не сразу: пролежали час без сна и в итоге проспали всего 4 часа, — следующую ночь ложитесь 7 минус 4° 3 часа. И ни минутой раньше, как бы ни хотелось, как бы вы ни вырубались! Это делается, чтобы убрать лишнее время лежания в кровати без сна. Вы должны себя приучить засыпать сразу, как ложитесь в кровать. И вот вы такими мучениями достигли того, что упали и заснули. Теперь начинаем прибавлять по полчаса сна.
Например, вы предыдущую ночь проспали 5 часов, теперь ложимся в 1.30. Несколько ночей удалось поспать по 5 с половиной часов — теперь прибавляем ещё и ложимся в час. И так до полноценных 7–8 часов!
Не получилось, где-то сбой: с той точки опять начинаем по новой. Те, кому такая методика кажется очень жесткой, могут попробовать технику расслабления.
Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы, сверху вниз. Мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких раз уже начинает получаться. И каждый час повторять эту релаксацию, пока не заснул.
Это более эффективно, чем считать баранов! В борьбе с бессонницей может помочь яркая лампа, особенно в нашем климате. Называется фототерапия. При пробуждении включаем яркий свет и находимся под ним не менее получаса (представляете: только под утро заснул, темнота, кажется — глухая ночь, тут трезвонит будильник и зажигается ярчайший свет, вызывая рези в глазах! Бррррр!).
Есть 3 основные способа наладить хороший сон, они описаны на сс. 188–189. Они помогут, но на всякий случай познакомимся с лекарствами, помогающими от бессонницы.
Про снотворные мы уже упоминали: привыкать не стоит, хотя бывают ситуации, когда без них не обойтись. Но это вам надо решать уже с вашим лечащим врачом. Сейчас рекламируют такой препарат как «Мелатанин»… Это гормон шишковидной железы (есть у нас и такая!), который участвует в регуляции ритма сна.
Как мелатонин, так и лекарства, которые усиливают его естественную продукцию, достаточно эффективны при бессоннице, вызванной сменой часовых поясов, в других случаях эффект может быть недостаточным.
В качестве борьбы с бессонницей часто применяют лекарства от аллергии, первое их поколение, которое действительно обладает побочным снотворным эффектом. Например, старый добрый «Димедрол»! Но сон после него очень тяжелый и потом на весь день обеспечена сонливость и головная боль!
«Корвалол» и «Валокардин» — очень популярные у нас капли, запрещенные к применению во всём мире.
Почему? Ведь помогают же?! Да потому, что содержат фенобарбитал — очень тяжелое снотворное, от которого отказались уже очень давно из-за выраженных побочных эффектов.
Валериана. Казалось бы, и растительное, и «мягкое», и невредное…
Было несколько исследований действия валерьянки на сон, действие оказалось не выше эффекта плацебо. Но вот что выяснили американцы: за 2013 год список лекарств, наиболее часто вызывающих токсическое поражение печени, возглавила — да, да, именно валериана (видимо, у котов какая-то другая печень!).
И вообще, таблетки от бессонницы, которые мы так или иначе пытаемся применять, приносят, как правило, больше вреда, чем пользы. Кто-то за рулем заснет, а кто-то лунатиком становится. Да-да, лунатиком, как в «Лунном камне». Там герой тоже настойку для сна принимал, потом во сне так этот Лунный камень запрятал, что на протяжении всей книги найти не могли. Но камень — ладно, не у каждого алмазы есть, но ведь люди начинают кому-то звонить, не отдавая себе отчета (они утром не помнят об этом), человек может сесть на машину и уехать неизвестно куда. Или заняться сексом, опять же безотчетно и потом не помнить об этом! (И потом с утра удивляться: что это с женой — и завтрак с улыбкой, и ботинки почистила?!)
Бывает, что из-за снотворных человек не помнит вообще, что было с ним весь предыдущий день!!!
2. Апноэ сна
«Апноэ» обозначает «остановка дыхания». Апноэ сна — термин, обозначающий кратковременную остановку дыхания во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды, и потом вновь жуткий храп! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее небо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причём несколько раз за ночь, потом весь день мается — сонливость, усталость и того хуже: быстро развивается гипертония, повышение сахара, болезни сосудов, сексуальная неспособность… Таких больных снотворное может просто убить — так во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что, перед тем как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен сначала убедиться: нет ли тут апноэ сна.
Кто подвержен вот таким кратковременным остановкам дыхания во сне в первую очередь?
Во-первых, мужчины. Во всяком случае, значительно чаще, чем женщины.
Во-вторых, люди с избыточным весом — это самый главный фактор риска для этого состояния.
Далее: курильщики, люди с хронически заложенным носом, с резко увеличенными миндалинами, Также больные с пониженной функцией щитовидной железы, с сердечной недостаточностью, беременные и некоторые другие.
Иногда снотворное может быть смертельным: если его станет принимать человек, склонный к апноэ сна. Обычно во время остановки дыхания они просыпаются и делают вдох, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть!
