Добрый день, доктор. Меня зовут Татьяна, мне 51 год. Рост 164 см, вес 96 кг. У меня почти постоянно высокое давление 150/100 – 180/130 мм рт. ст. Была у эндокринолога, сдала гормоны. Сказали, что все в норме, только надо похудеть. От давления много перепробовала таблеток, остановилась на атенололе: давление 120/80, но пульс от 44 до 55. Скажите, пожалуйста, нормально ли это?
Ненормально. Урежение пульса до 44 уд./мин – это плохо. На фоне лечения бета-блокаторами пульс не должен снижаться менее 50–55 уд/мин. Да и атенолол при ожирении – не самый хороший препарат, он может увеличить риск диабета. Обсудите с врачом коррекцию терапии, если вам так хорошо подходит бета-блокатор, то это должен быть, например, небиволол, который в меньшей степени вызывает брадикардию (редкий пульс).
Антагонисты кальция
Как действуют антагонисты кальция?Антагонисты кальция блокируют поступление кальция в мышечные клетки, расположенные в сердце и артериях, в результате чего мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, приводя к снижению артериального давления.
Какие существуют разновидности антагонистов кальция?Все антагонисты кальция можно разделить на 3 группы.
К первой группе относятся нифедипин (адалат, коринфар, кордафлекс), амлодипин (норваск, амловас, нормодипин), фелодипин (плендил, фелодип), лацидипин (лаципил), лерканидипин (леркамен, занидип). Эти препараты действуют в основном на сосуды и несколько ускоряют пульс (увеличивают частоту сердечных сокращений).
Ко второй группе относится верапамил (изоптин, верогалид), который действует преимущественно на сердце и в меньшей мере на сосуды, дает противоаритмический эффект и урежает пульс.
Представителем третьей группы является дилтиазем (кардил, алтиазем), который в равной мере действует на сосуды и сердце и несколько урежает пульс.
При подборе препарата врач учитывает эти особенности. Например, если у вас обычно редкий пульс (склонность к брадикардии), то из антагонистов кальция вам подойдут нифедипин, амлодипин, фелодипин. При склонности к тахикардии обычно назначают верапамил или дилтиазем.
Первые антагонисты кальция появились в 60-х годах – нифедипин, верапамил, дилтиазем (их называют препаратами первого поколения). Эти лекарства имеют ряд недостатков (кратковременность действия с необходимостью приема 3–4 раза в сутки, относительно частое развитие побочных реакций). Этих недостатков практически лишены более современные (но и более дорогие) антагонисты кальция второго-третьего поколения, такие, как амлодипин (норваск, амловас), фелодипин (плендил), лацидипин (лаципил), лерканидипин (леркнин).
Антагонисты кальция первого поколения получили «новую жизнь» благодаря созданию на их основе лекарственных форм длительного действия с высокой эффективностью и сравнительно небольшой стоимостью. К таким препаратам относятся нифедипин-ретард (нифекард XL) и верапамил-ретард (изоптин-SR 240), дилтиазем-ретард (кардил-ретард).
Обратите внимание!
Слово «ретард», а также обозначения SR, XL после названия препарата означают, что это препарат длительного действия (его можно принимать 1–2 раза в сутки).
Правда ли, что нифедипин (коринфар) неблагоприятно влияет на сердце?Действительно, в последнее десятилетие в научной литературе появился ряд публикаций о негативном влиянии нифедипина на продолжительность жизни. Эти данные обусловлены в первую очередь коротким действием нифедипина (4–6 ч) и связанными с этим резкими колебаниями АД.
Современные лекарственные формы, в частности нифедипин-ретард (нифекард XL), действуют до 24 ч и лишены отрицательных свойств. Их можно рекомендовать для длительного лечения гипертонии.
Коротко действующий нифедипин (коринфар) не рекомендуется ни для постоянного лечения, ни для купирования гипертонического криза (об этом чуть позже).
