Мои наблюдения в качестве бывшей пациентки, а ныне в качестве психолога говорят о том, что отношение к этому вопросу у нашей психиатрии в общем и целом совпадает с отношением самих пациентов: мы, дескать, гордые, несгибаемые и независимые норвежцы, которые, если потребуется, с удовольствием отправятся в одиночку на Северный полюс, во всех случаях жизни мы должны самостоятельно справляться с трудностями, полагаться только на себя, и ни в коем случае не опускаться до того, чтобы мечтать о внимании и заботе со стороны окружающих. Мы, остальные, те, кто в данный момент считаются здоровыми, очень часто испытываем потребность во внимании. Можно сказать, каждый день. Если на работе сослуживцы перестали бы с нами здороваться или садиться с нами за один стол в обеденный перерыв, мы сочли бы их невежливыми, наглыми или жестокими. Если бы шеф перестал нас замечать и следить за тем, как идет наша работа и как мы ее выполняем, то со временем мы в значительной степени утратили бы мотивацию и заметно охладели бы к своим обязанностям.
Нам хочется, чтобы наши друзья и родственники интересовались тем, что мы сейчас делаем, чтобы они были рядом с нами в часы радости и печали, нам требуется их помощь при переездах или в уходе за маленькими детьми, они нужны нам, чтобы вместе поболтать или принять участие в общих развлечениях. Нам хочется, чтобы самые близкие люди знали нас так хорошо, чтобы моментально понимать, как мы себя чувствуем и что нам требуется. И нам самим хочется то же самое делать для своих близких и для тех, с кем мы общаемся. Человек - общественное животное, и нам нужна своя социальная группа. Так откуда же взялась это пренебрежительность? «Хочет добиться внимания к себе», «болезненная потребность в обществе». Что мы под этим подразумеваем? В стремлении человека к контактам с другими людьми нет ничего болезненного. Напротив! В нежелании общаться с другими людьми, чрезмерной изоляции я вижу гораздо более опасный знак. Если человек полностью отрезает себя от контактов с другими людьми на долгое время, это часто может быть сигналом какого-то неблагополучия. А в том, что человек стремится к контактам с другими людьми, нет ничего болезненного, это здоровое проявление.
И эта потребность во внимании, которая свойственна нам всем в обыденной жизни, разумеется, усиливается, когда мы чувствуем какую-то угрозу или опасность. Если человек падает в воду с причала и зовет на помощь, никому не придет в голову спокойно пройти мимо со словами: «Он сделал это только для того, чтобы добиться внимания к себе». Конечно же, он добивается внимания! Его жизнь в смертельной опасности, и он не может спастись сам, поэтому, чтобы сохранить свою жизнь и не погибнуть, ему остается только надеяться на других людей, которые не дадут ему погибнуть и спасут от смерти. И люди, услышавшие его крики о помощи, сразу это поймут и сделают все, что в их силах, чтобы ему помочь. Это естественно. Поэтому меня просто пугает, что в нашей психиатрии медики отмечают в журналах человеческие призывы о помощи, порой совершенно откровенные, не добавляя к ним никаких профессиональных соображений о том, какая помощь представляется в данном случае целесообразной и как данному работнику здравоохранения следует вести себя дальше в отношении того, кому требуется помощь.
Это примерно то же самое, как если бы они, заметив, что больной страдает серьезным истощением, ограничились бы пометкой в журнале, но не накормили бы больного. Не установив причину его истощения. Не дав рекомендаций, как избежать истощения в дальнейшем. И не указав причины, почему ничего не было сделано в этой ситуации. Но это лишь приблизительное сравнение. Потому что никто никогда не поступил бы так с больным, страдающим от физического истощения. Зато с пациентами, страдающими от душевного истощения вследствие недостатка человеческой заботы и внимания, так поступают часто. И я считаю, что разница здесь заключается в том, что последнее считается чем-то постыдным.
Даже сейчас, когда я пишу эти строки, я чувствую, насколько приятнее быть в роли представителя лечащего персонала и с этой позиции говорить о том, что мы, лечащий персонал, должны считаться с потребностью пациента во внимании, чем рассказывать о моей собственной потребности во внимании, которую я испытывала, будучи пациенткой. Говорить об этом мне вообще как-то не хочется, я чувствую, что от этого мне становится противно и гадко на душе, и меня беспокоит мысль, что обо мне подумают люди, если я сознаюсь в таких вещах. Это говорит о том, что стыд очень силен, и что нет ничего странного в том, что пациенты так упорно цепляются за свою веру в то, что причина их поступков лежит только в болезни и что тут ничего не зависит от их контроля. Потому что иначе им было бы стыдно вдвойне: во-первых, потому что они пожелали чего-то такого, чего не следует желать, а, во-вторых, потому что на самом деле ты иногда, действительно, делаешь что-то такое, чтобы добиться желаемого. Например, режешь себе руки. Или сваливаешь вину на волков, или на Капитана, или еще на что-нибудь другое.
