Осложнения после прививок БЦЖ обычно отмечаются редко. Они выражаются в виде лимфаденитов, келоидных рубцов и холодных абсцессов.
Вакцинация АКДС
Проводится АКДС-вакциной – адсорбированной на гидрате окиси алюминия смесью очищенных концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, а также коклюшной вакцины. Первая вакцинация проводится в 3 месяца. Вакцинация 3-кратная. Вторая – в 4,5 месяцев, третья – в 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в возрасте 18 месяцев. Вторая – в 7 лет.
Прививочная доза составляет 0,5 мл, вводится внутримышечно. Вакцина высокоэффективная, но может вызвать общую реакцию в виде повышения температуры, нарушения сна, аппетита, аллергических реакций. У детей, склонных к аллергическим проявлениям (экссудативный диатез, астматический бронхит, бронхиальная астма, нейродермит), проводится вакцинация вакциной АДС без коклюшного компонента.
Вакцинация против полиомиелита
Используется пероральная живая полиомиелитная вакцина, яв ляющаяся смесью аттенуированных штаммов Сейбина 1-го, 2-го, 3-го типов, культивированных на первичной культуре клеток почки зеленой мартышки. Выпускается в жидком виде во флаконах по 5 мл и в форме драже. Драже со смесью 3 иммунологических типов имеют белый цвет, 1-го типа – розовый, 2-го типа – сиреневый, 3-го типа – голубой. В каждом драже содержится одна прививочная доза. Жидкая полиомиелитная вакцина может быть в виде моновакцины и тривакцины. Прививочная доза жидкой моновакцины содержится в 2 каплях (0,1 мл), тривакцины – в 4 каплях (0,2 мл). Для предотвращения паралитического полиомиелита необходимо 5 введений вакцины.
Специфическая профилактика всех детей против полиомиелита осуществляется с 3-месячного возраста троекратно с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинацию проводят в 1 – 2 и 2 – 3 года двукратно с интервалом 1,5 месяца и однократно в 6 – 7 лет и в 14 лет. Вакцина практически не дает побочных реакций, ее можно совмещать с АКДС-вакциной.
Вакцинация против краснухи
Вакцина краснушная – это живая лиофилизированная аттенуированная, содержит также неомицин. Выпускается в виде моновакцины и дивакцины (паротитно-краснушная). Рекомендуется вакцинировать моновакциной девушек пубертатного возраста и женщин детородного возраста, не планирующих в ближайшие несколько месяцев беременность.
Вакцинация против паротита
Паротитная вакцина – это живая, аттенуированная, содержит антибиотики группы аминогликозидов. Вакцинируются дети с 12 месяцев до 7 лет, ранее не болевшие. Вакцинация обязательна для мальчиков, так как одним из осложнений после перенесенного паротита может быть орхит и впоследствии бесплодие. Вакцина вводится подкожно, под лопатку или в область плеча. Иммунитет сохраняется в течение 8 лет.
Профилактика кори предусматривает введение противокоревой вакцины всем детям в 12 месяцев и в 7 лет, а с 1990 г. тем, у кого не будет обнаружено противокоревых антител.
Вакцинация против вирусного гепатита В.
Специфическая профилактика проводится с 2001 г. всем новорожденным в первые 12 часов после рождения, затем через месяц и через 6 месяцев после первого введения препарата. Используется рекомбинантная вакцина «КОМБИТЕКС»
Детям, матери которых являются носительницами вирусного гепатита В или переболели им в последнем триместре беременности, вакцина вводится по следующей схеме: 0 – 1 – 2 – 12. В виду того что в последние годы заболеваемость вирусным гепатитом В среди подростков возросла, целесообразно вакцинировать детей в возрасте 8 – 11 лет по схеме: 2 вакцинации с месячным интервалом и последующее введение через 6 месяцев.
Показания к проведению прививок:
1) плановые прививки для детей по календарю и военнослужащих;
2) внеплановые прививки при угрозе профессионального заболевания, проживании и предстоящей поездке на эпидемиологическую территорию, экстренной вакцинопрофилактике лиц, контактирующих с источником инфекции.
Противопоказания к проведению прививок:
1) сильная реакция (повышение температуры тела, в месте введенной вакцины отек, гиперемия при первом или повторном введении);
2) осложнения при первом или повторном введении;
3) иммуносупрессия;
4) иммунодефицитное состояние;
5) злокачественные болезни крови, новообразования;
6) прогрессирующие заболевания нервной системы;
7) беременность;
8) аллергические реакции, анафилактический шок.
ЛЕКЦИЯ № 6. Рахит, рахитоподобные заболевания
Рахит – это заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим звеном является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма.
Этиология. Основным фактором является гиповитаминоз D, дефицит витамина D экзогенного или эндогенного происхождения. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, особенно зимой и оенью в городах, так как эндогенно витамин Д образуется в коже под влиянием солнечного облучения. Пищевые факторы: неправильное вскармливание и алиментарная недостаточность витамина D, длительное искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями.
Перинатальные факторы: недоношенность (незрелость ферментных систем). Бурный рост ребенка, заболевания, сопровождающиеся ацидозом, недостаточное поступление солей кальция и фосфора.
