NB! Структуры с низким содержанием воды (кости или легкие) не поддаются томографии из-за низкого качества изображения.
Наиболее частые магнитно-резонансные исследования: МРТ головного мозга или гипофиза;
• МРТ сосудов головного мозга (ангиопрограмма артериальная);
• МРТ сосудов головного мозга (ангиопрограмма венозная);
• МРТ миелограмма;
• МРТ сосудов шеи (экстракраниальная артериальная или венозная программа);
• МРТ спинного мозга и позвоночника: шейный отдел позвоночника;
• МРТ спинного мозга и позвоночника: грудной отдел;
• МРТ спинного мозга и позвоночника: пояснично-крестцовый отдел;
• МРТ надпочечников;
• МРТ одного сустава (МРТ локтевого сустава, МРТ коленного сустава);
• МРТ головного или спинного мозга (включая кранио-вертебральный переход);
• МРТ брюшной полости;
• МРТ органов малого таза.
Преимущества МРТ перед другими методами
• Неинвазивность: в организм пациента не вводится никаких трубок, катетеров, зондов и других устройств. Лишь в некоторых случаях требуется внутривенное введение специального контрастного вещества.
• Безопасность: до настоящего времени не найдено доказательств, что магнитно-резонансная томография оказывает какое-либо вредное воздействие на организм человека. МРТ применяют даже во время беременности (если к этому есть строгие показания).
• Высокая информативность.
• Отсутствие длительных и неудобных процедур подготовки к исследованию.
• Сразу же после обследования пациент возвращается к привычному образу жизни.
Магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение практически всех тканей тела. Ввиду того, что магнитно-резонансная томография дает очень детальное изображение, она считается лучшей техникой для выявления различных опухолей, исследования нарушений центральной нервной системы и заболеваний опорно-двигательной системы. В результате магнитно-резонансной томографии получается полноценная, трехмерная картина исследуемой области тела. Благодаря магнитно-резонансной томографии появляется возможность, не используя контрастные вещества, тщательно обследовать многие органы и системы.
Диагностический потенциал МРТ можно повысить предварительным введением некоторых контрастных веществ. В качестве вводимого в кровяное русло контрастного вещества обычно применяется элемент из группы редкоземельных металлов — гадолиний, обладающий свойствами парамагнетика, который вводится внутривенно.
Преимущество магнитно-резонансной томографии перед компьютерной томографией (КТ) наиболее очевидно при исследовании тех отделов нервной системы, изображение которых нельзя получить с помощью КТ из-за перекрытия исследуемой мозговой ткани прилегающими костными структурами. Кроме того, при МРТ можно различать недоступные КТ изменения плотности ткани мозга, белое и серое вещество, выявлять поражение ткани мозга при рассеянном склерозе и прочее.
При магнитно-резонансной томографии больной не подвергается ионизирующему облучению!
Ограничения метода МРТ
Магнитно-резонансная томография противопоказана при наличии в организме человека металлических предметов (кардиостимулятор, металлические протезы, пластины и так далее), так как существует опасность их смещения под действием магнитного поля и, следовательно, дополнительного повреждения близлежащих структур.
Противопоказана МРТ при наличии у больных наружного водителя ритма сердца, беременности, выраженной клаустрофобии (боязни пребывания в тесном помещении).
Осложняет применение МРТ-обследования его длительность — в течение 30–60 минут пациент должен находиться в неподвижном состоянии.
Показания к исследованию: методика МРТ настолько информативна, что показания для выполнения МРТ должны определяться врачами-специалистами. Чаще всего к МРТ прибегают невропатологи, нейрохирурги, ортопеды, эндокринологи, гинекологи. Этот список далеко не полон, так как МРТ-исследования информативны при очень широком спектре заболеваний.
Наиболее частыми показаниями для назначения МРТ являются:
• заболевания головного и спинного мозга различной этиологии,
• травматические повреждения позвоночника и крупных суставов,
• упорные головные боли,
• эндокринные нарушения,
• остеохондроз позвоночника с выраженным болевым синдромом.
Исторически первым применением МРТ было исследование головного мозга, открывшее новые горизонты в диагностике неврологических заболеваний.
Проведение исследования: пациент в горизонтальном положении помещается в узкий тоннель томографа, продолжительность процедуры зависит от вида исследования. Пациент должен сохранять полную неподвижность исследуемой анатомической области. Пациент обязательно должен сообщить врачу о наличии в теле металлического суставного протеза, искусственного сердечного клапана, вживленных электронных приборов, электронных имплантах среднего уха или имплантов зубов. Очень важно перед МРТ снять с себя предметы, содержащие металл. Металлические предметы могут нарушить действие магнитного поля, которое используется во время обследования, и качество снимков может оказаться плохим. Кроме того, магнитное поле может повредить электронику.
Противопоказания, последствия и осложнения
• абсолютные противопоказания к магнитно-резонансной томографии:
— металлическое инородное тело в глазнице;
— внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
— наличие в теле электронных приспособлений (кардиостимулятор, например);
— гемопоэтическая анемия (при контрастировании).
