Судя по тому, что обычно рекомендуется, приходишь к выводу: если организм больного чрезвычайно вынослив, а обстоятельства складываются благоприятно, то, несмотря ни на что, недуг отступает. В противном случае – повторное направление на консультацию к нейрохирургу и операция. А если в ней снова отказано, больной, намучившийся от нездоровья, ищет другого врача или обращается к нетрадиционному лечению.
Запомните: врач-нейрохирург – неважный советчик в нехирургическом лечении. Это не его область деятельности.
Если же кто-либо не согласен с содержанием этой главы, рекомендую посетить нейрохирургический консультативный кабинет и самому убедиться в правоте высказываний автора. Кстати, если на двери кабинета висит табличка «вертебролог», не вводите себя в заблуждение. И в нашем государстве, и за рубежом прием, несмотря на табличку, в основном ведут или нейрохирурги, или ортопеды, или невропатологи, потому как специалистов, охватывающих весь спектр причинно-следственных связей в опорно-двигательной системе, по ранее названным причинам крайне мало.
О необычной роли врачей-невропатологов в российской медицине
Для большинства читателей, вероятно, окажется неожиданным тот факт, что в капиталистических странах основная масса пациентов с болью в спине проходит через врачей-ортопедов, а не невропатологов, как принято у нас. Там последних приглашают лишь в качестве консультантов в случае появления неврологических симптомов: болей по ходу нервного ствола, онемения конечности или ее похудения. И с такой расстановкой сил трудно не согласиться, памятуя о том, что вышеназванные и многие другие неврологические симптомы обычно являются прямым следствием влияния на нервную ткань или патологически измененной костно-хрящевой основы позвоночника, или его связок и окружающих позвоночный столб мышц.
То есть неврологические симптомы, как правило, вторичны. Поэтому, выбирая врача для лечения боли в позвоночнике (при отсутствии вертебролога), вполне разумно выбрать ортопеда, поскольку ортопед, обученный своевременно распознавать развитие структурных изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба, и должен являть собой авангардный оборонительный рубеж для болезни. Невропатолог же, располагающий знаниями лишь в неврологической сфере, может представлять опасность для пациента с начальными, плохо «слышимыми» структурными изменениями в позвоночнике из-за риска не заметить их и тем самым способствовать переходу начальной, обратимой формы болезни в необратимую, хроническую. Тем не менее и эта расстановка сил очень далека от совершенства, поскольку у врача-ортопеда отсутствует должное представление о мышечной сфере.
И все же почему, казалось бы, это логическое несоответствие стало в нашей стране вполне обыденным? За ответом на этот вопрос обратимся к истории становления советского государства. Как известно, молодому СССР были необходимы высокие темпы индустриализации, чтобы выжить в условиях жесткой экономической и политической изоляции. Эта цель была достигнута, и сегодня мы знаем как – беспощадной эксплуатацией труда вольнонаемных и заключенных. Тяжелые, порой нечеловеческие условия труда не могли не сказываться на состоянии здоровья строителей нового государства в целом и опорно-двигательного аппарата в частности.
Конечно, люди обращались за медицинской помощью, рассчитывали поначалу на человечность и сострадание. Но эти слова и то, что за ними стоит, были беспощадно выжжены из жизни вольных и невольных каторжан. Воспитывался другой тип человека – стоика, не жалующегося на трудности, легко переносящего боль, готового умереть за правое дело (даже в песне тех лет звучало: «…а вместо сердца – пламенный мотор…»). Обратившемуся же за медицинской помощью необходимо было иметь веские доказательства своей болезни, чтобы не быть заподозренным в «сознательном отстранении от общего дела».
При болезнях позвоночника доказательством того, что ты не враг и не симулянт, были высыхающая конечность, грубые изменения рефлексов и некоторые другие признаки, увидев которые сегодня, с изумлением вопрошаешь: «Где же вы, уважаемый, пропадали все это время?!» Боль же в спине как жалоба не воспринималась вовсе: симптом субъективный, легко симулируется, «может использоваться для вызывания сочувствия у доктора, дабы отстраниться от общего труда». Нечто подобное могло быть записано в секретном предписании в фельдшерском пункте как руководство к действию.
