Заметки на полях
Меня до сих пор преследует сон, что я забыл больного в палате – я его не посмотрел! И что он несколько дней лежит без осмотра. А в Америке у меня был сон наяву. Двухместные палаты, в которой лежат пациенты разных врачей. Например, одного больного ведет команда «Team А», а другого – «Team В». И вот однажды ко мне обращается врач из соседней группы. «Александр, там лежит твой больной, неделю лежит, а ты к нему не подходишь!». А там, действительно, поступил человек с отравлением и сильным расстройством желудка. Когда он поступил, я прописал ему вливать жидкость по четыре литра в день и не кормить. И все! Думал, что дальше его лечить будет другой врач. Он лежал, лежал, потом поймал какую-то сестру и сказал, что давно уже хочет есть. А она ко мне подошла и спрашивает – а дальше чего делать? Я понимал, что это реально подсудное дело, но быстро сообразил. Пришел к нему в палату, вынул из него капельницу, сказал, что он абсолютно здоров, что его сейчас покормят и выпишут. Он был так счастлив!
Вспоминаю эпизод, который произошел со мной в Америке. Я должен был подтвердить свой диплом, сдать медицинские экзамены. Дело в том, что весь твой предыдущий опыт работы в других странах здесь не учитывается. А я попал в Америку доктором с почти 20-летним медицинским стажем! Кандидатом наук. У меня были ученики. Короче, считал себя достаточно грамотным врачом. Но это только я так считал.
Делать нечего, пошел сдавать экзамены. Заплатил деньги и не стал готовиться, думая, что не сдам, но наберу приличный балл. Открыл экзаменационные бумаги, увидел около 700 вопросов, на которые надо ответить за три часа. И с удивлением обнаружил, что там о привычных и распространенных вещах, таких как инфаркт миокарда, пневмония, язва желудка, речь не идет. Экзаменационные вопросы представляли собой ситуации, из которых не сразу найдешь выход. Прилагалось четыре варианта ответа, надо выбрать правильные. Но я порой не очень понимал, о чем идет речь. Хотя бывали и простые, например, как должна пристегиваться в автомобиле беременная женщина.
Во-первых, я понял, что от меня не требуют фундаментальных знаний, которые помогали бы мне всю жизнь. Во-вторых, увидел, что американец тратит на то, чтобы прочитать вопрос, 50 секунд. А мы должны за 40 секунд прочитать, принять решение и ответить. И если я буду каждый вопрос читать до конца, то не успею сдать экзамен. Поэтому создал сам для себя систему ключевых слов. Я не читал весь вопрос, а просто искал возраст пациента и основной симптом. Например, если пожилой человек с кровавым поносом, ищи в ответе ишемический колит.
В итоге сдал экзамен и начал искать работу. Это оказалось очень непросто. Огромная конкуренция – много-много тысяч человек на одно место! Люди месяцами ходят по собеседованиям. Предпочтение отдается белым американцам. Я не могу сказать, что это расовая дискриминация, просто в первую очередь берут белых выпускников престижных школ. Это очень важно: если госпиталь начинает брать индийцев, русских и прочих иностранцев, его рейтинг падает. Выпускники медицинских школ не рвутся в госпиталь, где работают иностранцы. Поэтому нас, приезжих, принимают только в крупные госпитали, работающие по типу «Скорой помощи». Сюда не очень хотят идти работать, здесь надо пахать, пахать и пахать. Поэтому сюда берут дешевых рабов, которые взамен получают американскую медицинскую лицензию и незаменимый опыт.
Я тоже достаточно долго ходил по собеседованиям. И вот однажды произошел такой случай. Нас было 11 претендентов, и все – мужчины. Собеседование длилось долго, все устали и, конечно же, хотели в туалет. А он оказался на кодовом замке. Только для персонала. Девушка-секретарь сказала, мол, обойдетесь, а если не можете, идите в другой корпус. Все смирились, кроме меня. Я подождал, пока по коридору пройдет человек в белом халате, пошел за ним и подсмотрел код в мужской туалет. И вот когда подошла моя очередь на собеседование, директор госпиталя стал объяснять, почему я им, собственно, не подхожу: акценту меня, возраст, оценки и баллы могли бы быть повыше. Я в ответ говорил, что язык подтянется в процессе работы, от возраста, конечно, никуда не деться. Но я именно тот врач, который им нужен! Он спросил – почему я так думаю? Сравните: перед вами начитанные отличники, которым надо еще вырабатывать и вырабатывать рефлексы, и я – человек, который соображает. Спросите всех 11 претендентов код туалета на этом этаже. Никто не знает, а я скажу: 4-5-1. Он засмеялся и взял меня вне конкурса! Так мне помогла моя российская смекалка.
