Проводится бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании, определение антигенов, полимеразная цепная реакция (метод перспективный, но не может быть рекомендован для широкой практики). Исследуется плевральная жидкость (при наличии плеврального выпота – подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии). Проводится также фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких) и рентгенография грудной клетки.
Осложнения. Осложнения могут быть легочными (плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция (абсцедирование) легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность) и внелегочными (инфекционно-токсический шок, вторичная бактиеремия, сепсис, перикардит, миокардит, нефрит).
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с тромбоэмболией в системе легочной артерии, экссудативным плевритом, очаговым туберкулезом, острым животом, острым инфарктом миокарда.
Лечение. Лечение пневмонии предусматривает активное и раннее воздействие на возбудителя, применение рациональной антибактериальной терапии, проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и медикаментозных препаратов (НПВС), ликвидацию токсемии, коррекцию нарушений функций легких и других систем (реабилитацию), патогенетическую и симптоматическую терапию. Применяются бронхолитики в сочетании с муколитиками для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции – бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал). Больным показана ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики), физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии). По окончании курса антибактериальной терапии при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
Антибактериальная терапия при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3–4 дней); длительность лечения обычно 7—10 дней, при микоплазменной и хламидиозной пневмониях – до 14 дней, при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях – от 14 до 21 дня, при легионелле – 21 день.
Критериями достаточности антибактериальной терапии являются температура тела ниже 37,5 °C, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
При тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния. Оптимальный вариант – использование двух лекарственных форм одного антибактериального препарата.
Критерии перехода (в среднем через 2–3 дня после начала лечения) следующие: нормализация температуры (ниже 37,5 °C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч, уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, положительная динамика других симптомов заболевания, отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции, согласие пациента на пероральное лечение.
Течение. Течение заболевания может быть острым, затяжным и хроническим. Пневмонии должны разрешаться за 3–4 недели. Пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, относится к затяжной. Длительно поддерживающийся (свыше 8 недель), хронический воспалительный процесс в склеротически измененной и (или) карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми изменениями в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии.
Прогноз. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный, а при наличии осложнений определяется ими.
Профилактика. К профилактическим мероприятиям относятся следующие: закаливание организма, отказ от курения, диспансерное наблюдение, вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).
ЛЕКЦИЯ № 23. Хронический бронхит
Хронический бронхит – диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и перибронхиальной ткани, проявляющийся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более.
Этиология. Причинными факторами являются курение (у курящих частота встречаемости хронического бронхита в 2–5 раз выше), инфекция (вирусная или бактериальная), токсическое воздействие, профессиональные вредности, недостаточность α-1-антитрипсина, домашнее загрязнение воздуха (продуктами сгорания органического топлива, запахами пищи, отопительными приборами).
Патогенез. Происходит гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез, гиперсекреция слизи в бронхах и изменение ее свойств, воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха, нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, нарушение баланса между ингибиторами протеиназ (α-1-антитрипсин) и протеиназами (нейтрофильная эластаза).
Классификация. Хронический бронхит разделяется на простой, слизисто-гнойный и смешанный. В зависимости от особенностей клинического течения все формы хронического бронхита дифференцируются по тяжести течения, по фазе заболевания (обострение, ремиссия), а также по осложнениям.
Клиника. При простом хроническом бронхите отмечается кашель (вначале сухой по утрам, затем с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты до 20 мл/сут), недомогание, слабость, повышенная утомляемость, аускультативно: жесткое дыхание, иногда ослабленное; при слизисто-гнойном хроническом бронхите возможно появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов).
При хроническом обструктивном бронхите отмечается нарастание кашля, мокроты, одышки, диффузный цианоз (губ, мочек ушей, акроцианоз), редкое глубокое дыхание, бочкообразная грудная клетка, перкуторно: смещение границ легких вниз, их малоподвижность, коробочный звук. Аускультативно выслушивается равномерно ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие жужжащие хрипы, исчезающие после покашливания. Имеются 2 варианта заболевания: эмфизематозный (связан с панацитарной эмфиземой) и бронхитический (связан с центриацинарной эмфиземой).
