Малоэффективное и в целом небезразличное для организма лечение, назначаемое воинствующей армией невропатологов, заставляющих пациентов без особой нужды посещать процедурные кабинеты и кабинеты электролечения, высиживать очереди у кабинета врача, объясняется отсутствием ясного представления о механизмах боли в спине. Не должно вызывать сомнений, что мышечные боли хорошо поддаются традиционным способам воздействия, в частности мануальной и иглорефлексотерапии. Пациент, прошедший лечение у квалифицированного специалиста, нуждается лишь в закреплении восстановленного двигательного стереотипа с помощью гимнастики, выполняемой с профилактической целью.
Нет никакой необходимости в суррогатных способах лечения, таких как скэнертерапия, чрезкожная электрическая стимуляция, порой болезненных. Я глубоко убежден, что верно лишь то лечение, которое и эффективно, и комфортно для тела. Сомнительна польза и от так называемых экстремальных видов терапии, которые сегодня кое-кто пытается пропагандировать. Длительное пребывание в холодной ванне для снятия болей воспаления, а также силовые упражнения через «не могу» не для нынешнего хилого племени.Протрузия и грыжа диска: клинические проявления и лечение
Итак, по мере потери диском воды и, следовательно, прочности с ним могут происходить весьма неприятные вещи – в частности, образовываться выпячивания, или, другими словами, протрузии, обусловленные ущемлением в волокнах фиброзного кольца фрагмента ядра с перспективой полного разрыва кольца и образования грыжи. Надо сказать, что риск частичного или полного разрыва фиброзного кольца наиболее высок на начальных этапах дегидратации диска, когда еще относительно велико внутридисковое давление.
В своей предыдущей книге «Здоровье вашего позвоночника» я сравнивал диск с тюбиком зубной пасты. Если тюбик полный, то, чтобы выдавить из него содержимое, не надо прилагать больших усилий. И наоборот, если в период потери диском воды нагрузка на него была невелика, то он в конце концов, изрядно похудев, становится менее восприимчивым к выдавливанию содержимого.
В этой связи и принимая во внимание экстремальный образ жизни современного человека, можно предположить, что возрастной промежуток в 20–40 лет – это наиболее опасный период для межпозвонкового диска. Любопытно, что наиболее слабой оказывается задняя его сторона, что объясняется менее прочным строением фиброзного кольца в этой части диска.
Следует отметить, что обычно стадия протрузии, прежде чем завершиться грыжей, растягивается во времени, включая в себя ряд подстадий, когда фрагмент ядра сначала располагается во внутренних слоях фиброзного кольца, затем при определенных условиях смещается в средние, а затем и в наружные его слои.
Рассмотрим механизм болей при разрывах межпозвонкового диска с образованием задней грыжи и способы лечения ее проявлений. В связи с этим сразу же приходит на ум афоризм: кто слишком долго посещает невропатолога, пытаясь вылечить осложнения грыжи диска, тот рискует в конце концов попасть на операционный стол (или к ростовщику, или к психиатру).
Если бы невропатологи заняли соответствующее их знаниям и умению место консультантов в лечебном процессе, а основным лечащим врачом был бы врач иной специальности, о чем мы поговорим позже, убежден: среднестатистические сроки болезни сократились бы в несколько раз.
Каковы же истоки болей в этой стадии заболевания и как с ними бороться? Итак, мы знаем, что нарушения в работе мышц закладывают фундамент для изменения строения межпозвонкового диска: высыхание и фрагментация центральной его части – пульпозного ядра, уменьшение прочности окружающего его фиброзного кольца. Также мы знаем, что в результате негативных перемен в ядре его давление на кольцо теряет равномерность. В фиброзном кольце появляются участки, которые наиболее сильно подвержены давлению каким-либо фрагментом ядра. Волокна кольца, не выдерживая давления, рвутся, впуская в себя один или несколько фрагментов ядра, образуя в диске выпячивание, именуемое протрузией.
Как уже говорилось, движение фрагментированного ядра через толщу фиброзного кольца происходит обычно поэтапно, с постепенным увеличением выпячивания в размерах. Внешним же проявлением происходящих в диске изменений является боль воспаления, появляющаяся в ответ на очередное, новое движение фрагмента и часто сопровождаемая противоболевой позицией тела в виде, например, вынужденного наклона туловища вперед.