Спустя год тот же директор чуть не выгнал меня после того, как аттестационная комиссия дала заключение, будто я склонен ставить диагнозы, основываясь на интуиции, а не на строгом анализе всех клинико-лабораторных данных. То есть опять прозвучало, что мы, русские, поддаемся интуиции, какому-то мудреному чувству, а не анализу. А на Западе это считается большим недостатком, из-за которого можно лишиться лицензии.
Итак, деятельность врача на Западе строго регламентирована. На все есть схема лечения, которой ты обязан придерживаться. Более того, если при лечении ты делаешь из пяти шагов первый, второй, третий, потом пятый, а после этого возвращаешься к четвертому и тем самым спасаешь пациента, ты потом будешь отвечать за отступление от стандартов лечения. С этим там очень строго. Это серьезный повод для судебного преследования. Аргумент: «Зато я спас человека!» – не работает, с тобой будет разбираться суровая комиссия. Если же ты лечишь строго по схеме: один, два, три, четыре, пять, и после этого больной умер, тебе никто слова не скажет. Это нормально – ты же сделал все, что мог!
Конечно, нам, не привыкшим к такому подходу, на первый взгляд кажется, что это полный бред. Но поверьте мне: отступление от стандартов иногда действительно может спасти одного, двух, трех человек, но массовое несоблюдение принятых алгоритмов может убить не одну тысячу пациентов. Поэтому стандарты в Штатах обязательны.
Конечно, ошибки делают везде и все. Например, в Америке или в любой западной стране могут отрезать левую ногу вместо правой и вырезать не ту почку. К сожалению, существует проблема с парными органами. Частота таких ошибок – 0,1 %. Еще раз повторю: в Америке могут отрезать правую почку вместо левой, но никогда не назначат неправильный антибиотик! У нас же антибиотиками лечат всех без разбору: надо – назначают, не надо – тоже назначают! «Просто и надежно!» – думают нерадивые врачи и наивные пациенты. Это безобразие, что подобные лекарства продаются без рецепта. Антибиотики начали создавать лишь 50 лет назад, и сохранилось имя первого пациента, излеченного от тяжелого эндокардита несколькими инъекциями пенициллина. С тех пор бесконтрольное употребление антибиотиков привело к тому, что величайшее открытие XX века может быть сведено на нет. Но к этому мы еще вернемся.
В Америке могут отрезать правую почку вместо левой, но никогда не назначат неправильный антибиотик!
Итак, в западной медицине наличествуют определенные стандарты, которым следуют все врачи. Например, поголовно всем делаются прививки: и взрослым, и детям. Население ежегодно обследуется с целью раннего выявления фактора риска для сердечно-сосудистых заболеваний и рака.
Когда-то и в СССР профилактические обследования являлись нормой. Продвинутые западные врачи переняли у нас такой простой и эффективный способ заботы о здоровье населения. К моему огромному сожалению, все, что было важным в советской медицине, ушло на Запад, а у нас не осталось ничего. В новой стране, в России, не принято заботится о здоровье. И в результате я вижу на улицах наших городов много полных людей с метаболическим синдромом на лице.
Что такое метаболический синдром? Это прежде всего увеличенный объем талии. Если у мужчины объем талии больше, чем 108 см, он находится под угрозой ранней смерти от сердечно-сосудистого заболевания. Скорее всего, у него повышен сахар, холестерин и артериальное давление. Посмотрите на серые лица соотечественников! Выпирающие животы, обвисшие щеки и при этом сигарета в зубах. Откройте холодильник. Что вы там видите? Наши любимые продукты: колбаса, сосиски, сардельки. Наивреднейшие вещи! Мясо – продукт неоднозначный и порой опасный. Красное мясо (то, что не индейка, не курица и не телятина) вообще нельзя есть чаще двух раз в неделю. Именно «красное» мясо провоцирует развитие рака простаты, кишечника и массы других заболеваний. Увы, канцерогенное действие наших любимых колбас так же хорошо известно.
Но, к сожалению, в сегодняшнем мире эти продукты невозможно полноценно заменить рыбой, которая гораздо полезнее для здоровья. Рыба плавает в наших морях, а мы уже отравили все, что могли. В морской рыбе, особенно в хищной, той, что поедает другую рыбу, очень велико содержание ртути. Настолько, что в Америке разработаны специальные инструкции, согласно которым беременным женщинам не рекомендуется на определенных сроках есть морскую рыбу чаще, чем два раза в неделю.
