Для преждевременного снятия присосавшейся пиявки необходимо коснуться ее передней присоски ваткой, смоченной в 10 %-м растворе йода. Пиявка тут же отпускает свою жертву и отваливается. Если приставку пиявок можно проводить голой рукой, то снятие – только в медицинских перчатках. Это требование имеет целью защитить врача или сестру от возможного инфицирования.
После снятия пиявки на ранку накладываются стерильная салфетка, затем ватно-марлевый тампон, после чего бинт или лейкопластырная повязка. Повязка снимается через 12–24 часа. При этом производится визуальная оценка величины кровопотери, а кожа и ранка обрабатываются 3 %-м раствором перекиси водорода и просушиваются. Накладывается новая повязка или ранка заклеивается бактерицидным лейкопластырем.
5.4. Техника приставки пиявок и наблюдение за пиявкой при кровоизвлечении
Техника приставки пиявок достаточно проста. Она может осуществляться как с помощью дополнительных приспособлений, так и без них. Необходимое для проведения процедуры количество пиявок врач помещает в чашку Петри и подносит к постели больного. Пациент должен находиться в удобной для него позе, лучше – лежа. Желательно процедуру проводить натощак. Выбрав место для приставки и предварительно промассировав точку (что должно вызвать некоторую гиперемию кожных покровов и облегчить процедуру приставки), следует поместить животное передней присоской на кожу в области выбранной точки. Обратите внимание на температуру кожи пациента (эта проблема особенно актуальна для пожилых пациентов): если она низкая, пиявки будут присасываться вяло. Тогда следует область приставки растереть, укрыть больного или нагреть кожу с помощью грелки. Когда пиявки находятся в достаточно активном состоянии, они быстро присасываются, делая при этом, как уже описывалось (2.4), характерную «стойку».
Однако в некоторых случаях, даже когда кожа тщательно обработана и не имеет посторонних запахов, теп-лая, а точка в области приставки предварительно промассирована, пиявки не всегда «накидываются» на пациента, как бы нам этого хотелось. Причины могут быть как в неправильном содержании животных, о чем уже шла речь выше, так и в их собственном состоянии. Дело в том, что, несмотря на исходное состояние голодания, уровень агрессивности (желания нападать и кормиться) может в определенной степени варьировать, например, в зависимости от внешних погодных условий, времени года и т. д.: так, зимой и в полнолуние пиявки менее активны. Использование в этих случаях раствора 5 %-й глюкозы, по нашим наблюдениям, ничего не дает, хотя этот метод активации пиявок широко рекомендуется в литературе. В таких ситуациях лучше всего взять другую пиявку, которая может повести себя иначе.
Значительно помогает использование специальных приспособлений для приставки пиявок (рис. 6). Они представляют собой полую трубку со стеклянным поршнем (наподобие шприца), во внутрь которой помещаются животные (иногда сразу 2–3 штуки), а свободный конец трубки прикладывают к коже в области выбранного места приставки. Значительное ограничение для пиявок зоны выбора для присасывания значительно упрощает проведение процедуры. Особенно же полезен этот метод в случае постановки пиявок на десны, язык, а также такие не очень удобные для приставки пиявок места, как промежность, мошонка у мужчин и влагалище у женщин. После того, как пиявка присосалась, с помощью поршня она выталкивается из трубки и располагается на коже пациента. Если ранее нам приходилось такие приспособления делать самостоятельно из одноразовых шприцев, то сегодня налажен их промышленный выпуск. Трубки производятся из медицинского стекла и могут обычным образом обрабатываться и стерилизоваться.
Рис. 6. Приспособления для приставки пиявок
Для повышения «аппетита» у пиявок можно прибегнуть к следующему средству: на участок кожи, выбранный для приставки, на короткое время поставьте медицинскую или специальную каучуковую банку. Она создает разрежение, под действием которого тканевая жидкость проникает в эпидермис. Это тут же чувствуют пиявки и присасываются к такому месту гораздо легче. И, наконец, как самый крайний случай – можно нанести в месте предполагаемой приставки пиявок укол с помощью специального одноразового копья для взятия крови из пальца. На кровь пиявка становится всегда. Но не забудьте, если уж вам пришлось прибегнуть к столь крайнему средству, взять другим концом копья капельку крови из ранки и нанести на другие предполагаемые для приставки точки.
После приставки пиявок следует несколько ниже или рядом с ними положить небольшую салфетку или бинт для впитывания секрета кожных желез пиявок. Такие выделения во время процедуры свидетельствуют о том, что пиявка хорошо «работает». В работах C. M. Lent и соавторов (1989) показано, что выделяющийся в ганглиях брюшной нервной цепочки серотонин обеспечивает как выброс секрета слюнными железами в ранку, так и активацию кожных желез поверхности тела пиявки. Это ведет к тому, что хорошо «работающее» животное выделяет слизь и достаточно быстро становится влажным. И наоборот, если спустя 15–20 минут с момента приставки поверхность тела животного остается сухой и пиявка не делает характерных перистальтических «глотательных» движений, это свидетельствует о некоторой вялости процесса кровоизвлечения. В таких случаях велика вероятность того, что процедура затянется далеко за час, поэтому мы рекомендуем провести мягкую стимуляцию животного, для чего теплым пальцем следует, чуть касаясь поверхности кожи пиявки, несколько раз провести по ее спинке от головного к хвостовому концу. После 3–4 движений вы почувствуете легкое увлажнение кожных покровов червя, что почти всегда сопровождается появлением перистальтической волны. Подобную стимуляцию в случае вялости процесса кровоизвлечения следует провести несколько раз. Еще раз подчеркнем: движение должно быть очень аккуратным, даже нежным. Не надо сдавливать пиявку, а тем более проводить в обратном направлении.
