Предисловие
Том Ганн выразительно писал о «поводах для открытий» в поэзии. В науке таких поводов не меньше, чем в искусстве: иногда это приснившаяся метафора, подобно змее Кекуле, иногда аналогия, подобно яблоку Ньютона, иногда событие, неожиданно обретающее невообразимую важность, подобно восклицанию Архимеда «Эврика!». Каждая такая случайность может стать открытием.
Поводы к открытиям в медицине порождаются практикой, непосредственным общением с пациентами, их болезнью или травмой. Поводом для создания этой книги стало мое собственное увечье, полученное вследствие несчастного случая в горах Норвегии. Хотя медицина — моя профессия, я никогда раньше серьезно не болел, а теперь был и врачом, и пациентом одновременно. Я представлял себе свое увечье (значительное, но без осложнений повреждение мышц и нервов) как нечто простое и рутинное, и меня поразило множество последствий, которое оно вызвало: паралич и отчуждение ноги, превратившее ее в «объект», казавшийся со мной не связанным; бездну странных и даже пугающих эффектов. Я и представления не имел, как понимать эти последствия, и начал бояться, что могу никогда не поправиться. Полное выздоровление пред ставлялось мне чудом. С тех пор я стал понимать, как может быть ужасна и прекрасна жизнь, и зависит это только от нашего здоровья.
Глубоко обеспокоенный и озадаченный этими необычными последствиями — общим резонансом, так сказать, местного повреждения — и отсутствием адекватного утешения со стороны собственного доктора, я обратился к выдающемуся нейропсихологу А.Р. Лурии в Москву. «Такие синдромы, возможно, встречаются часто, но очень редко описываются», — ответил он мне. Когда я поправился и вернулся к медицинской практике, я убедился, что это так и есть. В последующие годы я обследовал несколько сотен пациентов, страдавших нарушениями представлений о своем теле и телесном «я», вызванными неврологическими причинами и по сути сходных с моим собственным случаем. Свою работу и ее приложения я кратко описываю в последней главе этой книги и рассчитываю позднее опубликовать подробную монографию на эту тему.
Таким образом, здесь переплетаются многие темы: специфические нейропсихологические и экзистенциальные феномены, связанные с моим увечьем и выздоровлением, пребывание в роли пациента и последующее возвращение в мир здоровых людей, сложности взаимоотношений врача и больного, приложение моих выводов к большой группе пациентов, размышления о таком приложении и его значении. Это привело в конце концов к критике современной неврологической медицины и к представлению о том, чем могла бы стать такая медицина в будущем.
Все это, впрочем, случилось только через несколько лет. Поводом послужило долгое путешествие поездом из Бостона в Нью-Йорк, во время которого я прочел замечательную книгу Генри Хэда «Исследования по неврологии» (1920). Он описывал случай, очень схожий с моим собственным, от изучения эффекта повреждения нерва до общих концепций образа тела и телесной гармонии. Последняя глава моей книги была написана в горах Коста-Рики. Это было завершением одиссеи, начатой на той судьбоносной горе в Норвегии.
За исключением последней главы, материал в книге излагается не систематически. Она может рассматриваться как своего рода неврологический роман или повесть, основанная на личном опыте и неврологических фактах, подобных тем, которые А.Р. Лурия излагает в «Потерянном и возвращенном мире» и других своих «нейрографиях».
В моей работе меня очень воодушевлял вышеупомянутый А.Р. Лурия, с которым я имел честь переписываться с 1973 года до его смерти в 1977 году. «Вы открываете совершенно новый мир, — писал он мне. — Пожалуйста, опубликуйте свои наблюдения. Это поможет изменить «ветеринарный» подход к периферическим нарушениям и откроет дорогу к более глубокой и более гуманной медицине». Покойному А.Р. Лурии, пионеру новой, более гуманной медицины, я с благодарной памятью посвящаю эту книгу.
