Но и сдавив нервные корешки, грыжа диска иногда (редко!) может принести крупные неприятности! Это происходит, когда она сдавливает несколько их этих проходящих в поясничном отделе позвоночника 18 нервов. Так и называется: синдром сдавления «конского хвоста». И это единственное показание к срочному проведению томографии и оперативного вмешательства. (В любой стране медицинская страховка никогда не оплатит не то что МРТ — простой рентген позвоночника, если вы его сделали в первые 6 недель от возникновения боли, — считается, что для лечения это ничего не дает! Про операции будет чуть позже.)
Вы должны знать эти опасные симптомы сдавления «конского хвоста» и немедленно обращаться к врачу:
1. Онемение промежности
2. Остро возникшие проблемы с мочеиспусканием и сексом
3. Слабость в обеих ногах. Вот тут уже медлить нельзя и надо обращаться к врачу.
Обычно грыжа, сдавливая определенный нерв, дает четко очерченную симптоматику. При сдавлении на уровне 5-го поясничного позвонка боль будет отдавать в область тазобедренного сустава, колено, а то и в голеностоп. Часто больные мыкаются с болью в суставе, у них что-то там находят в суставах на рентгене (пресловутые «изменения первой степени»), а за этим стоит банальная грыжа диска L-5.
При сдавлении нерва на уровне первого крестцового позвонка (S-1) боль будет распространяться по задней поверхности ноги и появится другой специфичный симптом: снижение подошвенного рефлекса (доктор проводит иголочкой по подошве, и пальцы стопы рефлекторно сжимаются). Боль может никуда и не иррадиировать — существует множество мелких нервных веточек, снабжающих собственно позвоночник (связки, сосуды и проч.). При сжатии их грыжей генерируется локализованная в спине боль.
В первые 6 недель после возникновения боли в пояснице ни МРТ, ни рентген позвоночника для лечения ничего не дают.
Но есть и хорошие новости! Как правило, грыжа диска рассасывается сама. Да, иногда это растягивается на месяцы, но сама! Ходит такой больной по врачам, ходит…
Витаминный комплекс прокололи — болит, обезболивающие — болит, мануальная терапия — все равно болит! Наконец, соседка рекомендовала: «Наплюй ты на этих врачей, все равно ничего не понимают — ешь свиной хрящик три раза в день и пей настойку алоэ! И все пройдет!» Последовала ее совету — и верно, все прошло ведь! Только не потому, что хрящик, а потому, что время пришло! Отсюда и такой взвешенный подход к оперативному лечению межпозвоночных грыж за рубежом. Если нет синдрома сдавления «конского хвоста», то операция никак не предпочтительней выжидательной тактики и консервативного лечения в смысле конечного результата.
Более быстрый эффект — да, более надежный — нет. За рубежом врач — ОБЯЗАН! — дать вам подписать бумагу, где сказано, что вам объяснено, что операция не принесет выздоровления по сравнению с консервативным лечением, а только ускорит его! И еще правила поведения при боли в спине, будь то грыжа или мышечный спазм: если болит спина — не стоит отлеживаться в ожидании, когда боль пройдет. Как ни парадоксально это звучит, но современная медицина утверждает — не надо лежать! Если больной имеет физическую активность, тогда боль не превратится в хроническую. К массажистам и на физиотерапию надо идти не раньше, чем через четыре недели после первого появления боли!
Всему остальному предпочтите занятия лечебной физкультурой и правильную мануальную терапию (о ней ниже).
Если говорить о профилактике болей в пояснице, то в первую очередь обратите внимание на регулярные физические упражнения и коррекцию своего веса.
Следующая частая причина боли в пояснице — мышечный спазм. Мышцы поддерживают позвоночный столб, при долгом и неудобном положении, неудачном движении, при физической неактивности мышцы спазмируются, в них развиваются дегенеративные изменения и они становятся источником боли. Тут уже не будет ни четкого распространения боли по территории сдавленного нерва, как при грыже диска, ни ощущения онемения. Правда, боли могут отдавать в ягодицы. В основе лечения препараты-миорелаксанты, физическая активность, гимнастика, мануальная терапия.