С учетом анатомических и биомеханических особенностей позвоночного столба фрагмент движется, как правило, кзади, в сторону спинно-мозгового канала, а его очередное продвижение через толщу фиброзного кольца вызвано приростом внутридискового давления в ответ на специфическое физическое действие. Наиболее часто его заставляет перемещаться поднятие груза из положения наклона с одновременным разворотом туловища. При нахождении фрагмента в самых наружных слоях напряженного фиброзного кольца (патоморфологическая стадия классифицируется как грыжевидная протрузия) к окончательному его разрыву способно привести обычное действие, например вставание с кресла. Однако наличие у человека грыжевидной протрузии совсем не означает, что диск его критически слаб. Напротив, застарелое, в свое время неразорвавшееся выпячивание в диске впоследствии может стать гораздо крепче, чем первородная, здоровая ткань.
Творцом устроено так, что каждому неразумно ведущему себя человеку дается шанс, причем не единожды, изменить свое отношение к «древу жизни» – позвоночнику и выйти сухим из воды. Каждое новое продвижение фрагмента проявляется болью разной интенсивности. От пострадавшего требуется лишь одно – запомнить действие, вызвавшее боль, и никогда его впредь не повторять. Тогда застрявший в фиброзном кольце фрагмент ядра в течение нескольких дней связывается с окружающим его кольцом соединительной тканью, лишаясь перспективы к дальнейшему движению. Еще несколько недель (реже – месяцев, в зависимости от размеров фрагмента) происходит его реструктуризация, благодаря которой он становится неузнаваемым для иммунных локаторов организма. По окончании этого процесса боль, определяемая стерильным воспалением в ответ на повреждение волокон фиброзного кольца и реструктуризацией фрагмента ядра, исчезает. Эти процессы начинаются всякий раз с повреждением кольца, но, увы, не каждый раз успевают завершиться.
Убежден: если каждый человек был бы своевременно осведомлен о причинах разрушения диска и необыкновенной способности его самоисцеления, то вряд ли кто-то стал бы доводить себя до крайности, а потом экспериментировать над собой, пробуя разные методы лечения. Если поставить на стол склянку с ядом и объяснить, что это яд, разве только самоубийца останется равнодушным к предупреждению.
Продолжим ход наших рассуждений. Напряженное выпячивание в межпозвонковом диске (грыжевидная протрузия), не успевшее закрепиться соединительной тканью, разрывается, и из образовавшегося в кольце проема выходит фрагмент ядра, называемый уже грыжей. Повторюсь: не требуется больших усилий, чтобы слабое, не успевшее укрепиться выпячивание в диске разорвалось.
Характерным признаком, указывающим на выход процесса за пределы диска, является появление боли, усиливающейся не только при физической нагрузке на позвоночник, но и в ответ на кашель, чихание, когда затрудняется сброс венозной крови из корешковых и эпидуральных вен, нарушенный отеком эпидуральной клетчатки, заполняющей свободное пространство в спинно-мозговом канале. Очень характерны и противоболевые позиции тела в виде наклона корпуса вперед или отклонение его в какую-либо сторону, в зависимости от расположения грыжи.
А сейчас я хочу сделать заявление, которое прояснит многие вопросы, касающиеся представлений об осложнениях грыжи диска и их лечении. Грыжа межпозвонкового диска представляет известную опасность лишь в первые несколько дней, максимум – несколько недель, пока не станет понятной реакция организма на ее появление, а именно – выраженность воспалительного процесса и способность к компенсации нарушенного кровообращения.
Поясню сказанное следующим примером. На снимках позвоночника, выполненных по тем или иным показаниям на магниторезонансном томографе, нередко как случайная находка обнаруживается грыжа межпозвонкового диска, появление которой осталось незамеченным или прошло малосимптомно. Из этого можно сделать вывод, что степень стерильного воспаления в ответ на разрыв диска и выход из него фрагмента ядра бывает различной выраженности. И все же наиболее часто наблюдается реакция средней выраженности, реже – мощная воспалительная реакция, которая в естественных условиях довольно скоро уменьшается, если, разумеется, нет поддерживающего ее вмешательства извне.
