В ныне действующей форме бланке листка нетрудоспособности, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. № 347н, специальность врача не проставляется. Вместо графы «Специальность врача» введена графа «Должность врача». Однако указание должности врача, зачастую, раскрывает его специальность и не обеспечивает сохранение врачебной тайны.
Новый Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н ввел правило, согласно которому при оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с нетрудоспособным гражданином или его законным представителем могут быть указаны должности врачей общего профиля, либо «зубной врач», «фельдшер» (п. 60).
Раскрыть конфиденциальную информацию может не только указание должности врача, но и печать, а также штамп медицинской организации. По общему правилу оттиск печати медицинской организации должен соответствовать названию, указанному в ее уставе. В целях соблюдения врачебной тайны из этого правила предусмотрено исключение. При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации (п. 56).
Продолжает оставаться действующим также межведомственный нормативный акт более широкого спектра действия. Это приказ Минздрава России от 17 мая 1995 г. № 128 и постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. № 25 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов». В нем установлено следующее правило: «По согласованию с пациентом или его законным представителем, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов органы здравоохранения, лечебно-профилактические, учебные и научно-исследовательские учреждения и организации должны использовать специальные печать или штамп учреждения, организации без указания его профиля. Например, вместо «Московская городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер) № 1» следует именовать: «Московская городская больница (диспансер) № 1». В данном документе ничего не говорится, однако, об использовании для указанных целей специальных бланков, хотя потребность в них очевидна.
Порядок осуществления фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1345н, содержит норму о соблюдении врачебной тайны, ставшей известной в ходе проведения проверок должностными лицами территориальных органов Фонда (п. 12).
Какие специальные правила, касающиеся врачебной тайны, установлены для медицинских заключений и справок?
Помимо листков нетрудоспособности медицинские организации согласно п. 3 ст. 78 Закона об охране здоровья вправе выдавать справки и медицинские заключения.
Справки могут содержать сведения:
– о факте обращения гражданина за медицинской помощью и о ее оказании;
– о факте прохождения медосвидетельствования, медосмотров, медобследования и (или) лечения;
– о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания, результатах медобследования и (или) лечения;
– об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы в связи с заболеванием, состоянием;
– о наличии (отсутствии) медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медобследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы и др.
Пациенту может потребоваться, например, справка о сроках своего пребывания в стационаре, для перерасчета жилищнокоммунальных платежей по месту постоянного проживания за период его отсутствия, связанного со стационированием.
По общему правилу справки оформляются с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписываются врачом (фельдшером, акушеркой), заверяются личной печатью врача и печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.
Согласно п. 11 и 15 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н, при оформлении медицинских заключений и справок в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией. Исключение составляют случаи, когда законодательством установлены требования о выдаче справки медицинской организацией определенного вида. Об использовании для указанных целей специальных бланков в данном нормативном акте не указывается. Как представляется, в данных случаях администрация, например, психиатрического учреждения может оформить справку не на бланке с указанием психиатрического профиля больницы, а с использованием лишь имеющихся специальных штампа и печати.
Справки и медицинские заключения выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случаях, предусмотренных ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, медицинские заключения выдаются без согласия гражданина или его законного представителя.
Иногда в медицинских заключениях врачи ссылаются на нормативные правовые акты, название которых фактически указывает на характер проблем со здоровьем того или иного лица. Нормативно-правовая оценка таких случаев отсутствует. Судебная практика разглашением врачебной тайны такие случаи, как правило, не считает.
Так, судебная коллегия по гражданским делам Ивановского областного суда своим определением от 18 апреля 2012 г. по делу № 33-718 оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Иваново от 6 февраля 2012 г. об отказе в удовлетворении исковых требований К.С. к НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново ОАО «РЖД» о признании медицинского заключения недействительным, признании факта разглашения врачебной тайны, взыскании компенсации морального вреда и др.
Иск был мотивирован тем, что заведующая отделенческой больницей выдала истцу заключение ВЭК о том, что истец признан не годным к работе с оружием. Заключение содержало указание на постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании», что, по мнению истца, нарушило его права, поскольку указанная информация являлась либо врачебной тайной, либо персональной информацией, не предназначенной для сведения работодателя.
Суд первой инстанции определил, что ссылка в заключении на указанное постановление не содержит сведений, составляющих врачебную тайну; информация указана специализированным учреждением в допустимых законом рамках без указания диагноза. Судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции.