Одна из больших проблем со спиной обусловлена остеопорозом (ослаблением костей) и переломами позвонков. Это только так страшно звучит: «перелом позвонков». На самом деле это часто происходит поначалу совершенно бессимптомно (хотя, конечно, нередки случаи, сопровождающиеся острой болью!). В результате определенных гормональных изменений (об этом подробно в моей книге «Русская рулетка») кость разрежается, теряет кальций и становится слабой. Тела позвонков «просаживаются», крошатся, доктора говорят о переломе. Мы хорошо знаем, что с возрастом человек становится меньше ростом, часто образуется «вдовий горбик» — вот из-за этого самого! Снижение роста с возрастом на 6 см считается патогномичным для переломов позвонков. Тела позвонков иногда становятся настолько слабыми, что могут крошиться от переезда без снижения скорости «лежачего полицейского»! (Были прецеденты судебных процессов в Америке! Но, как правило, проигрышные — «Минздрав предупреждал о вреде курения, отсутствия физической активности, своевременного скрининга и превентивного лечения»!). При прогрессировании возникает боль, особенно при наклонах, кашле, меняется геометрия позвоночника, это вызывает, в свою очередь, мышечный спазм. Так или иначе, среди всех пациентов с переломами позвонков 85 % жалуются на хроническую боль в спине. И еще, если случилось раз, на этом не остановится. 20 % людей после перелома первого позвонка в течение следующего года получают перелом другого. О лечении и профилактике читайте в «Русской рулетке».
4. Не любая боль в животе говорит о чём-то серьёзном
Жалобы на боль в животе воспринимаются врачами весьма серьезно. Еще бы — неправильная трактовка подобной боли, недостаточно полное обследование, промедление — и все! Может произойти трагедия! Острые аппендицит, панкреатит, холецистит, прободные язвы, кишечная непроходимость, мезентеральный тромбоз, расслоение и аневризма аорты, почечная колика — причин для острой боли в животе предостаточно!
Периодические или хронические боли в животе также, как правило, имеют за собой серьезные диагнозы: желчная колика, ишемический и другие колиты, язва желудка, хронический панкреатит, онкология, даже инфаркт миокарда и проч.
Однако в ряде случаев боль в животе происходит не из внутренних органов, но и от изменения нервных окончаний, снабжающих брюшную стенку. То есть болит не «содержимое» живота, а только его стенка. И случается это совсем не редко. До 10 % пациентов, отправляемых к гастроэнтерологу или хирургу, не имеют патологии внутренних органов и испытывают боль брюшной стенки.
Все медицинские студенты с молоком своей альма-матер всосали факт, что если столкнулся с болью в животе, то проверь: будет ли при нажатии в месте боли защитное напряжение мышц?! Если будет, то здесь что-то серьезное…
Но вот работа почти 40-летней давности: журнал «Ланцет» (Lancet. 1977; 2–8047). Из 120 больных с острыми болями в животе, поступивших по «Скорой» в приемный покой, защитное напряжение живота при пальпации присутствовало у 24-х. Так вот, хирургическая патология оказалась только у одного из них, у остальных ничего серьезного не нашли. У скольких из них болела брюшная стенка — не сказано…
Боль в животе не обязательно вызвана серьезными заболеваниями, такими как аппендицит, панкреатита, холецистит или прободная язва.
Нервы, которые снабжают переднюю брюшную стенку, отделяются от спинного мозга и выходят наружу на уровне грудных позвонков, с 7 по 11-й включительно. Они могут зажиматься грыжей межпозвонкового диска, поражаться инфекцией герпеса зостер (подробнее об инфекции рассказано в книге «Свой — чужой»), испытывают дегенеративные изменения при злоупотреблении алкоголем, например, хроническая боль передней брюшной стенки, как правило, обусловлена расстройством определенного нерва: так называемый «передний кожный нерв», и часто известна как «синдром защемления переднего кожного нерва». При проблемах именно с передним кожным нервом болит, как правило, справа, в локализованном участке 2 см в диаметре. Молодым врачам или студентам-медикам дам совет, как отличить синдром защемления переднего кожного нерва от патологии внутренних органов. Попросите больного, лежащего на экзаменационном столе, поднять сразу обе ноги, и при этом пальцами давите на болезненную область. Если боль усилится или хотя бы останется такой же интенсивности — тут синдром сдавления нерва. Напряженные мышцы сдавят нерв еще больше, и поэтому боль усилится. При боли из внутренних органов, напряжение мышц, наоборот, предохранит брюшную полость от нажатия пальцев экзаменатора, и боль уменьшится.