Чем хороши антагонисты кальция?Антагонисты кальция эффективно снижают артериальное давление, редко дают побочные эффекты, приостанавливают прогрессирование атеросклероза, не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и жировой обмен, вызывают обратное развитие изменений в сердечно-сосудистой системе, обусловленных гипертонической болезнью. Пожалуй, единственным недостатком антагонистов кальция является их относительно высокая стоимость.
В каких случаях врач назначает антагонисты кальция?Антагонисты кальция имеют преимущество у пожилых пациентов, при сочетании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Поскольку антагонисты кальция расширяют сосуды, их с успехом применяют при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Когда нельзя назначать антагонисты кальция?Верапамил и дилтиазем не рекомендуется назначать при выраженном урежении пульса (менее 55 в минуту), некоторых нарушениях сердечной проводимости. Нифедипин не следует принимать при склонности к тахикардии (частота пульса более 90 в минуту). Антагонисты кальция второго-третьего поколений на частоту пульса практически не влияют. Единственным противопоказанием к назначению антагонистов кальция является сердечная недостаточность.
Обязательно сообщите врачу:
Принимали ли вы антагонисты кальция раньше, как вы на них реагировали.
Как следует принимать антагонисты кальция?Антагонисты кальция принимают во время еды либо между приемами пищи, запивая небольшим количеством воды.
Препараты первого поколения длительного действия
Нифедипин-ретард (кордафлекс-ретард, нифекард XL) – принимать 1–2 раза в день
Верапамил-ретард (изоптин-SR 240) – принимать 1 раз в день
Дилтиазем-ретард (кардил-ретард) – принимать 1 раз в день
Препараты второго-третьего поколений
Амлодипин (норваск, амловас, нормодипин) – принимать 1 раз в день
Фелодипин (плендил, фелодип) – принимать 1 раз в день
Лерканидипин (леркамен, занидип) – принимать 1 раз в день
Лацидипин (лаципил) – принимать 1 раз в день
Какие неблагоприятные (побочные) действия возможны при приеме антагонистов кальция?Из побочных действий антагонистов кальция наиболее часто встречаются отеки лодыжек и нижней части голеней. Эти симптомы более выражены, если были травмы нижних конечностей или имеется заболевание вен. Следует отметить, что выраженность отеков можно уменьшить, если комбинировать антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Кроме того, «новые» препараты – лерканидипин и лацидипин – вызывают отеки значительно реже, чем амлодипин и нифедипин.
Другое побочное действие антагонистов кальция (оно касается преимущественно нифедипина и других препаратов первой группы) – учащенное сердцебиение, внезапное появление чувства жара, покраснение кожи лица и шеи, головная боль.
При приеме верапамила изредка отмечаются запоры. О появлении перечисленных побочных реакций следует сообщить врачу.
Здравствуйте! У меня отекают ноги. Можно ли узнать причину отечности и как это сделать? У меня небольшая гипертония. Сейчас я принимаю 10 мг амлодипина 1 р/день. Чтобы снять отечность, дополнительно принимал гипотиазид 25 мг 1 р/день, потом индапамид 1,5 мг 1 р/день, потом оба лекарства вместе – не помогает! Пора переходить на фуросемид? Говорят, он очень «вредный». Сдавал кровь на биохимию, анализы хорошие. Вес нормальный. Физические нагрузки переношу хорошо. Может ли отечность быть от этих лекарств? Какие анализы мне выпрашивать у моего терапевта или кардиолога? Заранее вас благодарю!
Никаких дополнительных исследований Вам не нужно. Причина отеков – прием 10 мг амлодипина. Диуретики в этой ситуации действительно не помогают. Обсудите с врачом следующие шаги: 1. Уменьшение дозы амлодипина до 5 мг и добавление любого ингибитора АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов в стандартной терапевтической дозе. 2. Замена амлодипина на лерканидипин в эквивалентной дозе 20 мг.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ)
Как действуют ингибиторы АПФ?Препараты данной группы нарушают (ингибируют) образование вещества ангиотензин II, оказывающего мощное сосудосуживающее действие. Таким образом, они препятствуют сужению сосудов и в результате этого снижают артериальное давление. Кроме того, ингибиторы АПФ благоприятно влияют на сердце, почки, обмен жиров и углеводов.