Отработанная система гармонично вписалась в жизнь советского государства на долгие десятилетия. Для роли этакого борца за идею, роли «доктора» удачно подходила должность врача-невропатолога. «Зря на больничный не отправит, ему нужны серьезные симптомы», – решили наверху и не ошиблись. И действительно, поскольку начальные разрушения позвоночника не проявляются, ни в чем, кроме боли (симптома субъективного), нуждающиеся в срочной (!) помощи выписывались на работу… Таким способом партия и правительство следили за тем, чтобы советский человек не отлынивал от строительства коммунизма.
Не давали больничные листы. «Жалуешься? А докажи, что у тебя спина болит». А как докажешь: боль-то – симптом субъективный… «Вот когда рефлекс пропадет, тогда приходи…»
Я убежден, что в ближайшее время все изменится к лучшему. Убежден и в том, что перемены придут не сверху, а снизу. Оттуда, где они действительно жизненно необходимы.
Глава 3 По существу
Все по порядку
Некоторые ученые, работающие над проблемой болей в спине, искренне верят в чудеса эволюции и твердят, что наши далекие предки использовали при передвижении четыре точки опоры и поэтому не имели понятия о болях в спине. У нас же спина болит лишь потому (!), что мы посмели подняться на ноги. Из этого следует: хотите жить без болей – учитесь ходить на четвереньках. Если не желаете передвигаться на четвереньках – смиритесь с тяжелой судьбой прямоходящего. Те, кто согласен с тем или иным заключением, книгу могут закрыть и не прикасаться к ней больше. Начать упражняться в передвижении, как братья наши меньшие, или же, поверив в неизбежность страданий, стать завсегдатаем аптек и поликлиник – и то и другое для любого здравомыслящего человека неприемлемо. Ведь каждый из нас создан по образу и подобию Божьему – ни больше ни меньше.
Это просто – творить?
Представьте себя на месте того, кто решил создать существо, способное передвигаться, скажем человека. Сначала, решите вы, нужно собрать остов из костей, состоящий из позвоночника, черепной коробки, костей таза и конечностей. Причем надо постараться сделать так, чтобы он позволял существу быть подвижным и в то же время был прочен настолько, насколько это необходимо в условиях предполагаемого обитания.
Разумнее начать строительство с позвоночного столба, решите вы, удовлетворенно потирая руки в предвкушении увлекательной работы. Он – «ствол древа», а посему появится на свет первым. Путем несложных расчетов, учитывающих гравитационное поле планеты, ее размеры и размеры существа, вы придете к выводу, что лучше всего, чтобы позвоночник состоял из 32–34 звеньев – позвонков. По расчетам, между ними должна находиться упругая хрящевая вставка, которая бы обеспечивала одновременно прочность соединения и хорошую подвижность и была проницаема для обмена питательными веществами. И вы сделаете межпозвонковый диск, отдаленно напоминающий собой планету Сатурн с его кольцами: двояковыпуклое эластичное ядро, окруженное прочным соединительно-тканным кольцом (рис. 1).
Рис. 1
Самые нижние позвонки будут фундаментом столба. Ему подвижность не нужна. И потому диски между ними будут без упругого, подвижного ядра. Так вы сделаете крестец и присоедините к нему копчик. Немного поразмыслив, как сделать столб еще крепче, придадите ему изгибы в переднем и заднем направлениях. Лордоз – изгиб выпуклостью вперед в шейном и поясничном отделах столба, кифоз – изгиб выпуклостью назад в грудном и крестцово-копчиковом, чтобы во время ходьбы или бега позвоночник сгибался и разгибался как пружина (рис. 2). При таком строении столб достаточно подвижен и достаточно прочен.
Затем присоедините к нему черепную коробку. Чтобы она могла поворачиваться в стороны и имела сообщение с каналом позвоночника, в котором разместится спинной мозг, внизу коробки проделаете отверстие. К нему прочно прикрепите самый верхний позвонок (рис. 3, а, б, в ), сделав в нем такое же отверстие.
Тело позвонка, следующего за первым, вытяните вверх, образовав ось – «зуб». На него наденьте черепную коробку с прикрепленным к нему позвонком.
Чтобы череп, двигаясь вокруг «зуба», не придавливал к нему мозг, отверстие первого позвонка разделите мощной связкой на две части – для оси и для мозга.Рис. 2
Далее на середину столба, но ближе к верхушке крепите ребра по 12 штук на каждую сторону, закругляющиеся кпереди и замыкающиеся на грудине. Вместе с позвоночником и грудиной они образовали маленькую крепость – грудную клетку, в которой спрячутся сердце, легкие, печень, почки с надпочечниками, желудок, поджелудочная и вилочковая железы, селезенка. В верхней части грудной клетки на задней ее стенке прикрепите две лопатки по обе стороны от позвоночника. Лопатки и верхушку грудины соедините ключицами, усиливающими плечевой пояс. К лопаткам присоедините кости рук.
Рис. 3
Как раз под нижними ребрами грудной клетки в состоянии вдоха, слева и справа к крестцу, прикрепите подвздошные кости. Они, как щит, сзади прикроют кишечник, мочевой пузырь и внутренние половые органы. К подвздошным костям присоединятся кости ног.
Ну вот и готово. Более двухсот косточек разных размеров и форм, прочно соединенных между собой связками, представляют одно целое. Следующая задача – разместить внутренние органы в уготовленные для них места. И с этим вы успешно справляетесь. Сообщающаяся система многочисленных трубочек (сосудов) и не менее многочисленных проводов (нервов) – получившаяся конструкция напоминает автомобильный мотор, устройство которого тщательно продумано.
«Дело близится к завершению», – удовлетворенно и в то же время с некоторым сожалением думаете вы. Ведь как интересно и приятно творить! Простор мысли, рождение идей, подобное рождению звезд… И время, уставшее от вечного бега, замирает, глядя на вас с восхищением!
Конечно, не должно вызывать сомнений, что «наше строительство» шло по хорошо продуманному кем-то плану. Если бы в действительности нам, людям, было дозволено постичь глубину Замысла, то каждому здравомыслящему человеку стало бы ясно: нам с помощью всех современных умных машин не создать и частицы той плоти, из которой состоит даже самый неуважаемый и заклейменный порядочным обществом человек… Создать и соединить в одно целое!.. И научить двигаться!И вот уже пора подумать о движении!
Оно дарует ощущение свободы,
Когда ничем не стиснуто и мыслью поощряемо.
А разве мало этого для человека?
Умножьте все на легкость тела, румянец бодрый на щеках
И станет в миг понятным: нет лучшего лекарства
для тела и души!
Так должно быть…
Глава 4 Всё о мышцах
Мы начинаем беседу о мышцах, дарующих ощущение свободы, когда они здоровы, и, напротив, серьезно инвалидизирующих человека, если в них случаются сбои. Именно о пресловутых сбоях мышечной деятельности мы и поведем наш разговор. Но прежде в качестве экскурса несколько слов о строении и свойствах мышц.
Итак, начнем с того, что масса мышц у взрослого человека среднего физического развития составляет приблизительно от 40 до 50 % массы тела. Из этого можно заключить, что мышцы – самая представительная часть человеческого организма. Даже поэтому внимание к мышечной сфере со стороны клиницистов должно быть намного пристальнее, нежели обстоит дело на практике.
Главной составляющей мышц являются миофибриллы – их сократительные элементы. Клетки гладких мышц содержат гладкие миофибриллы. Они объединяются в пучки, а последние – в мышечные пласты, формирующие стенки полых внутренних органов и сосудов. В поперечнополосатой мышце миофибриллы расположены строго упорядоченно и состоят из регулярно повторяющихся фрагментиков – саркомеров, благодаря чему мышечное волокно приобретает поперечную исчерченность. Напомним, что скелетные мышцы – это поперечно-полосатые мышцы. В дальнейшем мы будем говорить только о них.
Мышцы обладают тремя свойствами – вязкостью, упругостью и пластичностью.
Вязкость обусловлена наличием в мышце внутреннего трения и проявляется тем, что при равной нагрузке разгружаемая мышца имеет несколько большую длину, чем нагружаемая. При моментальном же отягощении после фазы быстрого удлинения наблюдается фаза замедленного удлинения. Это свойство мышц скопировано людьми и широко применяется в технике. Например, современные автомобили оснащены ремнями безопасности, обладающими вязкостью.
Упругость мышцы определяется ее способностью растягиваться при отягощении до определенной длины, затем, при снятии нагрузки, возвращаться к исходным размерам. Благодаря этому свойству мышцы выполняют функцию амортизатора, уменьшающего силу внешнего физического воздействия на тело, а также обеспечивают относительно постоянный контур тела.
Пластичность мышц проявляется в том, что растянутое и затем отпущенное мышечное волокно возвращается к исходной длине не сразу, а остается длительное время более или менее удлиненным.
В зависимости от приспособленности к совершению разного рода физических действий мышцы можно разделить на три группы:
• тонические (или медленные);
• фазные (или быстрые);
• смешанные.
Тонические мышцы предназначены главным образом для выполнения тяжелой продолжительной нагрузки, статической работы. Они отличаются хорошей пластичностью и вязкостью. Для них характерна выраженная способность реагировать на раздражение местным состоянием возбуждения и сокращения без распространения волны возбуждения и сокращения на соседние мышечные волокна. Им свойственно впадать в состояние длительного и сильного сокращения (иначе – образовывать контрактуры) в ответ на физическое или химическое воздействие. Наверняка, многим знакомы судороги в шее или ноге, и это не случайно, потому что тонические мышцы находятся главным образом в шее, спине, ногах, то есть в тех частях тела, на которые возложена ответственность за движение и поддержание определенного положения тела.
Фазные мышцы, напротив, не образуют контрактуры. Они реагируют на раздражение распространяющейся волной возбуждения и сокращения. Для них характерна сравнительно небольшая вязкость и пластичность. Фазных мышц много на лице, руках, особенно на кистях. Их называют быстрыми, как бы противопоставляя их свойства мышцам медленным, тоническим. Попробуйте-ка сокращать мышцы шеи или спины с той же частотой, с какой можете моргать или отстукивать барабанную дробь пальцами рук.
И третья группа – переходные мышцы, взявшие свойства двух вышеупомянутых приблизительно в равных пропорциях. Их довольно много в ногах, несколько меньше в верхних конечностях.
А сейчас, уважаемый читатель, попрошу вас быть внимательнее. Мы рассмотрим необычную по своей значимости особенность мышцы, «благодаря» которой искусственно непросвещенное в этом человечество до сего дня роняет много горьких слез. Приведу цитату из книги «Физиология мышечной деятельности труда и спорта» (Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1969), на которую далее я буду часто ссылаться. «Механические свойства мышцы в значительной мере зависят от ее функционального состояния. Так, при утомлении происходит значительное возрастание вязкости. В особенности велика зависимость растяжимости и возврата к исходному состоянию от содержания в мышце АТФ. При снижении ее запасов мышца становится менее растяжимой, ригидной… Пластическое воздействие проявляется и на возбужденной мышце: после сокращения она в некоторых случаях расслабляется не полностью».
А вот что в этой связи пишет Г. А. Иваничев в монографии «Болезненные мышечные уплотнения» (1990): «Как известно, статическая работа в отличие от работы динамического характера имеет свои особенности (правильнее говорить не динамическая, а кинетическая работа: в переводе с греческого kinetikos – движущийся, движущий, dynamis – сила. – А. Д.). Прежде всего, это узкий диапазон физиологических возможностей. В филогенетическом отношении динамическая работа более совершенна: меры физиологической адаптации более динамичны, выгодное энергетическое обеспечение… Простой анализ показывает, что исторически эти показатели эволюционировали в сторону совершенства. Иначе, статической работе мышц отведена роль установочной деятельности в познотонических реакциях, а динамической – деятельность точная, быстрая, кратковременная, связанная с реакцией выбора… Принципы организации движения тоже отличаются друг от друга. Жесткий детерминированный (кольцевой тип организации, по Н. А. Бернштейну, 1947) обеспечивает преимущественно статические виды деятельности. Она обусловлена функциональной организацией спинально-сегментарного аппарата. Менее жесткий изменчивый (программный тип Н. А. Бернштейна) обеспечивает супраспинальный контроль преимущественно динамической деятельности нейромоторной системы. Более гибким является последний тип управления движениями.