На практике могут возникать и другие вопросы, так или иначе касающиеся вопросов врачебной тайны и нуждающиеся в нормативно-правовом регулировании. В частности, может ли пациенту по окончании его лечения в стационаре по его просьбе быть выдано медицинское заключение (выписка из истории болезни, эпикриз) без указания наличия у него сопутствующих заболеваний, лечение которых в этом стационаре не проводилось.
Так, определением Мосгорсуда от 18 июня 2013 г. № 4 г/85533 оставлено без изменения решение Таганского районного суда г. Москвы от 19 февраля 2013 г. об отказе в иске гр. Т. к ФГБУЗ «Клиническая больница № 84 Федерального медикобиологического агентства» о взыскании компенсации морального вреда.
Как следует из материалов дела, в 2012 г. Т. находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении больницы № 84. Во время лечения лечащий врач привлек к консультациям врача-дерматолога. Истица считала, что лечащий врач разгласил сотрудникам больницы, а также другим пациентам кардиологического отделения сведения, составляющие врачебную тайну, а именно то, что она ранее переболела венерическим заболеванием. Между тем, истица не смогла назвать лиц, которые нарушили тайну и разгласили информацию о перенесенных ею заболеваниях, а также лиц, которым стала доступна данная информация.
Так, определением Мосгорсуда от 18 июня 2013 г. № 4 г/85533 оставлено без изменения решение Таганского районного суда г. Москвы от 19 февраля 2013 г. об отказе в иске гр. Т. к ФГБУЗ «Клиническая больница № 84 Федерального медикобиологического агентства» о взыскании компенсации морального вреда.
Как следует из материалов дела, в 2012 г. Т. находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении больницы № 84. Во время лечения лечащий врач привлек к консультациям врача-дерматолога. Истица считала, что лечащий врач разгласил сотрудникам больницы, а также другим пациентам кардиологического отделения сведения, составляющие врачебную тайну, а именно то, что она ранее переболела венерическим заболеванием. Между тем, истица не смогла назвать лиц, которые нарушили тайну и разгласили информацию о перенесенных ею заболеваниях, а также лиц, которым стала доступна данная информация.
Кроме того, истице при выписке из больницы не была предоставлена выписка, где кардиологический и венерологический эпикриз были бы указаны раздельно.
Разрешая заявленные требования, суд пришел к выводу о том, что каких-либо нарушений со стороны медицинского персонала при лечении истицы допущено не было. У больницы имелись основания для проведения истице консультаций врача-дерматовенеролога, что подтверждается актом служебного расследования, проведенного комиссией больницы № 84 по жалобе Т.
Доводы истицы о том, что ей был выдан один общий выписной эпикриз, хотя она просила выдать два раздельных по кардиологии и венерологии, не приняты судом во внимание, поскольку законодательством не предусмотрена возможность выдачи пациенту при выписке из лечебного учреждения нескольких выписных эпикризов раздельно по каждому заболеванию, указанному в диагнозе при выписке.
Может ли в военном билете быть указан шифр заболевания?
Согласно абзацу восьмому п. 4 ст. 8 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» документы воинского учета должны содержать сведения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья. Как следует из п. 2 ст. 51 данного Федерального закона и п. 18 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565, заключение о годности к военной службе дается по следующим категориям:
А – годен к военной службе;
Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В – ограниченно годен к военной службе;
Г – временно не годен к военной службе;
Д – не годен к военной службе.
Указание в военном билете статьи Расписания болезней законодательством не предусматривается. Однако на практике еще встречаются случаи, когда в военном билете помимо (или вместо) сведений о годности к военной службе по конкретной категории проставлена статья Расписания болезней. Такую запись можно расценивать как нарушение нормы о врачебной тайне, поскольку Расписание болезней, являющееся приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе, – это документ, доступный для ознакомления широкому кругу лиц. Такой военный билет должен подлежать замене.
Однако при отстаивании своего права на сохранение врачебной тайны в данной сфере правоотношений рассчитывать на успешное разрешение дела не приходится, даже в суде.
Так, Целинный районный суд Республики Калмыкия (решение от 29 августа 2013 г. по делу № 2-289/13) отказал в удовлетворении заявления Асаулы Е.И. об обязании начальника военного комиссариата Республики Калмыкия по Целинному и Кетченеровскому районам оформить военный билет без указания информации, составляющей врачебную тайну.
17 июня 2013 г. Асаулы направил начальнику ВК заявление об обмене военного билета в связи с тем, что в нем на стр.13 п. 29 указана статья Расписания болезней, по которой он был комиссован. 1 августа 2013 г. он получил ответ о невозможности замены военного билета.
Асаулы в суде пояснил, что ст. 61 Закона об охране здоровья не требует указания такой информации в военном билете, а п. 9 ст. 4 и ч. 3 и 4 ст. 13 этого закона запрещают внесение информации о состоянии здоровья в документы, предъявляемые широкому кругу лиц.
Начальник ВК требований не признал и пояснил, что оснований для выдачи военного билета взамен имеющегося не имеется. Заявителю был выдан военный билет 28 июня 2004 г. с внесением записи о коде диагноза в соответствии с приказом Минобороны России от 1995 г. № 206.[19] Согласно действующему приказу Минобороны России от 25 февраля 2000 г. № 018 обмен военного билета производится, если он утрачен или пришел в негодность. 19 июня 2013 г. по результатам проведения медицинского переосвидетельствования в п. 30 военного билета заявителя была внесена запись о признании его годным к военной службе в соответствии с приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500.
Суд в своем решении указал, что требования к оформлению военного билета предусмотрены приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500 (в ред. приказа от 21 мая 2012 г.). Так, внесение в военный билет сведений, отметок и записей, не предусмотренных Порядком ведения и хранения военного билета, запрещается. В военный билет Асауле в п. 29 «Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках» 9 апреля 2004 г. внесена запись о статье Расписания болезней в соответствии с решением призывной врачебной комиссии. Последующее признание 19 июня 2013 г. Асаулы годным к военной службе не является основанием для выдачи нового военного билета, поскольку это не предусмотрено действующим законодательством.
Суд не дал оценку тому факту, что нормативный акт Минобороны России, позволявший проставлять в военном билете статью Расписания болезней, утратил силу, и имеющаяся запись в военном билете заявителя (а, следовательно, его военный билет в целом) не соответствует ныне утвержденной Форме военного билета (приложение № 8 к Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учета граждан Российской Федерации, утвержденной приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500). В разделе военного билета, касающемся сведений о медицинских освидетельствованиях, может производиться запись лишь о категории годности к военной службе.
Независимой психиатрической ассоциации России известны случаи, когда военкоматы производили замену военного билета с указанием статьи Расписания болезней. Эти случаи касались граждан, у которых в военном билете были проставлены статьи 14–20 (психические расстройства), что создавало для них большие трудности при трудоустройстве.
Представляется, что нормативно-правовая база Минобороны России демонстрирует в этой части очевидный пробел. Записи, предусматривавшиеся ранее действовавшим законодательством, имеют право на их сохранение в документе в условиях нового законодательства, однако лишь при условии, что эти записи не нарушают права и законные интересы граждан. Перечень оснований для замены военного билета должен быть, следовательно, дополнен.
Кто еще помимо врачей обязан не разглашать врачебную тайну?
Использование термина «врачебная» тайна, которое обычно переводят как тайна врачевания, оправдано сложившейся традицией. Но этот термин неточен, поскольку обязательства хранить врачебную тайну возникает не только у врачей, но и у других медицинских и фармацевтических работников, а также у работников иных профессий, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.
Круг лиц, обязанных не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, определен в ч. 2 ст. 13 Закона об охране здоровья. Это лица, которым сведений, составляющих врачебную тайну, стали известны при:
– обучении,
– исполнении трудовых обязанностей,
– исполнении должностных обязанностей,
– исполнении служебных обязанностей,
– исполнении иных обязанностей.
Это означает, что врачебную тайну обязаны хранить не только врачи, непосредственно взаимодействующие с пациентами, но и младший и средний медперсонал, провизоры, психологи, другие специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи; юристы, состоящие в штате медицинских организаций; студенты медицинских и иных вузов; водители и сотрудники охранных агентств, обслуживающие медицинские организации, а также все прочие лица, которым такие сведения стали известны при выполнении своих обязанностей (работники отделов кадров, военкоматов, жилищных органов, органов социального обслуживания и др.).
Норма о врачебной тайне содержится и в других законах и нормативных правовых актах. Так, соблюдать врачебную тайну в отношении информации, ставшей им известной при выполнении своих служебных обязанностей, обязаны должностные лица, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (ст. 52 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом лагополучии населения»).