И причиной может быть не только потребность в человеческом внимании, но и какие-то другие потребности, которые свойственны человеку. Например, потребность выразить обиду. Или взбунтоваться против своих тяжелых жизненных обстоятельств. Или для того, чтобы отдохнуть. Это может быть какое-то запретное чувство. Например, злость. Или ревность. Или чувство зависимости. Или еще что-нибудь. Ты желаешь чего-то, не смея себе в этом признаться, и, будь то сознательно или бессознательно, делаешь то, благодаря чему ты раньше получала желаемое. У больного человека диагноз может выступать в качестве подходящего предлога для обоснования совершенно нормальных потребностей, в которых он не смеет перед собой признаться. Это помогает лицу, которое испытывает потребность, и облегчает его взаимодействие с окружающими.
Говард Бентсен (Нovard Bentsen) провел в 1998 году исследование, посвященное поведению родственников в общении с психически больным членом семьи, чтобы установить, какие факторы влияют на поведение окружающих. Он выявил ряд факторов, влияющие на степень враждебности, неприязненного и критического отношения родственников. Как оказалось, одним из таких факторов является восприятие пациента как «ответственного за свое поведение» или как «больного». Когда члены семьи воспринимают пациента как больного человека, а его поведение как симптомы болезни, уровень критических и враждебных замечаний снижается, а когда его поведение воспринимается как зависящее от его воли и намерений, окружающие реагируют на это более критическими и агрессивными замечаниями. Иными словами, «здоровый» человек должен отвечать за свои действия, больной же человек может больше «позволить себе», прежде чем его поведение вызовет серьезные последствия.
Но даже если пациенты имеют возможность «позволить себе» то, что они хотят, а не то и добиваются исполнения своей потребности, радость от этого невелика. Полного удовольствия от достигнутого как-то не получается. Ведь это же на самом деле была не я, а моя болезнь. Добиться желаемого - это все же не то, что получить понимание, это не значит, что за тобой признано право на эти потребности, и тем самым достигнутое оказывается лишь временным и неполным решением проблемы. Потребность, в которой человек сам себе не может признаться, которая не встречает признания со стороны окружающих, которую они не хотят замечать и не одобряют, потребность, которую приходится прятать, прикрывать другими причинами, постоянно будет требовать новых подкреплений, поскольку настоящего подкрепления она так и не получила. Кроме того, она не получает развития, потому что, скорее всего, человек получил очень мало из того, что ему требуется, и вовсе не получил того, что требовалось ему больше всего. А именно - понимания и человеческого признания. А также контроля над своей жизненной ситуацией и возможности ею управлять.
Ибо обратная сторона ответственности - это контроль. За то, чего ты не контролируешь, ты не можешь отвечать, а если ты что-то контролируешь, то ты и несешь за это ответственность. Когда у личности отнята или утеряна ответственность за какую-то ситуацию или, еще того хуже, ответственность за ее собственные действия в той или иной ситуации, она одновременно теряет и контроль над ситуацией. А утрата контроля над собственной жизнью что-то меняет в человеке. Еще в 1979 году Яноф-Бюльман Qanoff-Bulman) /реф. В: Brickman et al., 1982/ провел исследование, показывающее, какое важное значение имеет сохранение чувства контроля. Он обследовал женщин, подвергшихся сексуальному насилию, и обнаружил, что в первое время после того, как оно случилось, многие из женщин отказывались считать себя невинными жертвами, предпочитая брать на себя ответственность за случившееся. Судя по их высказываниям, они считали, что были чересчур вызывающе одеты, что сделали глупость, выйдя на улицу без сопровождения, и т.п., тогда как все окружающие обыкновенно отвергали такие мысли как выражение преувеличенного чувства вины; для близких людей этих женщин важно было подчеркнуть, что жертва была совершенно не виновата в случившемся и что вся ответственность лежит на насильнике.