• Относительные противопоказания к магнитно-резонансной томографии:
— наружный водитель ритма; — тяжелая клаустрофобия или неадекватное поведение;
— беременность (относительным противопоказанием МРТ является беременность до 12 недель, поскольку на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля);
— внутричерепные аневризмы, клипированные не-ферромагнитным материалом;
— металлические протезы, клипсы или осколки в не-сканируемых органах;
— невозможность сохранять неподвижность вследствие сильной боли;
— татуировки с содержанием металлических соединений;
— необходимость постоянного контроля жизненно-важных показателей;
— состояние алкогольного или наркотического опьянения.
NB! Менструация, наличие внутриматочной спирали, а так же кормление грудью не являются противопоказаниями для исследования.
Окончательное решение о возможном отказе пациенту от проведения МРТ-исследования принимает непосредственно перед исследованием врач-рентгенолог.
Подготовка к исследованию: не требуется.
Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным специалистом в области магнитно-резонансной томографии, окончательное диагностическое заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование.
Позитронно-эмиссионная томография
Суть метода: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В основе этого метода лежит возможность при помощи специального оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами.
Именно выбор подходящего радиофармпрепарата позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование радиофармпрепаратов, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Поэтому разработка новых радиофармпрепаратов и эффективных методов синтеза уже зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится ключевым этапом в развитии метода ПЭТ.
Для опухолевых клеток характерен повышенный обмен веществ. Это приводит к тому, что они быстрее и сильнее захватывают из крови введенный радиофармпрепарат. После того, как радиоактивное вещество оказывается в опухолевой клетке, начинается его распад. Во время распада образуются особые частицы (кванты), которые и регистрируются с помощью специальной аппаратуры. Данный метод позволяет определить область подозрительной активности раковых клеток или другие области повышенного обмена. Избирательность метода определяется используемым радиофармпрепаратом. На сегодняшний день в ПЭТ в основном применяются позитрон-излучающие изотопы элементов второго периода периодической системы элементов:
Для опухолевых клеток характерен повышенный обмен веществ. Это приводит к тому, что они быстрее и сильнее захватывают из крови введенный радиофармпрепарат. После того, как радиоактивное вещество оказывается в опухолевой клетке, начинается его распад. Во время распада образуются особые частицы (кванты), которые и регистрируются с помощью специальной аппаратуры. Данный метод позволяет определить область подозрительной активности раковых клеток или другие области повышенного обмена. Избирательность метода определяется используемым радиофармпрепаратом. На сегодняшний день в ПЭТ в основном применяются позитрон-излучающие изотопы элементов второго периода периодической системы элементов:
• углерод-11 (T½= 20,4 мин);
• азот-13 (T½=9,96 мин);
• кислород-15 (T½=2,03 мин);
• фтор-18 (T½=109,8 мин);
Самый распространенный радиофармпрепарат, используемый при ПЭТ, — фтордезоксиглюкоза. Из наиболее часто используемых для проведения ПЭТ радиофармпрепаратов можно также назвать 11С-метионин (МЕТ) и 11С-тирозин.
В отличие от других инструментальных методов исследования, главная задача при проведении позитронно-эмиссионной томографии не «фотографирование картинки» внутренних органов, а получение цветного изображения химической активности процессов, происходящих в организме пациента. При опухолевых заболеваниях химические процессы изменяются, соответственно меняется их цветовая гамма и интенсивность. Таким образом, позитронно-эмиссионная томография обнаруживает болезнь на самой ранней стадии, когда никаких структурных (видимых глазу) изменений еще не произошло.
Преимущества позитронно-эмиссионной томографии:
• высокая диагностическая точность;
• одно исследование заменяет собой несколько различных видов диагностики;
• отсутствие болевых или неприятных ощущений и вредных побочных явлений;
• возможность охватить все органы в одном исследовании;
• диагностика заболеваний на ранних стадиях;
• исключение неэффективных или необязательных оперативных или медикаментозных методов лечения;
• позитронно-эмиссионная томография практически безвредна.
Недостатки позитронно-эмиссионной томографии:
ПЭТ — довольно дорогой метод диагностики, он имеется далеко не во всех медицинских центрах крупнейших городов России.
Показания к исследованию
• В онкологии: диагностика рака, диагностика метастазов, контроль эффективности лечения рака.
• В кардиологии: при ишемической болезни сердца, перед аортокоронарным шунтированием.
• В неврологии: рассеянный склероз и другие заболевания.
• В психиатрии и геронтологии: болезнь Альцгеймера.
Проведение исследования: до начала ПЭТ радиоактивное вещество вводится внутривенно или вдыхается в виде газа (на сегодняшний день при ПЭТ в России используется только внутривенное введение препарата). Затем в течение 30–90 мин пациента просят спокойно полежать. Это необходимо, так как физическая активность может повлиять на распределение радиофармпрепарата в организме.