Глава 5
Фибромиалгия — неизвестная болезнь, которой страдает половина населения
Боль во всем теле, хроническая, изматывающая, болят и спина, и ноги, и рука, и грудь, и шея, больно даже дотронуться!
При движении боль усиливается, ломит суставы, быстрая утомляемость, сон не освежает вовсе! Просыпаешься, а ощущение, как будто трактор переехал! Врачи зачастую находят на рентгене в позвоночнике и грыжи, и какие-то шипы, говорят — остеохондроз. Лечат-лечат, обезболивающие идут горстями, только ничего не помогает! Ни массаж, ни витамины, ни капельницы! Уже даже и операцию предлагают!
Ситуация типична! На самом деле описанные симптомы — классическая клиническая картина такого заболевания, как фибромиалгия.
При нем, как правило, при обследовании ничего не находят! И это не самый худший вариант. Хуже, когда, как описано выше, при рентгене или МРТ обнаруживают какие-либо изменения в позвоночнике. Они встречаются довольно часто у совершенно здоровых людей. По данным одного исследования, у людей без каких-либо болей или иной симптоматики грыжа межпозвоночного диска встречается при обследовании в 20 % случаев. И тогда начинается агрессивное лечение, но помочь оно изначально не может! Не помогают при фибромиалгии обезболивающие, и даже самая сложная операция на позвоночнике ничего не даст.
Элементарная медицинская неграмотность как населения, так, к сожалению, и части врачей приводит к неправильной диагностике сотен тысяч заболевших людей, каскаду неоправданных исследований каждому из них и неэффективному лечению совсем небезобидными препаратами. Множатся дни нетрудоспособности, суммарные потери от неоправданного обследования и бесполезного лечения достигают миллиарды рублей! Я все еще надеюсь, что у нас в стране когда-нибудь реформируют медицинское образование, и в новой его системе фибромиалгию будут преподавать в разделе наиболее распространенных и разоряющих нас заболеваний.
Заметки на поляхКак-то раз во время телепередачи я спросил присутствующих зрителей, а это около 200 человек: «Кто знает, что такое фибромиалгия?» Не поднялась ни одна рука. Тогда я спросил по-другому: «У кого из вас бывают боли и ломота по всему телу, болезненные точки, хроническая усталость, частые ангины?». На этот раз руки подняла половина зала! И вот эти люди не слышали о фибромиалгии! Зато все они уверены, что страдают остеохондрозом. Им и невдомек, что такой болезни — «остеохондроз», как мы ее понимаем, во всем остальном мире просто не знают!
Не так много на земле известно болезней, которые поражают 10 % взрослого населения. Фибромиалгией страдают именно столько. В каких-то странах больше, в каких-то — меньше. Больше всего почему-то в Бразилии и Бангладеш. По России данных, понятно, нет. Из всех больных, страдающих от хронической боли, на долю фибромиалгии приходится 40 %. Но фибромиалгия не щадит и детей! Около 2 % детей и подростков имеют болевой синдром, соответствующий критериям фибромиалгии.
Несмотря на то, что фибромиалгия как болезнь врачам известна с середины XIX века под названием «фиброзит», к ней применимо сакраментальное: «Причины неизвестны, механизм развития неясен». Поскольку пациенты с фибромиалгией больными вовсе не выглядят и все данные обследований у них нормальные, эту болезнь долгое время относили к психосоматике. Многолетние исследования в итоге показывают, что все это не так. Механизмы развития болезни еще уточняются, их смысл в том, что в основе фибромиалгии лежит нарушение регуляции болевых импульсов, а именно «сенсибилизация центральной нервной системы» — мы об этом звене патогенеза упоминали ранее. После первого болевого импульса нервная система «сенсибилизируется», становится особенно чувствительна к последующей болевой стимуляции.
Особенно у тех, у кого к этому есть генетическая предрасположенность.
Пусковым механизмом этих нарушений могут быть вирусные инфекции (особенно вирус Эпштейн-Барра), боррелиоз, эмоциональный стресс, физическая и психическая травма…
Ведущим симптомом фибромиалгии является боль. Она может сначала беспокоить в одном каком-либо определенном месте, например в голове или шее, но очень скоро распространяется по всему телу. Состояние, будто болит все, да еще и ломит, как при простуде! Как правило, это мышечная боль. Но довольно часто преобладает боль в суставах, хотя внешне они остаются не измененными. Но вот это самое: «болит всё тело!» должно сразу настораживать врача в отношении фибромиалгии!