Лондон — Нью-Йорк
Оливер Сакс
I. Гора
Утро субботы двадцать четвертого было пасмурным и хмурым, однако позже погода обещала улучшиться. Я мог бы начать свое восхождение через сады и леса предгорий рано и к полудню, как мне представлялось, достичь вершины горы. К тому времени, наверное, прояснится, и с вершины откроется потрясающий вид — на более низкие горы, уходящие к фьорду Хардангер, и на весь сам огромный фьорд. Восхождение предполагает необходимость карабкаться на скалы, натягивать веревки... однако мне предстояло восхождение совсем другого рода — просто подъем по крутой горной тропе. Я не предвидел особых проблем или трудностей. Я был силен как бык, в отличной физической форме — и предвкушал прогулку с уверенностью в своих силах и надеждой получить массу удовольствия.
Я скоро вошел в ритм ходьбы — двигался той раскачивающейся походкой, благодаря которой расстояние покрывается быстро. Я вышел до рассвета и к половине восьмого поднялся, пожалуй, на две тысячи футов. Предрассветный туман уже начал рассеиваться. Теперь я шел через темный сосновый лес, и продвижение мое замедлилось — отчасти из-за узловатых корней, отчасти из-за очарования того мира крохотных растений, которым лес давал укрытие; я часто останавливался, чтобы рассмотреть незнакомый папоротник, мох или лишайник. Впрочем, к началу десятого я все- таки миновал лес и вышел к огромному конусу, который, собственно, и был горой и возвышался над фьордом на шесть тысяч футов. К моему удивлению, передо мной оказалась ограда и калитка в ней, на которой висело еще более озадачивающее предостережение «Берегись быка!» по-норвежски, сопровождавшееся для тех, кто мог оказаться не в состоянии это прочесть, довольно забавным изображением человечка, подкидываемого бычьими рогами.
Я остановился, рассмотрел картинку и почесал в затылке. Бык? На такой высоте? Что быку здесь делать? На пастбищах и во дворах ферм на нижних склонах я не видел даже овец. Может быть, это какая-то шутка деревенских жителей или альпиниста с извращенным чувством юмора? А может быть, бык все-таки есть, проводит лето на просторном горном пастбище, пробавляясь скудной травкой и колючими ветками кустарника? Ладно, хватит гадать! Вперед, к вершине! Дальше почва сделалась совсем другой. Она стала очень каменистой, усеянной тут и там валунами, местами влажной от прошедшего ночью дождя, но с изобилием травы и стелющегося кустарника — тут животному, имеющему в своем распоряжении всю гору, пищи хватило бы. Тропа, хоть и хорошо заметная, но явно мало используемая, круто шла вверх. Да, это не самая посещаемая часть света... Посетителей, кроме меня, видно не было, а фермеры, как мне представлялось, были слишком заняты посевами, рыбной ловлей и другими делами, чтобы прогуливаться по окрестным горам. Что ж, тем лучше. Вся гора в моем распоряжении! Вперед и выше! Хотя я не мог видеть вершины, я уже поднялся, по моим оценкам, на 3000 футов, и если тропа останется просто крутой, но не коварной, я, как и планировал, к полудню буду на вершине. Так что я шел дальше, достаточно быстро, несмотря на крутизну, благословляя свою энергию, выносливость и особенно сильные ноги, натренированные годами постоянных упражнений. Сильные мышцы, мощные легкие, надежный скелет — я заставлял себя тренироваться, совершал дальние за и долгие восхождения, так я выражал свою признательность природе, щедро наградившей меня здоровьем. К одиннадцати часам, когда это позволяли перемещающиеся полосы тумана, я начал бросать взгляды на вершину, не такую уже теперь далекую, — да, к полудню я до нее доберусь. Легкий туман еще полностью не рассеялся, он иногда не позволял отчетливо разглядеть утесы. Некоторые из них, полускрытые туманом, казались огромными притаившимися животными, и их очертания становились четкими, только когда я подходил близко. Бывали моменты, когда я останавливался в сомнении, разглядывая туманные тени перед собой...
В тот момент, когда все случилось, я как раз вынырнул из тумана, обходя утес размером с дом; тропа шла вокруг него, так что я не мог видеть, что находится впереди, и именно это обстоятельство позволило произойти встрече. Я практически наткнулся на огромное животное, разлегшееся на тропе и полностью ее перекрывшее; закругленный бок утеса скрывал его от меня. У животного была мощная рогатая голова, необъятное белое тело и чудовищного размера кроткая светлая морда. Оно совершенно спокойно отнеслось к моему появлению, только повернуло в мою сторону голову. Однако в тот же момент произошла перемена: увидев меня, бык преобразился из великолепного животного в устрашающее чудовище. Огромная белая голова, казалось, все росла и росла, а в выпуклых глазах заплывы сверкала злоба. Морда становилась такой огромной, что я подумал: не заслонит ли она всю вселенную?.. Бык сделался страшен — невероятно страшен, страшен своей силой, злобой и сообразительностью. Теперь он был олицетворением зла. Сначала он выглядел чудовищем, теперь же — самим дьяволом.