После нужного распределения радиоактивного вещества начинают ПЭТ-сканирование, которое может занимать 30–45 мин. Иногда при исследовании сердца во время позитронной томографии пациенту дают дозированную физическую нагрузку, чтобы оценить кровоснабжение и функцию сердца.
После окончания позитронно-эмиссионной томографии рекомендуется пить много жидкости, чтобы быстрее вывести радиоактивное вещество из организма.
Противопоказания, последствия и осложнения: ПЭТ противопоказана людям, страдающим сахарным диабетом, с содержанием сахара в крови более 6,5 ммоль/л. К противопоказаниям относят также беременность и грудное вскармливание.
Лучевая нагрузка при максимальной дозе вводимого препарата соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, поэтому исследование сравнительно безопасно.
Подготовка к исследованию: накануне позитронно-эмиссионной томографии рекомендуется легкий ужин (желательно творожные или кисломолочные продукты). Исследование проводится натощак, до проведения исследования с утра пациент не должен есть и пить. С собой у пациента должен быть 1 литр минеральной негазированной воды. Одежда должна быть удобной, обеспечивающей достаточный температурный комфорт, чтобы пациент мог расслабиться во время исследования, и без металлических деталей.
Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным специалистом в области ПЭТ, окончательное диагностическое заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование.
Часть 2 Ультразвуковые исследования
Глава 6 Общая характеристика методов ультразвуковой диагностики
Наибольшее распространение в современной клинической практике нашли три метода ультразвуковой диагностики:
• одномерное исследование (эхография);
• двухмерное исследование (сонография) чаще всего сейчас и называется ультразвуковым исследованием (УЗИ) как наиболее распространенный метод;
• допплерография (ультразвуковая допплерография, УЗДГ), основанная на эффекте Допплера (см. стр. 169).
Все они основаны на регистрации отраженных от объекта эхо-сигналов. В зависимости от способа преобразования эхо-сигналов и представления диагностической информации, ультразвуковые системы делят на системы типа А (одномерного изображения) и системы типа В (двухмерного изображения).
На сегодняшний день одномерное исследование (системы типа А) находит свое применение в неврологии (эхоэнцефалография — см. гл. 7), офтальмологии (обзорная эхография и эхобиометрия).
Системы типа В (двухмерного изображения) позволяют построить более привычное человеческому глазу двухмерное изображение и сейчас являются преимущественными по своему использованию. Собственно, говоря об ультразвуковом исследовании, мы обычно подразумеваем именно их.
УЗИ
Ультразвуковое исследование (синонимы — УЗИ, сонография, ультразвуковая томография, ультрасонография) в современной медицине без сомнения самый популярный метод обследования внутренних органов, проводимый без хирургического вмешательства. УЗИ используют для диагностики заболеваний врачи практически всех медицинских специальностей.
Суть метода: в основе ультразвуковой диагностики лежит использование свойств ультразвука. Ультразвук — не слышимые человеческим ухом звуковые волны, частоты которых превышают 20 кГц. (Единица измерения (1 Гц) названа в честь немецкого физика Генриха Герца и соответствует 1 колебанию в секунду.) В настоящее время при распознавании патологических изменений органов и тканей используют ультразвук с частотой от 500 кГц до 15 МГц.
Звуковые волны такой частоты обладают способностью проходить через ткани организма, отражаясь от всех поверхностей, лежащих на границе тканей разного состава и плотности.
Сканирование обеспечивает регистрацию сигналов последовательно от разных точек объекта; изображение возникает на экране монитора и может быть зафиксировано; его можно подвергать математической обработке, измеряя, в частности, величину разных элементов объекта. Отраженные эхо-сигналы поступают в усилитель и специальные системы обработки изображения, после чего появляются на экране телевизионного монитора в виде изображения срезов тела, имеющих различные оттенки черно-белого цвета. Оптимальным является наличие не менее 64 градиентов цвета черно-белой шкалы. При позитивной регистрации максимальная интенсивность эхо-сигналов проявляется на экране белым цветом (эхопозитивные участки), а минимальная — черным (эхо-негативные участки). При негативной регистрации наблюдается обратное положение. Выбор позитивной или негативной регистрации не имеет значения. Изображение, получаемое при исследовании, может быть разным в зависимости от режимов работы сканера.
Современная аппаратура позволяет производить прямое наблюдение за движениями органов (исследование в реальном времени).
Разработаны ультразвуковые датчики, которые предназначены для введения в организм. Например, с помощью такого датчика, введенного через прямую кишку, удается выявлять опухоли кишечника и устанавливать их размеры. Созданы специальные датчики для ультразвукового исследования непосредственно на операционном столе во время оперативного вмешательства. Такие датчики позволяют определить число и местонахождение камней в почках и желчных протоках. В клиническую практику внедряется методика пункций внутренних органов и патологических образований (опухолей, абсцессов и др.) под контролем ультразвукового сканирования.