По сути дела, это правильно, но для женщины, пережившей насилие, легче было принять на себя часть ответственности, восполнив тем самым реальную потребность в контроле над ситуацией и в предсказуемости происходящего. Если страшное событие произошло из-за совершенной ими ошибки, сознательного поступка, который можно было сделать иначе или избежать в другой раз, они все же сохраняли ощущение контроля над своей жизнью. Если же это не так, если они действительно не могли ничего сделать или сказать для того, чтобы избежать случившегося, тогда - да, тогда они действительно превращаются в беспомощных жертв игры случайностей и мир превращается в страшно мрачное и непредсказуемое место.
В место, где что угодно может случиться, когда угодно, и где у них нет никаких возможностей как-то воздействовать на ход событий. И хотя это, может быть, так и есть, по крайней мере, отчасти, вряд ли такая правда поможет человеку оправиться от пережитого. Напротив, сделанные с благими намерениями попытки избавить их от «ненужного > чувства вины могут оказать совершенно обратное действие. Ибо чувства вины, ответственности и контроля тесно взаимосвязаны, так что попытка убрать чувство вины может подорвать у человека ощущение контроля и вызвать у него ощущение беспомощности и зависимости. А это, во-первых, придет в противоречие с требованием окружающих «преодолеть пережитое», «справиться с ситуацией», а в самом худшем случае чувство потери контроля может стать препятствием на пути к реабилитации.
Психологи Гласс (Glass) и Зингер (Singer) изучали вопрос о том, как важно для нас сохранять представление о контроле над ситуацией даже в условиях, когда мы на самом деле ее не контролируем. Двум группам они дали выполнить одинаковое задание, состоявшее из совершенно несложных математических и лингвистических задачек. Одной группе во время выполнения задания все время мешали непредсказуемо возникавшие интенсивные и неприятные шумовые помехи, в то время как другая группа работала в спокойной обстановке. После короткого перерыва обеим группам были выданы новые задания, но на этот раз обе работали в спокойной обстановке, в условиях тишины, не прерываемой никакими шумами. При сравнении результатов второго задания оказалось, что группа, которая все время работала в спокойной обстановке, показала гораздо лучшие результаты. Это указывает на то, что на самом деле условия у них были неодинаковые. И та группа, которая начинала работу в условиях непредсказуемых и неконтролируемых помех, перенесла это впечатление на новую ситуацию, и это не позволило ей добиться более успешных результатов.
Эта группа была лишена контроля над ситуацией, и у нее не было уверенности, что это не повторится снова, поэтому ее участники не могли полностью сконцентрироваться на решении полученных задач. В следующем эксперименте Diac и Зингер пошли еще дальше. Они снова взяли две группы случайно подобранных испытуемых и предложили им решать языковые задачи. На этот раз обе группы были подвергнуты воздействию шума, такого же интенсивного, неприятного и непредсказуемого, как в предыдущем эксперименте. Но в одной группе у всех участников эксперимента на кресле имелся выключатель, и им было сказано, что если они нажмут на кнопку, шум прекратится. Одновременно их предупредили, что руководитель эксперимента предпочел бы, чтобы они не трогали эту кнопку, и был бы очень рад, если бы они прислушались к этой просьбе, однако, они могут поступать по своему усмотрению. Никто из подопытных не нажал на кнопку. Но они хорошо знали, что могут это сделать. Когда их потом спросили, как они воспринимали ситуацию, они отвечали, что, по их ощущению, ситуация была у них под контролем. Шумовое воздействие, которому подвергались обе группы, было одинаковым по интенсивности и продолжительности. Однако их результаты заметно различались. Группа, которая считала, что она может что-то сделать, чтобы улучшить свою ситуацию, гораздо лучше справилась с заданием, чем та, которая чувствовала себя бессильной перед непредсказуемыми помехами. И это притом, что со стороны их ситуация выглядела совершенно одинаковой, и никто не нажимал кнопку. В этом не было необходимости. Достаточно было того, что она есть.
Нечто похожее описано у Сельмы Лагерлеф в новелле «Сокровище императрицы». В ней говорится о бедном рыбацком поселке, на который обрушились неурожай и природные катастрофы, так что его жителями, в конце концов, овладевает апатия, они так подавлены страхом, что не решаются взяться ни за какое дело. В эту рыбацкую деревню приезжает императрица. От души пожалев этих людей, на которых ей больно смотреть, она говорит, что дарит им большое сокровище на черный день. Если все станет совсем уж плохо и от беды не будет другого спасения, их выручит сокровище. Сокровище лежит в запертом сундуке, и никому в деревне точно неизвестно, что же там находится, все знают только, что это громадное богатство. Сундук заперт на несколько замков, и у самых доверенных людей деревни хранится ключ от какого-нибудь одного замка, потому что открыть сундук можно будет только тогда, когда все единодушно решат, что настала такая нужда, от которой нет другого спасения.