В 70-х годах был получен первый препарат этой группы – каптоприл (капотен). К его недостаткам следует отнести прежде всего короткое действие, поэтому препарат приходится принимать 2–3 раза в сутки. На сегодняшний день каптоприл не применяется для постоянного лечения и его используют только для купирования гипертонического криза.
Большинство используемых в нашей стране препаратов имеют среднюю продолжительность действия и принимаются до 2 раз в день. Это эналаприл (ренитек), лизиноприл (диротон), рамиприл (тритаце), фозиноприл (моноприл). Новые ингибиторы АПФ – периндоприл (престариум), хинаприл (аккупро) – можно принимать даже 1 раз в сутки.
Чем хороши ингибиторы АПФ?Ингибиторы АПФ хорошо снижают артериальное давление, достаточно редко вызывают побочные реакции. Кроме того, они благоприятно влияют на состояние сердца – уменьшают гипертрофию (увеличение массы) сердечной мышцы, снижают склонность к нарушениям ритма сердца. Ингибиторы АПФ благоприятно влияют на жировой и углеводный обмен, поэтому их нередко назначают при сочетании гипертонической болезни с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Эти препараты оказывают защитное действие на почки.
В каких случаях врач назначает ингибиторы АПФ?Ингибиторы АПФ имеют преимущества при сердечной недостаточности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании гипертонической болезни с почечной недостаточностью, при диабетическом поражении почек ингибиторы АПФ являются препаратами выбора.
Когда нельзя назначать ингибиторы АПФ?Ингибиторы АПФ нельзя принимать беременным. Их не следует принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Как следует принимать ингибиторы АПФ?Большинство ингибиторов АПФ принимают 1–2 раза в день вне зависимости от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Исключение составляет старый препарат каптоприл, который для постоянного лечения применять нецелесообразно.
Препараты короткого действия
Каптоприл (капотен, тензиомин) – принимать 3 раза в день
Препараты средней продолжительности действия
Эналаприл (ренитек, энап, эднит) – принимать 2 раза в день
Фозиноприл (моноприл) – принимать 2 раза в день
Рамиприл (тритаце) – принимать 2 раза в день
Препараты длительного действия
Периндоприл (престариум) – принимать 1 раз в день
Лизиноприл (диротон) – принимать 1 раз в день
Хинаприл (аккупро) – принимать 1 раз в день
Одновременный прием препаратов калия (панангин, аспаркам), калийсберегающих диуретиков может привести к увеличению содержания калия в крови (гиперкалиемии). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Какие побочные реакции возможны при приеме ингибиторов АПФ?Побочные реакции разнообразны и встречаются с разной частотой. Наиболее часто (в 6–12 % случаев) возникает сухой надсадный кашель или ощущение першения, «щекотки» в гортани и глотке. Иногда после приема первой таблетки возникает аллергическая реакция различной выраженности – от кожных высыпаний до отека лица, губ, охриплости и нарушения глотания. Если вы внезапно почувствовали, что вам трудно дышать и глотать, заметили, что отекло лицо, глаза, губы, отложите прием препарата и срочно обратитесь к врачу!
При приеме первой дозы препарата (особенно каптоприла и эналаприла) возможно резкое снижение артериального давления («гипотония первой дозы»).
• Отек Квинке. Внезапное затруднение дыхания, глотания, появление отеков лица, глаз, губ, шеи.
Отложите прием препарата и немедленно обратитесь к врачу!
• Кашель. Сухой (без мокроты) надсадный кашель, ощущение «щекотки» в гортани и глотке. Наиболее частое побочное действие (1–12 %)
Необходимо обратиться к врачу!