Дополнительное диагностическое исследование. Проводят общий анализ крови, где обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ при простом и слизисто-гнойном бронхите при обострениях, гематокрит при обструктивном бронхите у мужчин более 52 %, у женщин более 47 %. Проводят также иммунологическое исследование крови (снижение активности неспецифического и гуморального звеньев иммунного ответа, повышение активности клеточного звена при обструктивном бронхите), исследование мокроты (макро– и микроизучение – цитология, флора), расчет индекса курящего человека (количество выкуренных в день сигарет, умноженное на 12 (количество месяцев в году); при величине 160 имеется риск в отношении хронического обструктивного бронхита, более 200 – отнесение к категории «злостных курильщиков»). Исследуют функциональное состояние легких (определение объемных и скоростных показателей) – применяются пикфлуометрия, спирография, пневмотахометрия. Мониторируют ОВФ1 (многолетнее повторное измерение спирометрического показателя): в норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОВФ1 в пределах 30 мл в год; для больных хроническим обструктивным бронхитом характерно ежегодное падение показателя ОВФ1 более 50 мл в год. Проводят бронхологическое исследование (гиперемия, отек, атрофия слизистой, наличие мокроты, дискинезия стенки бронха), компьютерную томографию (морфологические изменения в легких, их локализация, размеры), ЭКГ (исключение кардиального генеза симптоматики, определение гипертрофии правых отделов сердца – правограмма, глубокий зубец S в V5, V6).
Осложнения. Осложнениями заболевания могут явиться очаговая пневмония, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, вторичный эритроцитоз, бронхоэктазы;
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с хронической пневмонией, туберкулезом, раком легкого, бронхиальной астмой.
Лечение. Лечение проводится в фазе обострения и фазе ремиссии.
В фазе обострения проводится антибактериальная терапия (при наличии гнойной мокроты), назначаются М-холинолитики, β2-агонисты, метилксантины, муколитики, антигистаминные средства, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, лечение осложнений.
В фазе ремиссии больным назначают бронходилататоры (при наличии показаний), муколитики (применяются при явлениях мукостаза), физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Течение. Течение заболевания может быть рецидивирующим, хроническим, прогрессирующим.
Профилактика. К мерам профилактики относят следующие: своевременное лечение острых бронхитов и респираторных заболеваний, раннее выявление и лечение начальных стадий хронического бронхита, закаливание организма (воздушные и солнечные ванны, водные процедуры), мероприятия по борьбе с запыленностью и загазованностью воздуха рабочих помещений, ограничение курения, санация очагов хронической инфекции.
ЛЕКЦИЯ № 24. Бронхоэктатическая болезнь
Регионарное расширение бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляющееся хроническим эндобронхиальным нагноением.
Заболевание связано с генетическими дефектами развития бронхов, наблюдаемыми у детей и взрослых. Мужчины болеют чаще. К бронхоэктатической болезни не относятся вторичные бронхо-эктазы, при которых преобладает поражение легочной ткани в связи с активным воспалительным процессом.
Этиология. К этиологическим факторам относят бронхолегочные инфекции, аспирацию инородных тел, стенозы бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноением дистальнее стеноза, пороки развития бронхов, врожденную предрасположенность (синдром Зиверта-Картагенера).
Патогенез. Нарушается бронхиальная проходимость (формирование обтурационного ателектаза), возникает воспаление бронхов, повышается внутрибронхиальное давление, снижается эластичность и механическая устойчивость бронхов, происходит обтурация мелких бронхов (муковисцидоз).
Классификация. По особенностям клинических проявлений заболевание разделяется:
1) по форме бронхоэктаз (мешотчатые, веретенообразные, цилиндрические, смешанные);
2) по фазе заболевания (обострение, ремиссия);
3) по локализации (сегмент, сегменты, право– или левосторонние).
Клиника. Основными проявлениями заболевания являются:
продуктивный кашель, преимущественно по утрам, с отделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты, кровохарканье, отделение мокроты зависит от положения тела – усиливается в состоянии ортопноэ. Больные отмечают интоксикацию, похудание, повышение температуры тела, одутловатость лица, землистый оттенок диффузного цианоза, западение пораженной стороны грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол (признак гипоксии). При перкуссии определяется мозаичность перкуторного звука (признак малоспецифичный). Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, очаги стойких влажных средне– и крупнопузырчатых хрипов, громкие сухие хрипы.
Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови, в котором отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Также проводится исследование общего анализа мочи (при развитии осложнений – появление белка), биохимическое исследование крови (диспротеинемия: гипопротеинемия, альбуминемия, гипергаммаглобулинемия), исследование мокроты (макро– и микроскопическое изучение флоры: трехслойная, много лейкоцитов). При бронхоскопии в просвете бронхов обнаруживается много мокроты, отмечается гиперемия слизистой, непрерывное поступление мокроты. При бронхографии – бронхоэктазы различной формы, при рентгенографии – уменьшение объема пораженного легкого, ячеистость легочного рисунка. Проводится функциональное исследование легких.
Осложнения. Осложнениями заболевания являются легочное кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, абсцессы легких, амилоидоз внутренних органов, легочное сердце.
Диференциальная диагностика. Должна проводиться с хронической пневмонией, туберкулезом, хроническим абсцессом легкого, раком легкого.
Лечение. Больным показана диета № 15, активный позиционный дренаж по Б. Е. Вотчалу. Назначаются антибактериальные препараты (парентерально и внутрибронхиально), повторные санационные бронхоскопии, бронхолитическая терапия, муколитики, десенсибилизирующие средства, анаболические гормоны, витамины (группы В, С), в фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение, при частых обострениях и распространенности бронхоэктазов не более чем на одну долю показано хирургическое лечение (сегментарная резекция, лобэктомия).
Течение. Течение заболевания прогрессирующее, возможны длительные ремиссии.
Прогноз. При ограниченном поражении прогноз благоприятный, а при распространенном процессе и наличии осложнений неблагоприятный.
Профилактика. К мерам профилактики относят своевременное лечение легочных инфекций, борьбу с курением, систематическое проведение позиционного дренажа, лечение осложнений.
ЛЕКЦИЯ № 25. Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием полости.
Этиология. Этиологическими факторами абсцесса являются обструкция бронхов инородными телами, острая пневмония, бронхоэктазы, травмы грудной клетки, гематогенная эмболизация инфекцией.
Патогенез. Происходит проникновение инфекционного агента в легочную ткань (бронхогенный, гематогенный, лимфогенный пути, аспирация инородных тел), нарушение дренажной функции бронхов.
Классификация. По особенностям клинического течения заболевание разделяется:
1) по происхождению: острый абсцесс легкого и хронический абсцесс легкого (течение процесса свыше 2 месяцев);
2) по локализации (сегмент, сегменты, право– или левосторонние);
3) по осложнениям.
Клиника. В остром абсцессе легкого (ОАЛ) выделяют период организации (до вскрытия полости – до 7 дней), который характеризуется острым началом (сухой надсадный кашель, озноб), сменой озноба на проливной пот (гектическая лихорадка), психическими нарушениями, одутловатостью лица, гиперемией щек, отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, локальным уплотнением перкуторного звука, жестким дыханием с бронхиальным оттенком, и период после вскрытия полости, характеризующийся внезапным отхождением гнойной зловонной мокроты полным ртом, падением температуры, уменьшением интоксикации, перкуторно над пораженным участком легкого определяется появление тимпанита, при аускультации дыхание амфорическое, влажные средне– и крупнопузырчатые звучные хрипы. При хроническом абсцессе легкого (ХАЛ) у больных отмечается кашель со зловонной мокротой, кровохарканье, ознобы, потливость, одутловатость лица, диффузный цианоз, неприятный запах изо рта, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол (признак гипоксии), над расположенным участком выслушивается амфорическое дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.
Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови, в котором в период организации определяется нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, увеличенная СОЭ, а в период после вскрытия – нормализация показателей; при ХАЛ – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Также проводится иммунологическое исследование крови (лимфопения, повышение активности неспецифического и гуморального звеньев иммунного ответа), иследование мокроты (макро– и микроизучение – цитология, флора, эластичные волокна), рентгенологическое исследование (в период организации – массивное затемнение с нечеткими контурами; после вскрытия в бронх – полость с толстыми, инфильтрированными стенками и с горизонтальным уровнем жидкости; при прорыве в плевру – свободная жидкость и газ в плевральной полости).
Осложнения. Осложнениями заболевания являются сепсис, пиопневмоторакс, медиастинальная и подкожная эмфиземы, эмпиема плевры, легочное кровотечение, метастатический абсцесс головного мозга, легочное сердце.