И вот жители деревни, получив уверенность, что до последней крайности дело никогда не дойдет, отважились рискнуть и вновь попробовать свои силы. Они получили кнопку, которую можно нажать, чтобы в крайнем случае выбраться из безнадежной ситуации, и этого для них оказалось достаточно. Уверенность в том, что ты сохраняешь контроль над ситуацией, является достаточным условием для того, чтобы поверить в свои силы, так что поселок вновь пришел к процветанию благодаря усилиям его обитателей. Сельма Лагерлеф заканчивает свою повесть тем, как спустя несколько поколений сундук открыли - не потому что заставила нужда, а потому что теперь это уже не имело значения для развития общины. Оказалось, что богатство там лежало довольно скромное; как сокровище оно не сыграло бы для общества значительной роли. Но для чувства уверенности и как возможность контролировать ситуацию оно было бесценно.
И вот опять перед нами большая дилемма. Если мы возложим на пациентов ответственность за их действия, есть риск, что она окажется для них слишком тяжелым грузом, что они не выдержат критики и осуждения, которые обрушат сами на себя заодно с окружающими, и будут парализованы чувством страха, вины и стыда. Но если совсем снять с них ответственность, и всю вину за их действия сваливать на болезнь, мы тем самым отнимем у них контроль над жизненной ситуацией и рискуем сделать из них пассивных, безынициативных и парализованных страхом людей. Госпитализированные пациенты находятся между этими двумя полюсами, и борьба за выздоровление требует от них искусного балансирования между этими крайностями.
Симптом - это своего рода язык, который иногда может помочь безъязыкому. Лечить его, не задумываясь о том, симптомом чего служит данный симптом, представляет собой безответственный и неэффективный подход. Важно помнить о том, что зачастую симптомы связаны с тем, что человек лишился других возможностей выражать свои потребности и потому пользуется единственным доступным способом. С другой стороны, симптом часто говорит очень печальным языком, он ведет речь о том, что всем нам, в громадном большинстве, хочется, чтобы нас замечали, понимали и любили, причем это желание сопряжено со стыдом. Мы мечтаем, чтобы в той или иной форме нас хвалили, чтобы нам уделяли внимание, и время от времени нам обязательно хочется находиться в дружеских отношениях с другими людьми.
Иногда мы достигаем многого, иногда - нет. Иногда добиваемся своих целей, иногда - нет. Поэтому самое главное, чтобы мы, кем бы мы в данный момент ни были - пациентами, санитарами, родственниками, или выполняли бы какую-то другую роль в обществе - почаще говорили друг другу: все мы в равной степени люди. А у людей порой все получается так, как надо, а порой они ошибаются. Это совершенно в порядке вещей. Это - закон. Даже самый прекрасный розовый куст в январе становится похож на кучу хвороста с растопорщенными шипами. Так уж устроены розы. Единственное, что нам нужно помнить, глядя на этот куст - в этот момент нельзя принимать важные решения или судить о его достоинствах. Потому что роза, которая в зимнее время, казалось бы, так и просится в компостную кучу, летом может обернуться воплощением благоуханной красоты. Все меняется. Никто не может постоянно радовать цветением. И очень важно, чтобы мы все помогали друг другу строить такое человеческое общество, в котором нашлось бы место для всех, чтобы ни одно растение не погибло, не успев расцвести.
Сохранный остаток
Я переживала один из моих хороших периодов. Мне они не казались такими уж хорошими, но, по крайней мере, они были лучше того, что представляло их альтернативу: острый психоз и госпитализация в закрытом отделении без права выхода за его пределы. В хорошие периоды я, как правило, получала сильное медикаментозное лечение, но могла жить дома или в открытом отделении и мне разрешалось выходить за пределы больницы. В один из таких дней, когда мне позволили погулять, меня пришла навестить девушка, которая раньше была моей лучшей подругой. Мы не виделись с ней уже год, потому что все это время я была слишком больна, чтобы с кем-то встречаться. До того, как я заболела, мы встречались с ней почти каждый день, отправлялись в долгие прогулки по окрестностям и болтали обо всем на свете. И вот она снова пришла, и мы опять собрались погулять. И поболтать.