Фибромиалгией страдают 10 % взрослого населения, больше всего в Бразилии и Бангладеш.
Главным диагностическим критерием является наличие болезненных точек на теле. При этом выделяют специфические места, где болезненность и напряжение должны быть для постановки диагноза обязательно: над основанием большого пальца, посередине предплечья, дельтовидные мышцы, определенные участки на передней грудной стенке, в районе тазобедренных суставов и проч.
Понятно, что если надавить как следует, боль почувствует любой! Поэтому уточнение: надавливать на потенциально болезненную точку надо с такой силой, чтобы при этом только-только побелело ногтевое ложе пальца врача, который проводит исследование. Хотя, конечно, пальцы у докторов бывают разные.
Заметки на поляхБольного положено осматривать полностью. Даже если он пришел с банальной головной болью, врач обязан осмотреть все тело, послушать сердце, лёгкие, проверить лимфоузлы, размеры печени, определить наличие пульсации в ногах, исследовать глазное дно, заглянуть в рот. Так можно выявить на раннем этапе, например, меланому или рак полости рта — симптомов до поры до времени они не вызывают. И сколько больных потом благодарят бога за то, что не смогли дольше терпеть головную боль и пошли к врачу, который вовремя обнаружил затаившуюся угрозу, хотя с головной болью она как раз связана не была! Но это при условии, что врач выполнит свой долг и осмотрит больного должным образом. Я промолчу про наших врачей, но вот вам американская статистика. Только один врач-терапевт из пяти заглядывает пациенту в рот и только один из четырёх, который это все-таки сделал, может правильно интерпретировать то, что он там увидел!
В протокол правильного осмотра входит и ректальное исследование. Во-первых, мы проводим экспресс-анализ кала на скрытую кровь. А это самый первый симптом онкологии желудочно-кишечного тракта! И уже потом диагностируем состояние геморроидальных узлов, простаты. 50 % всех опухолей прямой кишки локализуются в пределах досягаемости пальцем врача и таким образом легко могут быть диагностированы. Однако врачу далеко не всегда хочется заниматься пальцевым ректальным исследованием. Особенно на дежурстве в госпитале, когда захлестывает вал больных и ты мечешься, как водовоз на пожаре! В Америке такие «не хочу» не прокатывают! Если ты не сделал, а потом у больного обнаружили рак, то все может кончиться серьёзным судебным разбирательством! В главе «ректальный осмотр» должна быть запись — либо описание исследования, либо констатация, что больной от исследования отказался. Причем именно отказался, фальсифицировать не удастся — на обходе заведующий обязательно переспросит пациента. У нас в госпитале был интерн (кстати, тоже русский), у которого процент таких отказов был почти 100 %! Небольшой, худощавый интеллигентный парень, чем он только брал обычно склонных к любому обследованию, послушных американцев?! Заведующий ворчал, но предъявить ничего не мог — больные в один голос твердили: да-да, отказались!
Как-то я не выдержал и спросил его, как русский русского: «Откройся мне, ей-богу, с собой в могилу тайну унесу!». В ответ собрат-интерн говорит: «Понимаешь, пару лет назад я перенес тяжелую травму среднего пальца, и он сросся неправильно. Концевая фаланга оказалась сильно деформированная, вот посмотри». И он раскрыл ладонь и показал искалеченный толстый и неправильно сросшийся палец, весь в узлах и каких-то шишках.
«Ну вот, — продолжал интерн, — обычно я подхожу к больному и говорю: сейчас я проведу ректальное исследование. Объясняю — я должен ввести вам в задний проход палец и ощупать там все вокруг. Вот этот палец, — и показываю им именно этот монстрообразный палец. Увидев мелькнувший ужас в глазах пациента, тут же добавляю: впрочем, вы имеете право от исследования отказаться! Осечек не бывает!!!»
Помимо хронической распространенной боли и наличия болевых точек по всему телу, следующим по частоте и выраженности симптомом при фибромиалгии будет усталость.
Хроническая усталость, часто усиливающаяся при физической нагрузке и сильно снижающая качество жизни пациента.
Подробнее об этом симптоме и дифференциальной его диагностике будет в следующей главе.