Патогенез. Витамин D представляет собой стероидное соединение и известен в виде витамина D2 (эргокальциферола) и витамина D3 (холекальциферола), которые близки по строению, физическим, химическим свойствам и влиянию на организм человека. Поступающий с пищей витамин D подвергается преобразованию в печени и почках, в результате образуется 1,25-дигидрокси-витамин D, обладающий гормоноподобным действием, это соединение влияет на генетический аппарат клеток кишечника, повышается синтез белка, связывающего кальций и обеспечивающего его транспорт в организме.
При недостатке витамина D нарушается всасывание и обмен кальция, его концентрация в крови падает, что вызывает реакцию паращитовидных желез и повышение секреции паратгормона, регулирующего обмен кальция и фосфора.
Повышенная секреция паратгормона приводит к мобилизации кальция из костной ткани, подавлению реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, в связи с чем содержание неорганических фосфатов в крови падает и резко увеличивается активность щелочной фосфатазы. Нарушения фосфатно-кальциевого обмена приводят к развитию ацидоза, что сопровождается нарушением возбудимости нервной системы.
Клиника. По тяжести выделяются следующие степени рахита:
1) легкая – небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает (I cтепень);
2) средней тяжести – выраженные изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия (II cтепень);
3) тяжелая – резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов (III cтепень).
Начальный период чаще отмечается на втором-третьем месяце, или проявляется на протяжении всего первого года жизни. Со стороны вегетативной нервной системы: потливость, облысение затылка. Со стороны нервной системы: беспокойство, раздражительность, плаксивость, тревожный сон, мышечная дистония. Нерезкое размягчение краев большого родничка и костей по ходу стреловидного и лямбдовидного швов.
Лабораторные данные. Биохимические исследования: нерезкое снижение количества фосфора, нормальное содержание кальция, увеличение активности фосфатазы. Увеличение фосфора в суточной моче. Рентгенологических изменений нет.
В периоде разгара болезни наряду с явлениями торможения нервной системы появляются изменения в костях (размягчение костей черепа, грудной клетки, конечностей, костей таза, нижней челюсти) и проявляется краниотабесом, дугообразным искривлением предплечий, деформациями грудной клетки. Появляются лобные и теменные бугры, четки на ребрах, утолщения эпифизов трубчатых костей в виде нитей жемчуга, выраженная мышечная гипотония мышц передней брюшной стенки с формированием лягушачьего живота, гипотония сердечной мышцы (глухость тонов, тахикардия, нежный систолический шум), слабость связочного аппарата, ведущая к деформациям позвоночника. Костные изменения, малозаметные при рахите I степени и отчетливые при II степени, переходят в деформацию при рахите III степени. При рахите II и III степени селезенка и печень увеличены.
Биохимические исследования: гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы. На рентгенограммах контуры костей смазаны, видны полосы, которые соответствуют зонам обызвествления в метафизах в период репарации. Эпифизы трубчатых костей бокаловидные, края метафизов бахромчатые.
Биохимические исследования: гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы. На рентгенограммах контуры костей смазаны, видны полосы, которые соответствуют зонам обызвествления в метафизах в период репарации. Эпифизы трубчатых костей бокаловидные, края метафизов бахромчатые.
К позднему рахиту относят редкие случаи заболевания, когда активные проявления его отмечаются в возрасте старше 4 лет. Поздний рахит, наблюдавшийся в военные и первые послевоенные годы, характеризовался наличием общих симптомов заболевания: анорексии, потливости, болей в ногах, утомляемости. Костные деформации отмечены только в некоторых случаях.
Период реконвалестенции: исчезают неврологические и вегетативные симптомы, улучшается состояние, повышается мышечный тонус, восстанавливаются моторные и статические функции, исчезают запоры. Восстанавливается уровень фосфора, кальция, снижается, и приближается к норме уровень щелочной фосфатазы.
Период остаточных явлений: исчезают рахитические изменения со стороны внутренних органов, восстанавливается тонус мышц и связочного аппарата. Нормализуются все биохимические показатели.
Диагностика проводится на основании клинических, лабораторных данных и данных рентгенологического исследования.
Дифференциальный диагноз проводится с рядом рахитоподобных заболеваний наследственной природы – фосфат-диабетом, почечным канальцевым ацидозом, синдромом Дебре – де Тони – Фанкони, а также с врожденным вывихом бедра, хондродистрофией, остеопатией при хронической почечной недостаточности, врожденной ломкостью костей.
Лечение. В рацион ребенка следует своевременно вводить овощи, фрукты. Прикорм должен содержать достаточное количество витаминов, солей, продукты, содержащие естественный витамин D3 (яичный желток, рыбий жир). Нормализация режима с достаточным пребыванием на свежем воздухе, массаж, гимнастика. При начальных проявлениях доношенным детям назначают препараты витамина D2 по 300 – 800 МЕ в сутки, на курс 400 000 – 600 000 ME; в период разгара при среднетяжелом и тяжелом рахите назначают 10 000 – 16 000 МЕ в сутки в 2 – 3 приема, на курс 600 000 – 800 000 ME. Во время лечения осуществить контроль чувствительности детского организма к витамину D с помощью пробы Сулковича для профилактики гипервитаминоза.