Иногда воспаление принимает затяжной характер, плохо подчиняясь даже правильному лечению. Именно с этим вариантом воспаления больные попадают к нейрохирургам. Однако следует напомнить, что абсолютным показанием к операции служат лишь прогрессирующие, несмотря на проводимую терапию, неврологические проявления болезни, такие, например, как сохнущая конечность, угроза перехода тазовых нарушений (недержание или задержка мочи) в необратимые.
К счастью, перечисленные, а также некоторые другие серьезные симптомы наблюдаются редко, и если все же они появляются, то довольно скоро исчезают самостоятельно или в ответ на лечение. Поэтому хирургические операции, как правило, проводят людям, уставшим терпеть боль. В этой связи хотелось бы сказать, что врач должен не только прописать верное лечение, но и постараться разъяснить больному суть происходящих в организме перемен, рассказать об их ожидаемой продолжительности, чтобы сформировать у больного оптимистичный психологический настрой на выздоровление.
Важно поверить в то, что человек защищен природой в высшей степени. Судите сами: местное воспаление в ответ на выход ядра диска за пределы естественного местонахождения – ответная реакция организма на изменение порядка вещей. Порядка в самом прямом смысле, поскольку малейшие изменения в нем контролируются иммунной системой. Появившееся в организме что-то новое должно потерять свое «иммунное лицо» и не уметь вмешиваться в установленный порядок там, где оказалось непрошеным гостем, чтобы могли нормально функционировать органы и системы организма.
В нашем случае непрошеный гость – грыжа диска. Ей, чтобы стать нейтральной единицей, предстоит измениться, реструктуризироваться, и тогда ее влияние на окружающие ткани сведется лишь к некоторому механическому давлению на них или их раздражению, что, по сути, пустяк, потому что боль определяется не столько самой грыжей, сколько воспалением в ответ на ее появление и неуправляемым мышечным сокращением, нарушающими кровообращение в наиболее чувствительной к кислородному голоду нервной ткани.
Неопровержимым доказательством тому служит факт отсутствия каких-либо болей в спине после успешного консервативного лечения при наличии грыжи (иной раз очень крупных размеров) в том же самом месте, где она была обнаружена во время инструментального обследования до лечения. А вот что в большей степени определяет боль – воспаление или мышечное сокращение, – в каждом случае индивидуально. Поэтому лечение должно быть направлено и на то и на другое, но с акцентом на основной причине в конкретный промежуток времени.
Вполне логично возразить, что воспаление как конструктивная реакция организма не нуждается в коррекции и, следовательно, в подавлении. В здоровом организме это действительно так. Однако отсутствие разумного движения на свежем воздухе, стрессы и многое другое, что отличает жизнь «цивилизованного» общества, серьезно изменили биохимию реакций организма его представителей, что у многих привело к искажению ответа иммунной системы на нечто чужеродное. Известный российский физиолог И. И. Мечников писал, что воспаление, как всякое приспособление, не достигшее совершенства, несет в себе черты, заставляющие относиться к нему как к патологическому процессу. Возможно, физиолог имел в виду лишь вариант искаженного иммунного ответа организма на что-то чужеродное, потому что в ряде случаев воспалительная реакция в ответ на появление грыжи диска протекает доброкачественно и проходит для организма практически незамеченной.
Разумеется, интенсивность боли зависит не только от интенсивности воспаления, но и от ряда других причин, определяющих индивидуальный болевой порог. Тем не менее исходя из собственной практики могу предположить, что случаи с острой болью обусловлены прежде всего искаженным иммунным ответом на появление грыжи диска, что оправдывает относительно широкое назначение противовоспалительных препаратов, в том числе и гормонального ряда.
Необходимость уменьшения в отдельных случаях выраженности воспалительного процесса продиктована значительным ухудшением движения крови по мельчайшим сосудам, сдавленным отечными тканями. Если грыжа диска оказывает давление на какую-либо одну сторону оказавшегося рядом нервного волокна, сдавливая один-два входящих в него сосуда, то отек как одно из проявлений воспаления затрудняет движение крови по абсолютно всем питающим нерв сосудам в воспаленной области. Сказанное становится предельно ясным, если вспомнить, что в каждое нервное волокно на всем его протяжении входят и выходят сосуды, снабжающие его кровью.
Нервное волокно, испытывающее дефицит кровообращения на ограниченном участке, становится источником раздражения окружающих тканей, в том числе значительно отдаленных от места конфликта. В этой связи наиболее значимы реакции, происходящие с мышцами. Мышцы, получающие непрерывные электрические сигналы из возбужденного нерва, расценивают их как приказ к сокращению. С одной стороны, сокращение мышц, мобилизующих участок позвоночника с повреждением, – реакция целесообразная, с другой – исключительно вредная. Так, если человек вынужден продолжать движение, преодолевая боль, то ограничить в движении поврежденный участок позвоночника необходимо, и с этим мышцы довольно успешно справляются.
Вполне вероятно, что механизм мышечного аутошинирования позвоночного столба был дарован человеку на экстренный, непредвиденный случай – например, чтобы добраться до своего жилища, хоть и испытывая сильную боль, но под защитой крайне сокращенных мышечных пучков, уменьшающих риск дополнительного повреждения позвоночника. Однако постоянное пребывание мышц, окружающих поврежденный участок, в состоянии сильного сокращения чревато значительным удлинением срока реструктуризации диска, затягивания проема в диске соединительной тканью, а также риском увеличения степени выраженности неврологических осложнений, связанных с появлением грыжи или присоединившихся вновь. Нужно сказать, что вены спинного мозга не имеют клапанов, поэтому в спинно-мозговом канале даже здорового человека отмечается некоторый застой венозной крови. Длительно же сокращенные мышцы сдавливают вены, следующие через них из спинномозгового канала, что вызывает усиление застоя венозной крови и усугубляет течение воспалительного процесса.
Как известно, вся биологическая жизнь построена на движении обменных сред, адекватном потребности. Ухудшение их движения ведет к болезни, сохранение отрицательной тенденции – к смерти. Напротив, улучшение движения обменных сред – к выздоровлению, сохранение этой тенденции – к вечной молодости. Поэтому длительное мышечное сокращение, не носящее черты ситуационной полезности, вредно не только болезненностью, но и тем, что ухудшает и без того нарушенное кровообращение.
А сейчас, уважаемый читатель, будьте внимательнее при прочтении следующих строк. Как правило, нескольких дней постоянного пребывания глубоких мышц поврежденного участка позвоночника в состоянии напряжения достаточно, чтобы предполагать формирование в них остаточного, неуправляемого сокращения, сохраняющегося и во время покоя, сна. И если его не устранить, сроки выздоровления затягиваются на неопределенное время. Кроме того, испытывающее дефицит кровообращения нервное волокно, расположенное рядом с грыжей, непрерывно посылает электрический сигнал, следующий на всем его протяжении, заставляя сокращаться все мышцы по ходу следования нерва. Например, при заднебоковой грыже нижнепоясничного диска в одноименной стороне тела сокращаются мышцы ягодицы, задней группы бедра и голени, вскоре теряющие способность к самостоятельному расслаблению. Больному кажется, что больная нога стала короче, что ее мышцы стянуты, их вот-вот сведет судорога. Напряжение мышц, окружающих раздраженный нерв, нарушает венозный отток из нерва уже по ходу всего его следования до самой стопы.
Таким образом, воздействовать на мышечную сферу полезно уже с первых дней после образования грыжи диска. Хотелось бы, чтобы этой мыслью прониклись и уважаемые невропатологи, и врачи-ортопеды, принесшие своими запретами на мануальную терапию и назначением малоэффективного суррогатного лечения столько вреда и страданий пациентам, что содрогается душа.
Прежде чем продолжить дальнейшее рассмотрение темы, хотелось бы остановиться на одном из основных методов лечения болезней опорно-двигательной системы – мануальной терапии. Мануальная терапия – это лечение руками. Manus в переводе с латинского означает «рука». Однако название «мануальная терапия» не совсем удачное. Ведь то же самое можно сказать и о массаже, имеющем гораздо меньший спектр возможных воздействий на опорно-двигательную систему. Более точным терминологическим определением этого метода воздействия на опорно-двигательную систему было бы, например, мануальная кинезотерапия , что в полной мере отражало бы суть лечения посредством пассивных движений пациента, достигнутых руками врача (от греческого kinetikos – движущийся). Наверняка возможны и другие, более удачные определения метода.