Я сохранил самообладание — или что-то на него похожее — и, словно прогулка была закончена, развернулся на 180 градусов и молча и осторожно начал спускаться. Но тут — кошмар! — нервы мои неожиданно сдали, меня охватил ужас, и я кинулся бежать, словно спасаясь от смерти. Я бежал как сумасшедший, ничего не видя, по крутой грязной скользкой тропе, местами скрытой клочьями тумана. Эта слепая безумная паника — на свете нет ничего хуже и ничего опаснее! Я не могу точно описать, что случилось. В своем бегстве по предательской тропе я, должно быть, оступился — камень под моей ногой подался, нога не нашла опоры... Получилось так, словно этот момент выпал из моей памяти.
Существовали «до» и «после», но никакого «между». В одну секунду я мчался как сумасшедший, слыша только пыхтение и тяжелые шаги, гадая, исходит ли этот шум от быка или от меня самого, а в следующую — уже лежал у подножия невысокого острого утеса, с подогнутой странным образом левой ногой, испытывая такую боль в колене, какой не испытывал никогда. Быть полным сил и бодрости — и через мгновение стать фактически беспомощным, быть олицетворением здоровья — и вдруг стать калекой, лишиться возможности быть самостоятельным — это такая перемена, такая неожиданность, которую трудно понять; разум судорожно начинает искать объяснение случившемуся.
С этим феноменом я сталкивался — у других, у моих пациентов, неожиданно заболевших или получивших травму... и вот теперь я испытывал это сам. Моя первая мысль была такой; произошел несчастный случай, и кто-то, кого я знаю, серьезно пострадал. Позже до меня дошло, что пострадавший — я сам, но одновременно возникло чувство, что на самом деле ничего серьезного не случилось. Чтобы доказать это, я поднялся на ноги — точнее, попытался, но тут же рухнул, потому что левая нога совершенно мне не подчинялась и подогнулась, как вареная макаронина. Она совсем не могла служить опорой и просто согнулась — согнулась коленом назад, заставив меня завопить от боли. Однако так безумно испугала меня не боль, а безжизненная шаткость колена — и моя полная неспособность управлять ногой. А затем ужас, на мгновение ставший всеобъемлющим, уступил место «профессиональному подходу».
«Хорошо, доктор, — сказал я себе, — не будете ли вы так любезны и не обследуете ли ногу?»
Очень профессионально, совершенно безлично и никак не нежно, как будто я был хирургом, обследующим пациента, я принялся за дело — приподнял ногу, ощупал ее, подвигал туда-сюда. Делая это, я вслух говорил об обнаруженном, словно обращаясь в аудитории к студентам: «Колено не может двигаться, джентльмены, бедро тоже... Как видите, четырехглавая мышца полностью оторвана от коленной чашечки. Однако, хотя она и оторвана, она не сократилась — она полностью вялая, что может говорить также о повреждении нерва. Коленная чашечка лишилась своего основного соединения, она подвижна — вот так! — как мячик. Она легко смещается — ее ничто не удерживает. Что же касается самого колена, — говоря это, я иллюстрировал каждое свое заключение, — обнаруживается его ненормальная подвижность, совершенно патологический размах перемещения. Оно может быть согнуто без всякого сопротивления, — тут я рукой пригнул пятку к ягодице, — а также чрезмерно растянуто с явной дислокацией. — Эти движения заставили меня вскрикнуть. — Да, джентльмены, — заключил я, подводя итог, — поразительный случай! Полный разрыв связок четырехглавой мышцы. Мышцы парализованы и вялы — можно предположить повреждение нервов. Коленный сустав неустойчив — перемещается в обратном направлении. Возможно, порваны крестообразные связки. Не могу ничего наверняка сказать о повреждениях костей, однако вполне можно предположить одну или несколько трещин. Заметный отек, вызванный, возможно, излитием суставной жидкости, но нельзя исключить и разрыва кровеносных сосудов».
Я с довольной улыбкой повернулся к своей невидимой аудитории, словно ожидая аплодисментов. И тут неожиданно «профессиональный подход» и личина улетучились, и я понял, что «поразительный случай» — это я сам, сильно травмированный, возможно, обреченный на смерть. Нога была полностью бесполезна. Я был совершенно один, недалеко от вершины горы, в малонаселенной местности. О моем местопребывании никто не знал, и это пугало меня больше всего остального. Я мог умереть там, где лежал, и никто об этом не узнал бы.
Никогда еще я не чувствовал себя таким одиноким, потерянным, брошенным, таким лишенным надежды на помощь. До этого момента мне не приходило в голову, что я пугающе и отчаянно одинок. Я не испытывал одиночества, поднимаясь на гору (как не испытывал его никогда, получая удовольствие). Я не чувствовал одиночества, обследуя свои повреждения (только теперь я понял, какую поддержку оказывала мне воображаемая аудитория). Теперь совершенно неожиданно на меня обрушилось устрашающее чувство изоляции. Я вспомнил, как за несколько дней до того кто-то рассказывал мне о «дураке-англичанине», который два года назад в одиночку поднимался на эту самую гору; его через неделю нашли сломавшим обе ноги и умершим от переохлаждения. Я находился на таких широте и долготе, где ночью даже в августе температура опускается значительно ниже нуля. Необходимо, чтобы меня нашли до наступления ночи, иначе я не выживу. Нужно спуститься ниже, если удастся, потому что тогда по крайней мере появится шанс, что меня увидят. Я даже начал надеяться, обдумав свое положение, что мог бы сам спуститься к подножию горы, опираясь на палку; только много позже я понял, каким утешением было это заблуждение. И все же, если мне удастся взять себя в руки и сделать то, что в моих силах, у меня мог появиться некоторый шанс выкарабкаться.
Я неожиданно совершенно успокоился и сосредоточился. Первым делом нужно было заняться ногой. Я обнаружил, что хотя любое перемещение колена вызывало мучительную боль и буквально физиологический шок, я чувствовал себя достаточно хорошо, когда нога неподвижно лежала на земле. Однако если я начну двигаться, не имея какой-либо «внутренней структуры», которая поддерживала бы ногу, я буду лишен защиты от беспомощных пассивных движений колена, связанных с любой неровностью земли. Таким образом, ясно, что требовалась внешняя структура — иначе говоря, шина.
И тут мне на помощь пришло одно обстоятельство: я привык всегда носить с собой зонт. Мне кажется совершенно естественным (а может быть, это происходило просто автоматически), отправляясь на прогулку (даже если это было восхождение на гору в милю высотой), захватить с собой мой прочный надежный зонт. Кроме того, при подъеме он бывает полезен как трость. И в тот момент наивысшей необходимости он стал шиной для ноги, приспособлением, без которого я едва ли смог бы двигаться. Я отломал ручку зонта и разорвал на части свой анорак. Длина зонта оказалась как раз такой, как нужно. Его прочное древко почти соответствовало длине ноги, и я привязал его широкими полосами, оторванными от анорака, достаточно туго, чтобы не позволить колену беспомощно двигаться, но не настолько туго, чтобы остановить кровообращение. С момента моего несчастья прошло минут двадцать — или меньше? Неужели все это могло случиться за такое короткое время? Я посмотрел на часы, гадая, не остановились ли они, но секундная стрелка двигалась совершенно равномерно. Время, отмеряемое ею, абстрактное, безличное, хронологическое, не имело никакого отношения к моему времени — времени, состоящему исключительно из мыслей о спасении. Глядя на циферблат, я в воображении сравнивал движение стрелок, равномерно идущих по кругу, и безжалостную регулярность перемещения солнца по небу с моим собственным неуверенным спуском с горы. Я и думать не мог о том, чтобы поторопиться, — это привело бы к изнеможению. Не мог я позволить себе и проволочек — это было бы еще хуже. Мне нужно было найти правильный темп и неуклонно его выдерживать.