Ультрафиолетовая терапия оказывает благотворное влияние в начальном периоде и при подостром течении рахита у детей раннего возраста. Массаж и гимнастику применяют в любой период, но не при остром течении.
Прогноз при своевременно начатом лечении и устранении причины благоприятный. При тяжелом течении возможны задержка психомоторного развития, деформация скелета и нарушения осанки.
Профилактика. Рациональное питание, лучше естественное вскармливание, овощные и фруктовые соки, дополнительное назначение витаминов, достаточная инсоляция, санитарно-гигиенический режим, закаливание, лечебное питание, массаж, правильное воспитание. Целесообразна антенатальная профилактика у беременных в последние 2 – 3 месяца беременности витамином D2 по 500 – 1000 МЕ в сутки. Необходимо длительное пребывание на открытом воздухе, рациональное питание. В осенне-зимний период ультрафиолетовое облучение детей с профилактической целью необходимо начинать с 1 – 1,5 месяцев жизни. Следует провести два курса с интервалом в 2 месяца. Физиологическая потребность в витамине D здорового доношенного ребенка на первом году жизни колеблется в пределах 400 – 500 МЕ в сутки. В тех случаях, когда ребенок по каким-либо причинам не получает с профилактической целью ультрафиолетовое облучение, следует назначать искусственный препарат витамина D2 или D3. С целью антенатальной профилактики в последние 3 – 4 месяца беременности рекомендуют гендевит по 1 – 2 драже в день (250 – 500 ME витамина D2), при неблагоприятных условиях – по 4 драже в сутки. Противопоказания – возраст матери более 30 лет, заболевания матери. Постнатальная профилактика проводится с 2 – 3-недельного возраста по 500 ME в день (1 капля видехола), на курс 150 000 – 200 000 ME.
ЛЕКЦИЯ № 7. Заболевания органов дыхания. Классификация, клиника, диагностика, лечение
1. Бронхит острый
Бронхит острый – острое, диффузное воспаление трахеобронхиального дерева. Классификация: острый бронхит (простой), острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, острый облитерирующий бронхиолит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический бронхит, хронический бронхит с облитерацией.
Этиология. Заболевание вызывают вирусные инфекции (вирусы гриппа, аденовирусы, парагриппозные, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные вырусы и др.) и бактериальные инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Предрасполагают к заболеванию охлаждение, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки.
Патогенез. Повреждающий агент гематогенным и лимфогенным путем проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом. Острое воспаление бронхиального дерева сопровождается нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия, набухание слизистой оболочки, на стенках бронхов в их просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.
Клиника. Бронхит инфекционной этиологии начинается с ринита, назофарингита, умеренной интоксикации, повышения температуры тела, слабости, чувства разбитости, саднения за грудиной, сухого, переходящего во влажный кашля. Аускультативные признаки отсутствуют, или над легкими определяются жестокое дыхание, сухие хрипы. Изменений в периферической крови нет. Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и крупных бронхов.
При среднетяжелом течении значительно выражены общее недомогание, слабость, появляются сильный сухой кашель с затруднением дыхания и одышкой, болю в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки, связанные с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно переходит во влажный, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела субфебрильная. Выраженных изменений в периферической крови нет.
Тяжелое течение болезни наблюдается при преимущественном поражении бронхиол. Острые симптомы болезни стихают к 4-му дню и при благоприятном исходе полностью исчезают к 7-му дню. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет тенденцию к затяжному течению и переходу в хронический бронхит.
Тяжело протекают острые бронхиты токсико-химической этиологии. Заболевание начинается с мучительного кашля с выделением слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединяется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы), прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксемия. Рентгенологически могут определяться симптомы острой эмфиземы легких.
Диагностика проводится на основании клинических и лабораторных данных.
Лечение. Постельный режим, обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом. Назначают противовирусную и антибактериальную терапию, витаминотерапию (аскорбиновую кислоту до 1 г в день, витамин А по 3 мг 3 раза в день), горчичники, банки на грудную клетку. При выраженном сухом кашле назначают противокашлевые препараты кодеин, либексин и др.
При влажном кашле – муколитические препараты бромгексин, амбробене и др. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиками, подогретой минеральной щелочной водой, эвкалиптовым, анисовым маслом с помощью парового ингалятора. Ингаляции проводят по 5 мин 3 – 4 раза в день (в течение 3 – 5 дней). Бронхоспазм купируют назначением эуфиллина (0,15 г 3 раза в день). Показаны антигистаминные препараты.
Профилактика. Устранение этиологического фактора острого бронхита (переохлаждения, хронической и очаговой инфекции в дыхательных путях и др.).
2. Бронхит хронический
Бронхит хронический – это прогрессирующее, диффузное воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в первом году в течение 2 лет подряд.
Этиология. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (вдыханием воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями), курением, рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе. Предрасполагающие факторы: хронические воспалительные, нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы.