Из-за высокой смертности мужчин вклад «невостребованных взносов» в коэффициент поддержки пожилых у нас очень велик и все время увеличивается (рис. 11). Так, при возрасте выхода на пенсию 60 лет, у мужчин в условиях смертности 1965 г. он не достигал и 20 %, в условиях смертности 2006 г. повысился почти до трети, а если бы возраст выхода на пенсию был 65 лет, он превысил бы 40 %.
Рис. 10. Ожидаемое число лет, которое предстоит прожить мужчине, достигшему 20 лет в интервале от 20 до 60 лет в некоторых странах в 2007 (*2006) г.
При современном уровне смертности российских мужчин и нынешняя пенсионная граница, приходящаяся на возраст 60 лет, слишком высока. Столь значительная роль невостребованных пенсионных вкладов, как у российских мужчин при пенсионной границе 60 лет (35,4 % в 2005 г.), в других странах не наблюдается даже при границе 65 лет (23,4 % в Польше, 14,8 % в США, 11,1 % в «Западной Европе», 10,7 % – в Японии) (рис. 12). Если же в России мужчины выходили бы на пенсию в 65 лет, то в условиях смертности 2008 г. до этой границы не доживала бы половина мужчин, перешагнувших 20‑летний возраст.
Очень скромны жизненные перспективы и у тех российских мужчин, которые все же дожили до пенсии. Ожидаемая продолжительность жизни 60‑летнего россиянина в 2008 г. составляла 14,2 года. Это на 3,5 года меньше, чем в 65 лет у англичанина, на 4,4 года меньше, чем у француза, и почти на 6 лет меньше, чем у жителя Нидерландов. Для россиянок разница не столь разительна, но и у них ожидаемая продолжительность жизни в 60 лет меньше, чем у жительниц Западной Европы в 65 лет.
Если же представить себе, что возраст выхода на пенсию для мужчин в России поднят до 65 лет, то, при нынешнем уровне смертности, в момент выхода на пенсию россиянину предстояло бы прожить в среднем 11,7 года, что в 1,5 раза и более уступает ожидаемой продолжительности жизни среднего жителя Западной Европы того же возраста, – на 6 лет меньше, чем у англичанина или ирландца, почти на 7 лет меньше, чем у француза, более чем на 8 лет меньше, чем у голландца (рис. 13).
Рис. 11. Вклад умерших в коэффициент поддержки пожилых при разных пенсионных границах в условиях российской смертности соответствующих лет, Россия, %
Источник: расчеты на основе данных Росстата и Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Available at www.mortality.org or www.humanmortality.de (data downloaded on March 6, 2010).
Рис. 12. Вклад в коэффициент поддержки лиц пенсионного возраста тех, кто не доживает до пенсии, в интервале возраста от 20 до 60 лет в России и от 20 до 65 лет в других странах, % (мужчины)
Примечание. «Европа» – арифметическая средняя по четырем странам: Англия и Уэльс, Франция, Италия, Швеция.
Источник: рассчитано на основе Базы данных Human Mortality Database (HMD).
Рис. 13. Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 65 лет в некоторых странах, 2008 (*2007) г., лет
Российский кризис смертности преодолим, но не преодолевается
Огромные демографические потери от высокой смертности и весьма низкие показатели продолжительности жизни россиян в средних и пожилых возрастах, не позволяющие противостоять демографическому старению, – результат долговременной стагнации или даже деградации показателей смертности в России, которые вполне заслуживают названия кризиса смертности.
Очевидные признаки этого кризиса обнаружились уже в середине 1960‑х годов. К этому моменту Россия хотя и не совсем догнала западные страны, но значительно приблизилась к ним, и можно было ожидать, что ее многолетнее отставание от Запада по показателям смертности в скором времени будет окончательно преодолено. Однако начиная с 1965 г. отставание снова стало увеличиваться, и к концу XX в. стало примерно таким же, каким было в начале столетия.
Ожидаемая продолжительность жизни населения при рождении – обобщающий показатель, который позволяет проследить нарастание кризиса смертности в России с середины 1960‑х годов и оценить масштабы ее нынешнего отставания (рис. 14).
В отношении смертности женщин можно с некоторой натяжкой говорить о более чем 40‑летней стагнации: ожидаемая продолжительность жизни женщин то снижалась, то возвращалась к уровню 1964 г., в 1986–1992 гг. даже несколько превышала его. В 2008 г. показатель вернулся примерно на уровень конца 1980‑х – начала 1990‑х годов. Но смертность мужчин демонстрировала явный рост. Продолжительность жизни мужчин за все эти десятилетия ни разу не достигла уровня 1964 г., когда она, единственный раз за всю историю России, превысила 65 лет. В 2008 г. она была на 3,3 года ниже, чем в 1964 г.
Рис. 14. Ожидаемая продолжительность жизни в России, США, Франции, Швеции и Японии, 1946–2008 гг., лет
Из рис. 15 видно, как начиная с середины 1960‑х годов расстояние между показателями продолжительности жизни в России и других развитых странах, которое до этого времени сокращалось, стало неуклонно нарастать и к началу XXI в. у мужчин оно оказалось примерно таким же, каким было за 100 лет до этого.
Россия – не единственная промышленно развитая страна, в которой с середины 1960‑х годов тенденции смертности были неблагоприятными и обусловили нарастающее отставание от большинства стран такого же уровня развития. В той или иной степени сходные процессы были характерны для всех бывших «социалистических» государств Восточной Европы, равно как и для бывших европейских республик СССР.
Хотя Россия всегда выделялась высокой смертностью и среди этих стран, тенденции динамики смертности в 1970‑1980‑е годы в них были общими, наблюдались стагнация или сокращение продолжительности жизни, что давало основание говорить об общих для всех этих стран кризисных тенденциях (рис. 16 и 18).
Однако примерно с конца 1980‑х годов общность тенденций стала исчезать, и в ряде восточноевропейских стран начался уверенный рост продолжительности жизни, что свидетельствовало о постепенном преодолении кризиса. К 2008 г. исторический максимум ожидаемой продолжительности жизни мужчин, достигнутый до 1990 г., был превзойден в 7 из 12 представленных на рис. 17 стран, женщин – в 10 из 12. И только в России, Белоруссии и на Украине даже лучшие показатели, достигнутые после 2000 г., оставались существенно ниже, чем наблюдались до того, как кризис смертности набрал силу.
Рис. 15. Отставание России по ожидаемой продолжительности жизни при рождении от США, Франции, Швеции и Японии, 1901–2008 гг., лет
Рис. 16. Ожидаемая продолжительность жизни в России и некоторых странах Восточной Европы, 1970–2008 гг., лет
Рис. 17. Разница между максимальной ожидаемой продолжительностью жизни, достигнутой до 1990 г., и показателем 2008 г., лет
Рис. 18. Ожидаемая продолжительность жизни в России, Москве и странах Балтии, 1970–2008 гг., лет
В самые последние годы в России наметилась позитивная тенденция и обозначилась тенденция движения в том же направлении, что и в большинстве восточноевропейских стран. Однако пока динамика ожидаемой продолжительности жизни не выходит за рамки уже наблюдавшихся ранее колебаний, не превращавшихся затем в устойчивую тенденцию. Прозвучавшее недавно с довольно высокой трибуны утверждение, будто наша средняя продолжительность жизни полностью соответствует средней продолжительности жизни в странах Восточной Европы, вызывает удивление – отставание от этих стран еще очень велико (рис. 16).
Особенно интересно сравнение России со странами Балтии, которые примерно до середины 1990‑х годов были довольно близки к России и по уровню, и по тенденциям смертности, а затем резко разошлись с нею (рис. 18). Однако самое удивительное – это представленные на том же графике тенденции продолжительности жизни населения Москвы, которые вот уже 15 лет гораздо ближе к тенденциям стран Балтии, чем России.
Опыт восточноевропейских стран, включая и некоторые бывшие республики СССР, да и опыт Москвы дает все основания полагать, что кризис смертности, разворачивавшийся в России, в СССР и даже во всех «социалистических» странах Восточной Европы с середины 1960‑х годов и имевший общую природу, в принципе преодолим. Однако, к сожалению, говорить о его преодолении в России (по-видимому, то же относится и к Украине и Белоруссии) пока нет оснований, и важно понять, в чем причины его устойчивости.
5. Несостоятельность российской модели сбережения народа
5. Несостоятельность российской модели сбережения народа
Затяжной характер отставания России по продолжительности жизни от большинства развитых, а теперь все чаще и от развивающихся стран, нарастание этого отставания, масштабы сопряженных с ним демографических и экономических потерь, острота порождаемых им проблем – все это кажется трудно объяснимым и заставляет задуматься не просто об отдельных причинах сохраняющегося многие десятилетия неблагополучия, а о несостоятельности всей российской модели охраны народного здравия.
И причины, и проявления этой несостоятельности многообразны.
Незавершенный эпидемиологический переход
Самая общая причина заключается в том, что в России долгое время пробуксовывает эпидемиологический, или санитарный переход – фундаментальная социально-демографическая трансформация, модернизирующая всю структуру причин смерти и за счет этого обеспечивающая современный устойчивый рост продолжительности жизни. Этот переход начался давно, в том числе и в России, следом за другими странами она довольно успешно прошла первый его этап, но до сих пор не может преодолеть качественно отличающийся от первого второй этап перехода.
Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, таких как диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т. д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило большинству развитых стран начиная с 1960‑х годов выработать новую стратегию действий.
