Как это ни парадоксально, только на рассвете, на донаучном этапе, до того как неврология оказалась слишком огорожена собственными концепциями, она была полностью открыта для исследования опыта. Так, в I860— 1870 годы, во время Гражданской войны в Америке, Уэйр Митчелл проявил восприимчивость к идее фантомных конечностей и к экзистенциональным нарушениям, так живо описанным в «Джордже Дедлоу». Уэйр Митчелл сообщает о наличии таких симптомов у сотен пациентов. Однако на рубеже веков подобные описания становятся чрезвычайно редкими. В неврологии не оказывается места для чего-то экзистенциального.
В то время как классическая неврология сохраняла и продолжает сохранять свою важность и остается незаменимой для изучения «низших» функций, постепенно становилось ясно, что требуется новый подход, новая наука. Эта потребность достигла кризиса во время Второй мировой войны. Новая наука нейропсихология, предзнаменования которой появились в 1930-е годы, достигла совершеннолетия в Советской России и особенно в трудах Лурия (РА. и А.Р — отца и сына), Леонтьева, Бернштейна и других. Во время Первой мировой войны немногое делалось — и могло быть сделано — для пациентов с неврологическими повреждениями. Они получали физиотерапевтические процедуры в надежде, что время и природа придут на помощь. К появлению нейропсихологии во время Второй мировой войны привел спрос на нейротерапию; родились концепции, выходившие за рамки функции. Было обнаружено, что больные с поражениями мозга и иными неврологическими поражениями испытывают странные трудности в деятельности. Нейропсихология имела целью стать наукой, изучающей действие, и ее центральной концепцией стала не функция, а «функциональная система» и «производительность».
Классическая неврология была по сути статичной: ее моделью была модель фиксированных центров и функций. Нейропсихология же, с другой стороны, по сути динамична: она рассматривает бесчисленные системы в постоянном взаимодействии и взаимовлиянии. «Организм — единая система», — писал Лурия, и это и есть кредо нейропсихологии. Картина, которая возникла, была картиной великолепной, саморегулирующейся динамичной машины, и ее величайший теоретик, Н.А. Бернштейн, является истинным основателем кибернетики — за пятнадцать лет до Нормана Винера.
Эта великолепная машина обладает «программами», «энграммами», «внутренними образами», «схемами» — способами действия, процедурами, которые можно анализировать и которыми можно в определенной мере управлять. Там, где классическая неврология довольно беспомощно говорит о снижении функции, нейропсихология более конструктивно выявляет пораженную систему или взаимодействие систем и пытается добиться реабилитации благодаря развитию новой системы или системы систем, что становится возможно благодаря свободе, пластичности нервной системы. Силы теории и практики с этой точки зрения делаются огромными. И тем не менее, как это ни удивительно, они остаются почти нереализованными на Западе.
Революционной книгой, которую я мельком упомянул, является «Восстановление движения. Исследование функции руки после ранения» А.Н. Леонтьева и А. В. Запорожца. Я ни разу не встречал коллег, которые бы ее читали, хотя в 1948 году она вышла в английском переводе. В ней описывается синдром, сходный с моим собственным, у 200 солдат с хирургически излеченными поражениями руки. Несмотря на анатомическую и неврологическую целостность, по крайней мере в терминах классической неврологии, в каждом случае имели место глубокое расстройство и неработоспособность. Излеченные руки оставались бесполезными и ощущались как чужие их владельцами, подобно предметам или «поддельным рукам», прикрепленным к запястьям. Леонтьев и Запорожец говорили о «внутренней ампутации», связанной с «диссоциацией гностической системы», нормально контролирующей руку и подтверждающей ее наличие, как следствии инактивации в силу ранения и операции. Цель терапии, таким образом, — вызвать реинтеграцию «расколотых» гностических систем. Как это делается? Благодаря использованию рук. Однако это не может быть сделано прямо или целенаправленно (иначе диссоциация вообще не развилась бы). Команды произвести движение бессмысленны, они не работают. Что нужно, так это придумать какой-то «фокус» — например, занять пациента сложной деятельностью, в которую неумышленно вовлекается рука. Отчужденную часть, так сказать, обманом заставляют действовать, сделав участницей сложной деятельности. В тот момент, когда такое случается,
— а обычно это происходит внезапно, — ощущение нереальности, отчуждения исчезает, и рука неожиданно начинает чувствовать себя живой, больше не довеском, а частью человека.
Все это очень похоже на то, что случилось со мной, на то, что происходит с моими пациентами и чего я стараюсь от них добиться. Правильность подобных нейропсихологических процедур доказывается тем, что они так хорошо работают. И тем не менее нужно все время задумываться о том, адекватны ли концепции и не срабатывают ли процедуры потому, что выходят за пределы концепций.
Как когда Хэд изредка забывается и без комментариев описывает опыт некоторых своих пациентов — что они ощущают свои ноги как пробковые или что они состоят только из головы и плеч, — так и наиболее красочные части книги Леонтьева и Запорожца описывают реальный опыт: руки, ощущаемые как «чужие», «мертвые», «нереальные», «прикрепленные». Анализ, формулировки значительно менее убедительны. В книге имеется странная двойственность, несоответствие: формулировки механистичны, аналитичны, кибернетичны, используют исключительно термин «системы», в то время как описываемые ощущения и действия пациентов касаются Эго, личности. Если рука «чужая», то она «чужая» для вас; если что-то делается, это делаете вы. Но «вы» или «я», формально присутствующие имплицитно, эксплицитно отрицаются или отвергаются. Отсюда странное двоякомыслие книги, странное двоякомыслие нейропсихологии в целом.
«Организм — единая система», но какое отношение система имеет к реальной живой личности? Нейропсихология говорит о внутренних образах, схемах, программах и т.д., но пациенты говорят об опыте, ощущениях, желаниях, действиях. Нейропсихология динамична, но все еще схематична, в то время как живые существа — это свободные личности. Это обстоятельство не отрицает того, что системы вовлечены, но свидетельствует о том, что системы коренятся в личности и нередко управляются ею.
Нейропсихология, как и классическая неврология, стремится быть совершенно объективной, и именно отсюда исходит ее великая сила, ее прогресс. Однако главной особенностью живого существа, и человека в особенности, является активность субъекта, а не объекта, а как раз субъект, живое «я», и оказывается исключен. Нет сомнения, что Лурия сам это чувствовал, — это заметно по всем его работам, но особенно — по работам последних лет. Он был вынужден, как он однажды написал мне, создавать два сорта книг — «систематические» (например, «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга») и те, что он любил называть неврологическими биографиями или романами, в центре которых страдающее, действующее «я» («Потерянный и возвращенный мир», «Маленькая книжка о большой памяти»). Его ранние работы всецело объективны, однако под конец жизни он, не жертвуя объективностью и точностью, все более сосредоточивался на субъекте. Он чувствовал, что это самое главное, что врач должен полностью погрузиться в действительные ощущения пациента, выйти за границы чисто «ветеринарного» подхода.
Мы видели, что опыт, который имел я сам, достаточно распространен, даже универсален при условии критической степени нарушений восприятия, или «афферентного поля», как любил говорить Леонтьев. Более того, мы видели, что объективный и эмпирический характер неврологии препятствует какому-либо учету субъекта, «я». Должно что-то случиться, что-то весьма радикальное, чтобы избежать этого противоречия, этого тупика. Пришло время сделать следующий шаг. Классическая неврология утвердила себя — утвердила еще к 1920-м годам — и навсегда сохранит непреходящую важность. Нейропсихология утвердилась к 1950-м годам и также навсегда сохранит непреходящую важность. Что нам нужно теперь, что нужно для будущего, так это неврология личности, идентичности.
Существует множество указаний на то, что время для этого пришло. В церебральной неврологии, в особенности в последние пятнадцать лет, возник кризис. «Высшие корковые функции» Лурии, впервые изданные в I960 году, всесторонне рассматривали функциональные системы левого полушария, но почти не затрагивали правое. Метод высших корковых функций для правого полушария не срабатывает. На каждую статью о правом полушарии приходится тысяча публикаций о левом, в то время как нарушения возникают в равной степени в обоих. Однако синдромы правого полушария, как, например, синдром Поцля, носят чрезвычайно странный характер и обычно принимают форму изменений идентичности. Такие изменения не поддаются анализу как нарушения функций — их нужно рассматривать как личностные нарушения. Наши ограничения и потребности находят все большее осознание.