Добрый день! Я гипертоник. В последнее время меня стал беспокоить сухой кашель явно не воспалительного характера. При обследовании у пульмонолога никаких отклонений не найдено. Из медикаментов я принимаю бисопролол, периндоприл, розувастатин и эутирокс. Как избавиться от кашля?
С вероятностью 99 % ваш сухой кашель – это побочный эффект периндоприла. Обсудите с врачом замену его на препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов, например телмисартан (валсартан или др.) в эквивалентной дозе.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (блокаторы АТ1-рецепторов)
Как действуют блокаторы АТ1-рецепторов?По механизму действия блокаторы ангиотензиновых рецепторов очень похожи на ингибиторы АПФ. Они препятствуют образованию вещества, вызывающего сужение сосудов, и сосуды расширяются. В результате снижается артериальное давление.
Какие существуют блокаторы АТ1-рецепторов?Блокаторы АТ1-рецепторов – самая молодая группа препаратов, хотя используется уже около 20 лет. В настоящее время в арсенале врачей имеется 7 представителей этой группы. Наиболее широкое применение получил первый представитель этой группы – лозартан (козаар, лозап, лориста). Все препараты, кроме лозартана, можно принимать 1 раз в сутки, лозартан, как правило, принимают 2 раза в сутки. К единственному недостатку блокаторов АТ1-рецепторов можно отнести их высокую стоимость.
Лозартан (козаар) – принимать 1–2 раза в день
Вальсартан (диован, валз, вальсакор) – принимать 1 раз в день
Ирбесартан (апровель) – принимать 1 раз в день
Кандесартан (атаканд) – принимать 1 раз в день
Телмисартан (микардис) – принимать 1 раз в день
Эпросартан (теветен) – принимать 1 раз в день
Олмесартан (кардосал) – принимать 1 раз в день
Чем хороши блокаторы АТ1-рецепторов?Блокаторы АТ1-рецепторов обладают преимуществами ингибиторов АПФ и значительно реже дают побочные эффекты.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – сравнительно новая группа препаратов, однако за последние 10 лет получены хорошие доказательства того, что они могут снижать риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у больных с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.
В каких случаях врач назначает блокаторы АТ1-рецепторов?Блокаторы АТ1-рецепторов применяют в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов чаще используют тогда, когда ингибиторы АПФ дают достаточный эффект, но вызывают выраженные побочные явления (в частности, кашель).
Когда нельзя назначать блокаторы АТ1-рецепторов?Блокаторы АТ1-рецепторов нельзя принимать беременным. Не следует их принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы блокаторы АТ1– рецепторов, ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас при этом сухой кашель.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Как следует принимать блокаторы АТ1-рецепторов?Препараты этой группы принимают один раз в сутки в одно и то же время. Следует иметь в виду, что эффект (т. е. устойчивое снижение артериального давления) наступает не сразу, а лишь через 2–4 недели постоянного лечения.
Какие побочные реакции возможны при применении блокаторов АТ1-рецепторов?Препараты этой группы обычно хорошо переносятся. У большинства пациентов не отмечено побочных реакций при приеме блокаторов АТ1-рецепторов. В некоторых случаях могут наблюдаться головокружение, крапивница, зуд.
Другие препараты
Альфа-адреноблокаторыВ этой группе препаратов для снижения давления применяют только доксазозин (кардура). Другие средства используются в урологической практике для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В начале XXI века было показано, что при длительном применении альфа-блокаторы вызывают задержку жидкости и ускоряют развитие сердечной недостаточности, поэтому их не рекомендуют применять для начальной терапии. На сегодняшний день доксазозин назначают только при лечении пациентов с феохромоцитомой (редкая опухоль надпочечника, сопровождающаяся выбросом адреналина) и в качестве 4–5 препаратов для лечения тяжелой гипертонии.