На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами – инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, окружающей среде, привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т. п.), но проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т. п.
Это в значительной мере и произошло в западных странах, что, в свою очередь, потребовало соответствующих перемен и в медицинской науке, системах здравоохранения и т. п. Стала развиваться эпидемиология неинфекционных заболеваний и даже внешних причин заболеваний и смерти, изменились требования к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения, которые не только не обязаны быть хорошими клиницистами, но даже, напротив, должны иметь «неклиницистское» мышление, ибо хороший клиницист эффективен при общении с пациентом, но может оказаться беспомощным при решении задач на уровне всего населения. Намного выросла информированность населения об опасностях, грозящих здоровью и жизни людей, о способах предотвращения этих опасностей.
Новая стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы даже и в самых благополучных странах, тем не менее там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.
К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с патерналистскими усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т. п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.
Недостаточность ресурсов
Эпидемиологический переход – широкий социальный процесс, который, конечно, предполагает глубокую перестройку всей системы здравоохранения, но не сводим к ней. По сути, он означает изменение всей шкалы общественных приоритетов. Очевидные успехи в борьбе с ранней смертностью, явный экономический и социальный выигрыши, которые они несут, в свою очередь, способствуют повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывают и даже делают необходимыми растущие затраты на их сохранение.
Достижения западных стран были бы невозможны, если бы в этих странах не было осознано, что на современном этапе развития за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить. Период относительно дешевого здравоохранения, когда быстрый и значительный эффект давали массовые санитарно-гигиенические мероприятия, сплошная вакцинация, стремительное распространение антибиотиков и т. п., ушел в прошлое. По достижении ожидаемой продолжительности жизни в 60–70 лет каждый новый отвоеванный год жизни требует все бо льших усилий, а значит и затрат.
Рис. 19. Общие душевые затраты на здравоохранение в долларах США по паритету покупательной способности (левая шкала) и превышение ожидаемой продолжительности жизни, равной 60 годам для мужчин и 70 годам для женщин, в годах (правая шкала), 2005 г.
Это подтверждается графиком на рис. 19, где душевые затраты на охрану здоровья в разных странах сопоставлены с числом лет жизни, выигранным по сравнению с уровнем е(0) = 60 лет для мужчин и е(0) = 70 лет для женщин. Чем ниже душевые затраты, тем меньше это превышение. Правда, российские показатели на графике выглядят даже хуже, чем могли бы быть при нынешних затратах.
Успехи тех стран, где в последние десятилетия смертность быстро снижалась, а продолжительность жизни увеличивалась, опирались на значительный рост как государственных, так и частных, а соответственно и совокупных расходов на охрану и восстановление здоровья.
В США доля затрат на охрану здоровья в ВВП выросла с 5 % в 1960 г. до 16,2 % в 2007 г.[109], при значительном росте самого ВВП. 8–10 % ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью из государственных средств), – уровень, типичный сегодня для богатых европейских стран (рис. 20).
Россия тратит на охрану здоровья значительно меньшую часть своего ВВП. В 2008 г. государственные расходы на здравоохранение и физическую культуру[110] в России составили 3,7 % ВВП – это уровень США 1980 г., но в США в то время еще 5,2 % ВВП тратилось на те же цели частными плательщиками, так что общие расходы на здравоохранение достигали 8,8 %. В России же оплата населением медицинских и санаторно-оздоровительных услуг и его расходы на приобретение лекарств в 2008 г., по официальным данным, добавила только 1,6 % ВВП, что повысило общие затраты до 5,3 % ВВП. При этом после трех лет роста (2005–2007) в 2008 г. эта доля снова сократилась (рис. 21).
Рис. 20. Общие затраты на здравоохранение в некоторых европейских странах, % к ВВП, 1970–2008 гг.
Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.
При этом необходимо учитывать, что в европейских странах, США или Японии каждый процент ВВП намного весомее, чем в России, так что абсолютная величина затрат на охрану здоровья в расчете на душу населения в них заметно выше, чем в России, и быстро растет (рис. 22).
После 1990 г. быстрый рост затрат на здравоохранение демонстрирует большинство стран Восточной Европы. Сопоставимые данные об этих затратах по всем странам имеются в базе данных ВОЗ, но последние данные по России в этой базе почему-то приводятся только за 2000 г. (рис. 23). За более поздний период – до 2005 г. – имеется только оценка экспертов ВОЗ, представленная на рис. 24. Из нее следует, что хотя душевые затраты на охрану здоровья в России выросли, ее положение в ранжированном по этому показателю списке и без того плохое (седьмое от конца в списке из 35 стран Европейского региона, представленных на графике) в 1998 г., к 2005 г. даже ухудшилось – она передвинулась на пятое от конца место.