Существует множество указаний на то, что время для этого пришло. В церебральной неврологии, в особенности в последние пятнадцать лет, возник кризис. «Высшие корковые функции» Лурии, впервые изданные в I960 году, всесторонне рассматривали функциональные системы левого полушария, но почти не затрагивали правое. Метод высших корковых функций для правого полушария не срабатывает. На каждую статью о правом полушарии приходится тысяча публикаций о левом, в то время как нарушения возникают в равной степени в обоих. Однако синдромы правого полушария, как, например, синдром Поцля, носят чрезвычайно странный характер и обычно принимают форму изменений идентичности. Такие изменения не поддаются анализу как нарушения функций — их нужно рассматривать как личностные нарушения. Наши ограничения и потребности находят все большее осознание.
Этот кризис 1980-х годов странно напоминает другой кризис, случившийся двести лет назад. Эмпирическая философия, послужившая моделью для эмпирической науки, достигла своего апогея в работах Д. Юма, который довел ее до предела, заставил философию и себя прийти к глубокому противоречию.
«Я позволю себе утверждать, что мы — всего лишь коллекция, собрание различных восприятий, следующих одно за другим с невероятной быстротой в постоянном течении и движении».
В результате Юм был вынужден заключить, что «личностная идентичность» — фикция. Однако это заключение вступило в противоречие с его глубочайшими чувствами: он назвал его «химерой» и был доведен до «философского отчаяния».
Это отчаяние, этот тупик был преодолен в 1781 году, когда И. Кант опубликовал свою «Критику чистого разума». И мое собственное отчаяние, мой собственный тупик были преодолены, когда я прочел эту книгу. Я имел опыт переживания «я», который не мог отрицать, но который не признавала нейропсихология, где не было места для «я». Этот кризис заставил меня обратиться к Канту. Здесь я нашел то, чего не мог мне дать анализ, — концепцию синтетических априорных интуитивных знаний, которая давала возможность организовать и понять опыт: априорные знания о пространстве и времени структурировали опыт и поддерживали представление об Эго, о «я». Эти формулировки дали мне, как я полагаю, основания того, что я называю «клинической онтологией» или «экзистенциальной неврологией», — неврологии личности в распаде и создании. Ключевой для меня пассаж в «Критике чистого разума» следующий:
«Время есть не что иное, как форма внутреннего чувства, т.е. созерцания нас самих и нашего внутреннего состояния. В самом деле, время не может быть определением внешних явлений: оно не принадлежит ж к внешнему виду, ни к положению и т.п.; напротив, оно определяет отношение представлений в нашем внутреннем состоянии... Пространство... чистая форма внешнего чувственного созерцания... оно a priori доставляет только многообразное в созерцании для возможного знания... Время есть априорное условие всех явлений вообще; оно есть непосредственное условие внутренних явлений (нашей души) и тем самым косвенно также условие внешних явлений»[34].
Нормальный опыт, в терминах Канта, соединяет внешние явления с внутренними состояниями, внешнее и внутреннее интуитивное знание, пространство и время. Однако меня особенно интересовала на основании собственного опыта и наблюдений возможность существования радикального дефекта восприятия, который может проявляться во внутренних состояниях, внешних явлениях или тех и других. Именно такой радикальный подрыв восприятия, как мне представлялось, и составлял суть и моего опыта, и тех беспорядочных ощущений, которые описывали мои пациенты. Такой опыт, элементарные нарушения ощущений были непонятны, пока не получили освещения формулировками Канта.
Скотома, в терминах Канта, была полным нейро-онтологическим угасанием (или «альканной»). Физически, физиологически имело место отсутствие нервных импульсов, образов и поля; однако метафизически или онтологически это — отсутствие разума и его конструктов, пространства и времени. «Трепетание» — такое, как испытанный мной бред несвязных образов ноги или кинематическая «обезвремленная» несвязность ауры при мигрени, представляется промежуточным состоянием создания или распада реальности и как таковое состоящим из несвязанных внешних явлений, лишенных внутреннего содержания или артикуляции во времени. Музыка, напротив, не имея отношения к внешним явлениям, является прототипом внутреннего содержания, внутреннего существования, души.
Как раз в музыке и было то, что нужно, — беспрепятственное течение внутренних состояний, неделимых, взаимопроникающих, «бергсонианское» внутреннее время: на таинственную природу действия был пролит свет. Как это ни парадоксально, казалось, что действие не может быть сведено к процедурам, к некой последовательности или серии операций. Действие, по сути, было потоком, внятным потоком, потоком искусства, который можно уподобить мелодии. Без этого живого потока, этой кинетической мелодии и высказывания, без превращения в того, кто течет и высказывает себя, вообще не могло быть действия, не могло быть ходьбы. Это и был «ответ» на solvitur ambulando.
Радикальная и живая природа действия, даже простейших «животных» движений, находит соответствие и подтверждение в том, что происходит, если они устраняются: в радикальном угасании, пустоте, «мертвенности» скотомы. И все же эти две сущности — Бытие и Ничто — странно, даже комично неуловимы, по крайней мере в обычном медицинском диалоге. Отсюда тупик, возникавший между хирургами и мной, когда я заговаривал на эту тему: «Это не наше дело». Тогда чье же это дело — действительно, чье? — и что это за дело, дело движения, бытия и пустоты? Нужно соприкоснуться изнутри, соприкоснуться самому с этим радикальным коллапсом ощущений, радикальным коллапсом «категорий», элементарного пространства и времени, чтобы понять суть дела; дело-то попросту кантианское.
Радикальное угасание, распад, связанный со скотомой, радикальное воссоздание пространства и времени, связанное с выздоровлением, радикальная, трансцендентная природа их обоих не могут быть объяснены меньшим, чем кантианская формулировка. Их нельзя объяснить методами классической неврологии или нейропсихологии, поскольку они были пре-кантовскими эмпирическими науками. Наука, которая нужна, чтобы исследовать полный спектр ощущений, испытываемых пациентом, должна быть трансцендентной, кантовской наукой.
Вот к чему я пришел и чем завершил свою последнюю книгу «Пробуждения» в ее последней редакции, вышедшей из печати в 1983 году. И хотя затронутая область и феномены столь различны, там содержалось то же, чем я заканчиваю эту книгу.
Хотя все это в определенной мере представляется парадоксальным и трудным для понимания, это самая простая и самая очевидная вещь на свете. Это не более и не менее чем открытие, открытие заново действительной позиции человека, действительных оснований его опыта. Кант писал: «Синтетическое единство многообразного [содержания] созерцаний как данное a priori есть основание тождества самой апперцепции, которая a priori предшествует всему моему определенному мышлению»[35].
Так что в этом смысле приход к Канту и кантианской науке имел для меня оттенок ностальгии, воспоминания, возвращения к тому, что я каким-то образом всегда чувствовал и знал. Мой разум успокоился, оказавшись дома.
И вот я испытывал чувство завершения огромного путешествия. Стоя на вершине Парламентского холма в последний день своего выздоровления, я видел перед собой странные просторы. Они уходили в невообразимое будущее и в то же время, казалось, возвращали меня к самым ранним мыслям и чувствам. Так что мое путешествие вело одновременно вперед и назад — но такова, похоже, природа мысли; она приводит к собственному началу, лишенному времени дому разума.
ЭлиотПослесловие 1991 года
В январе 1984 года — я только что закончил долго вынашиваемую рукопись книги «Нога как точка опоры» — я снова упал, на этот раз совсем не романтично, поскользнувшись на замерзшей луже в Бронксе, вовсе не удирая (как в 1974 году) в горах от быка. Я порвал связку правой четырехглавой мышцы, а также заработал вывих правого плеча. На сей раз не было долгого ожидания смерти на горном склоне, не было долгого путешествия по суше и морю; через два часа после несчастного случая меня срочно прооперировали.
Тогда, в 1974 году, я просил, чтобы операция проходила под спинальным наркозом; в этот раз я обратился с той же просьбой, и она была удовлетворена. В результате спинальной анестезии я утратил всякое ощущение своих ног, вообще всей нижней части тела; я не ощущал, что мои ноги и бедра, которые я мог видеть в зеркале над операционным столом, были в каком-либо смысле моими. Теперь я в фундаментальном отношении «заканчивался» в середине, и то, что отражалось в зеркале, эти так называемые ноги и бедра, моим не было. Моя нижняя половина была, так сказать, полностью «ампутирована». Нельзя сказать, что она ощущалась как отсутствующая. Совсем наоборот: у меня не было чувства, что чего-то не хватает; я, как и раньше, ощущал свою полную законченность. Казалось, я никогда не имел никаких ног, никаких бедер или ягодиц, вообще никакой нижней части, как если бы эта часть у меня с рождения отсутствовала.