В медицине известен синдром Пиквика — когда тучный человек постоянно неконтролируемо засыпает на протяжении дня — классическое проявление апноэ сна. Ирония в том, что сам мистер Пиквик («Посмертные записки Пиквикского клуба» Ч. Диккенса) ничем таким не страдал. Чрезмерно толстым и постоянно засыпающим был его слуга Джо. Но, видимо, кому-то показалось, что слуга — не та фигура, чтобы в его честь называть синдром и тем самым увековечивать имя! И синдром назвали именем его хозяина! Подсказка врачам — если ваш пациент имеет избыточный вес (пусть и не чрезмерный), при этом постоянно усталый, сонный, с гипертонией и повышенным сахаром — спросите его жену: а не храпит ли он ночью?! Если да, то пошлите пациента на полисонографию (исследование сна, во время которого у больного регистрируют несколько параметров, в том числе и насыщение крови кислородом). Применение специального вспомогательного аппарата ночью очень помогает таким больным и резко улучшает качество жизни.
Глава 14
Чёрная желчь
«Меланхолия» — в переводе с греческого «чёрная желчь» — именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией.
«Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдает 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.
Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место!
Заметки на поляхНе так давно в Англии была опубликована работа, доказывающая, что… счастье заразно! Раздали населению района близ Лондона специальные опросники и выяснили: соседи тех семей, что отвечали, что они абсолютно счастливы, тоже, как правило, были довольны жизнью.
Причем, чем ближе они жили к домам тех счастливчиков, тем более позитивно смотрели на жизнь и сами. На расстоянии 2–3 миль от жилья наиболее оптимистично настроенных людей начинает преобладать менее радужное настроение.
Нам не надо никаких статистических выкладок, чтобы осознать и другую истину: депрессия тоже заразна, да еще как! Рядом с такими людьми становится душно, настроение резко портится!
На борьбу с депрессией и её последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью.
Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:
1. Угнетенное настроение
2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.
3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость
4. Изменение аппетита и резкие колебания веса
5. Психомоторное возбуждение
6. Повышенная утомляемость
7. Неспособность концентрировать мысли
8. Чувство безнадежности или вины
9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве
10. Злоупотребление алкоголем
При этом психиатры добавляют: эти симптомы должны присутствовать почти каждый день на протяжении не менее 2 недель (DSM-5). Примерили эти вопросы на себя?
Насчитали 5? И уже довольно давно? У вас депрессия!
Заметки на поляхС детства зачитывался А. Дюма. Я — подвижный и веселый, как и все дети — очень переживал за Атоса, ну что же он так страдает! Так впервые и познакомился с описанием классического депрессивного состояния:
«В дурные часы Атоса — а эти часы случались нередко — всё светлое, что было в нём, потухало, и его блестящие черты скрывались, словно окутанные глубоким мраком.
Полубог исчезал, едва оставался человек. Опустив голову, с трудом выговаривая отдельные фразы, Атос долгими часами смотрел угасшим взором то на бутылку и стакан, то на Гримо, который привык повиноваться каждому его знаку и, читая в безжизненном взгляде своего господина малейшие его желания, немедленно исполнял их. Если сборище четырёх друзей происходило в одну из таких минут, то два-три слова, произнесённые с величайшим усилием, — такова была доля Атоса в общей беседе. Зато он один пил за четверых, и это никак не отражалось на нём, — разве только он хмурил брови да становился ещё грустнее, чем обычно». Уже в зрелом возрасте узнал истинную историю мушкетеров. Портос был сослуживцем д’Артаньяна во время службы в гвардейском полку господина Дезессара и носил имя Исаак. Арамиса звали Генрихом, он был дальним родственником де Тревиля и действительно служил в мушкетерах. Как и Адриан д’Атос. Он никогда не был графом, но действительно водил дружбу с остальными тремя мушкетерами (тем более что они все были земляки из Гаскони). Но эта дружба длилась недолго — когда лейтенанта мушкетеров д’Артаньяна уличные бретёры прижали к решетке Люксембургского сада и тот, отбиваясь от превосходящего противника, позвал на помощь, Атос прибежал первым (от улицы Феру, где он жил, там всего 100 метров!) и был в той злополучной неравной дуэли убит в возрасте 25 лет! Так что все остальные тома великой книги касательно этого персонажа — увы, вымысел! Шарль да Баац д’Артаньян и правда стал капитаном королевских мушкетёров, последние годы жил напротив Лувра на rue de Bac номер 1 — там и сейчас висит мемориальная доска. Погиб в возрасте 45 лет при осаде Маастрихта — там сегодня стоит ему памятник. В реальной жизни всех пережил Исаак Портос, он умер в возрасте 95 лет!
Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:
1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов
2. Семейная история депрессии
3. Принадлежность в женскому полу
4. История послеродовой депрессии
5. Психологические (и не только) травмы в детстве
6. Наличие избыточных стрессов
7. Наличие серьезных заболеваний
8. Плохая социальная поддержка
9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками)
Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего 2 вопроса:
1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течении последнего месяца?
2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?
Если пациент ответил «да» хоть один раз — на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам!
(Kroenke K, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)
Заметки на поляхЧеловек попадает в психиатрическую клинику и спрашивает на ресепшн:
— Тут никто не носит халатов, как отличить врача от пациента?
— Врач — это тот, кто без бахил!
Это, конечно, анекдот, но критерии нормы и патологии в психиатрии иногда кажутся настолько зыбкими!
На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга — гиппокампус, при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.
Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьёзную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.
1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания — нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.
2. Инфекции: нейросифилис, СПИД
3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически — это нарушение функции щитовидной железы — гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.
4. Сердечные болезни — атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.
5. Воспалительные процессы — ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.
6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами — интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии — бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) — также могут быть причиной депрессивных состояний.