Но, к сожалению, в сегодняшнем мире эти продукты невозможно полноценно заменить рыбой, которая гораздо полезнее для здоровья. Рыба плавает в наших морях, а мы уже отравили все, что могли. В морской рыбе, особенно в хищной, той, что поедает другую рыбу, очень велико содержание ртути. Настолько, что в Америке разработаны специальные инструкции, согласно которым беременным женщинам не рекомендуется на определенных сроках есть морскую рыбу чаще, чем два раза в неделю.
Но мы отвлеклись. Вернемся к медицине!
Продолжим об отличиях медицины на Западе и в России. Можно до посинения спорить, и некоторые коллеги так и делают, выясняя, где хорошо, а где плохо. Но есть факты, которые перекрывают все аргументы: там люди живут дольше, и качество их жизни выше. А мы хвастаем, что можем бутылку водки выпить, много мяса съесть, пачку сигарет выкурить и так далее. И при этом забываем, что к пятидесяти умираем, а средний американец к этому моменту только жениться собирается. Средний американец к восьмидесяти годам с удовольствием возится в своем саду. У него младшие дети – ровесники его же внукам. Его жизнь полна событий – интересных, приятных и не очень. Он путешествует по миру и в 80, и в 85 лет. А у нас на могилу человека такого же возраста в России приходят дети. Внуков он, увы, не дождался.
Конечно, огромные их успехи в борьбе с заболеваниями стали возможны благодаря стандартизации лечения. А мы только начинаем понимать, что лечение по стандарту – это, собственно, единственно правильный подход.
Хотя было время, и стандарты имелись и у нас, только назывались по-другому – школами. Школа Тареева, школа Лукомского, школа Мясникова. Вокруг ученых-лидеров собирались врачи-единомышленники, разрабатывали определенные стандарты лечения. Когда-то, 30 лет назад, я был молодым аспирантом и наблюдал, как все начиналось.
Средний американец к восьмидесяти годам с удовольствием возится в своем саду. У него младшие дети – ровесники его же внукам.
Прошло много лет, а главными убийцами людей до сих пор остаются сердечно-сосудистые заболевания: инфаркты, гипертонии… Американцы достаточно быстро сообразили, что делать. Например, повышенное артериальное давление является одним из важнейших факторов риска для развития ишемической болезни сердца и, как следствие, инфаркта. Так американцы всем больным с гипертонией стали давать мочегонные препараты. Всем, независимо от того, какая у кого гипертония. Они не разбирались, Вася он или Петя, толстый или худой, пожилой или молодой – всем мочегонные.
Интересно, что у 60 % пациентов давление нормализовалось, а у 40 % – нет. При повторных визитах к врачу второй категории больных добавляли бета-блокаторы. Опять же, поголовно всем. Через какое-то время они вновь приходили на прием, и выяснялось, что некорригированная гипертония имеется у 20 % пациентов. Им добавлялись вазодилататоры. В итоге у 95 % давление стабилизировалось, но для этого они должны были принимать все предписанные алгоритмом таблетки.
Унифицированное лечение привело к тому, что на Западе гипертония перестала иметь характер эпидемии и, как следствие, пошла вниз кривая сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов и смертей. Это просто один из примеров пользы от стандартизованной терапии. Сегодня, конечно, для нашего врача это звучит диковато.
Я приехал в Америку опытным кардиологом, а там переучивался на врача общей практики. Но кардиология всегда была мне близка. И меня немножко коробило, как американцы понимают свою работу и как они учили меня. «Александр, – говорили они, – забудь обо всех изысканиях и возьми как данность: есть четыре препарата, которые положено иметь любому сердечнику». То есть, если диагноз – “ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся редкими приступами стенокардии”, то всем таким больным, без разбора, назначаем бета-блокаторы, статины, понижающие холестерин, аспирин, АПФ – ингибиторы. Все! И выписываем всем поголовно». «А если кому-то не поможет?» – недоверчиво спрашивал я. «А кому не поможет, ты можешь добавлять понемногу один-два дополнительных препарата. Но это уже на твое усмотрение и по необходимости», – ответили мне американские коллеги.
Они уверены в своей правоте, потому что за ними стоят реальные результаты. А мы своих больных лечим плохо, и поэтому у нас средняя продолжительность жизни – 55 лет. Это ненормально! А они со своими стандартами и, как нам казалось вначале, бездушным отношением к пациенту лечат болезнь хорошо, поэтому у них средний возраст – восемьдесят.
Вновь повторю: любые споры о том, что наша медицина правильная, а их нет, разбиваются о факты. Да, американские врачи суховаты, они никогда не пожалеют пациента так, как это сделает наш врач. Они никогда не уделят больному более пятнадцати минут времени, если только это не вызвано жестокой необходимостью. Они всегда говорят пациенту правду, никогда не будут жалеть и обманывать, так как не видят в этом смысла. Они будут разговаривать очень жестко и, возможно, не станут отвечать на дополнительные вопросы, если сочтут, что все уже сказано.
Когда я работал в американском госпитале, то жене и всем своим друзьям говорил, что, похоже, служу на фабрике консервов. В общем-то, это бездушное учреждение, где больные люди являются рабочим материалом. И с нескрываемой тоской я и наши русскоязычные пациенты, если они попадали в госпиталь, вспоминали наших советских, русских врачей. Наши врачи подержат тебя за руку, поговорят, пообещают…
Но, понимаете ли, они, скорее всего, хорошие санитары, хорошие медсестры, но не врачи. Люди сострадательные, которые желают помочь и утешить. Возможно, из лучших побуждений они пытаются назначить какой-то препарат, в эффективности которого не уверены сами.
В Америке – никаких сантиментов! Жесткий, прагматичный подход. Отношения врача и пациента похожи на отношения механика автосервиса и клиента. Врач говорит: принимайте это и это, приходите через две недели. Он понимает: если он назначил что-то не то, клиент подаст на него в суд и взыщет большие деньги. Поэтому никаких экспериментов. Качественная услуга за деньги на профессиональном уровне. Получите-оплатите. Если у клиента есть сомнения в профессионализме – он молчать не будет, и профессионалу тогда мало не покажется.
Что еще удивляет, так это стремление американских врачей быть всегда в курсе всего нового и передового. Если ты хочешь заработать имя и деньги, значит, ты должен постоянно учиться, развиваться, повышать свой профессиональный уровень. Тебе ежедневно на электронную почту присылают новости медицины, где можно прочитать обо всех новейших разработках, методах, исследованиях. Во всем мире, не только в Америке, идет множество клинических испытаний различных препаратов, проходят исследования всевозможных методов лечения. Передовые умы медицины анализируют ретроспективу, т. е. ситуацию с лечением различных заболеваний за прошедшие годы. В результате мы получаем порой парадоксальные, иногда взаимно исключающие результаты, что, на самом деле, очень многое дает врачам.
В Америке – никаких сантиментов! Жесткий, прагматичный подход.
Допустим, мы, врачи, знаем, что есть такая группа препаратов, как бета-блокаторы, замедляющие пульс и снижающие сократимость сердца. Когда-то, когда я только начинал свою практику, при сердечной недостаточности они были противопоказаны. Сейчас при сердечной недостаточности это лекарство № 1 в мире. Но зато изменился взгляд на другое лекарство из группы сердечных гликозидов – дигоксин, который применялся столетиями. Один известный английский врач говорил: «Я не хотел бы быть врачом, если бы не было гликозидов». Но вот изучили сотни тысяч пациентов, применявших этот препарат. Оказалось, что те, кто лечился гликозидом, умирают раньше, чем те, кому давали бета-блокаторы.
Таких примеров множество. Одни исследования говорят, что бета-блокаторы обладают побочными явлениями, провоцируют бронхоспазмы, сужение бронхов, кашель. Поэтому эти препараты были противопоказаны астматикам и больным с хроническим обструктивным заболеванием легких. А вот с сегодняшней точки зрения мы можем и даже должны давать пациентам эти препарат. Не совсем понятно почему, но больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких, получающие бета-блокаторы, умирают реже.
Вот такие клинические испытания проводятся на протяжении нескольких лет на очень большом количестве людей, десятках тысяч! Эти исследования стоят гигантских денег, часто они оплачиваются фармакологическими компаниями. Результаты иногда раскрывают нам глаза на препарат, заставляют смотреть на него совсем с другой стороны, переворачивают наши привычные представления о лечении. А поскольку эти испытания, этот анализ идет постоянно, информация также поступает беспрерывно, нескончаемо. И вся информация выложена в интернете.
И вот к врачу приходит пациент, прочитавший обо всем этом. И если он увидит, что вы не ориентируетесь в новинках и разработках, он вам верить не будет. Таких пациентов в России называют всезнайками и не очень их любят. Мы говорим: «Они ничего не понимают в медицине, куда они лезут, это же у меня медицинское образование!». Знаете, не надо разбираться в портняжном искусстве, чтобы видеть, что сшитый костюм плохо на тебе сидит. Если на костюме разные пуговицы на разном уровне, разной длины рукава, брюки пузырятся на заду, значит, портной плох. То же самое с лечением. Больной может не знать тонкостей медицины, но он имеет право спросить: почему при его заболевании назначили такое-то лекарство, а оно имеет такие-то противопоказания, которые у него, больного, как раз и есть? Если врач начинает морочить человеку голову или пытается замаскировать незнание высоконаучными терминами, пациент это, поверьте, очень быстро почувствует. И сбежит к другому врачу.