Поверхность тела, на которую приставлены пиявки, следует накрыть салфеткой и укрыть покрывалом. Холодная кожа не только, как уже указывалось, затрудняет приставку, но и значительно удлиняет процедуру.
Иногда начинающие гирудотерапевты опасаются, что пиявки, присосавшись к одному месту, потом переползут на другое. Особое опасение вызывает приставка пиявок вблизи естественных отверстий тела (носовая и ротовая полости, анус, шейка матки). Эти опасения напрасны. Если пиявка присосалась и «вкусила крови» (а об этом будет свидетельствовать то, что пиявка после «стойки» ложится, прикрепляется задней присоской и на какое-то время замирает), то она уже никогда не отпускает, пока не насосется. Если же по какой-то причине отваливается, то никогда не встанет на другую точку, а тем более не станет пытаться пролезть в естественные полости. Страхи здесь безосновательны.
5.5. Постпиявочное кровотечение и особенности ведения пиявочных ранок
Как уже указывалось в разделе, посвященном механизмам действия гирудотерапии (3.3), постпиявочное кровотечение имеет не меньшее, а скорее, даже большее значение по сравнению с извлечением крови самой пиявкой. Комплекс веществ, попадающий в наносимую челюстями животного ранку, адсорбируется на поверхности поврежденных структур и блокирует систему свертывания крови. В течение 9–24 часов ранка продолжает умеренно кровоточить. С истекающей кровью из нее постепенно вымываются попавшие туда вещества секрета слюнных желез, и, наконец, кровотечение останавливается. При этом кровь, излившаяся в повязку, сворачивается значительно быстрее. При обильном кровотечении такой внешний сгусток в определенной степени способствует более быстрой остановке кровотечения, а смена повязки, наоборот, увеличивает объем кровотечения.
Для врача оценка степени и характера кровотечения в совокупности с наблюдением за поведением пиявок в процессе кровоизвлечения могут о многом сказать. Так, незначительная величина кровопотери при условии, что в процессе гирудотерапии пиявки давали признаки свободного сосания (а следовательно, степень разрушения микрососудов и блокады местных механизмов свертывания крови были адекватны), безусловно говорит об очень высокой вязкости крови в зоне приставки. В таком случае при последующих процедурах следует продолжить воздействие на ту же зону, а возможно, и увеличить количество назначаемых пиявок.
Практически каждый врач, достаточно долго практикующий гирудотерапию, отмечал, что в процессе лечения кровотечение, вначале достаточно вялое и необильное, с последующими процедурами увеличивается. В некоторых случаях можно заметить даже некоторое изменение цвета оттекающей из ранки крови. Если при первых процедурах она интенсивно темного цвета, что связано с высокой концентрацией восстановленного гемоглобина (свидетельствующей о гипоксии тканей), то впоследствии кровь становится более яркого цвета, свидетельствуя об улучшении микроциркуляции. Как правило, в случае проведения гирудотерапии в амбулаторных условиях мы рекомендуем пациенту не снимать повязку до утра (то есть она накладывается на 12–14 часов), а в случае промокания ее кровью – положить дополнительный слой ваты и туго подбинтовать. Повязку следует сменить лишь на следующее утро. Ранку обработать 3 %-й перекисью водорода и вновь положить свежую повязку. Нередко достаточно лишь бактерицидного лейкопластыря. Если же пациент находится в условиях стационара, а также при достаточно острых состояниях, требующих значительного противоотечного действия и разгрузки кровотока, как уже указывалось, целесообразно назначить дополнительную смену повязки через 3–4 часа после процедуры.
Практически каждый врач, достаточно долго практикующий гирудотерапию, отмечал, что в процессе лечения кровотечение, вначале достаточно вялое и необильное, с последующими процедурами увеличивается. В некоторых случаях можно заметить даже некоторое изменение цвета оттекающей из ранки крови. Если при первых процедурах она интенсивно темного цвета, что связано с высокой концентрацией восстановленного гемоглобина (свидетельствующей о гипоксии тканей), то впоследствии кровь становится более яркого цвета, свидетельствуя об улучшении микроциркуляции. Как правило, в случае проведения гирудотерапии в амбулаторных условиях мы рекомендуем пациенту не снимать повязку до утра (то есть она накладывается на 12–14 часов), а в случае промокания ее кровью – положить дополнительный слой ваты и туго подбинтовать. Повязку следует сменить лишь на следующее утро. Ранку обработать 3 %-й перекисью водорода и вновь положить свежую повязку. Нередко достаточно лишь бактерицидного лейкопластыря. Если же пациент находится в условиях стационара, а также при достаточно острых состояниях, требующих значительного противоотечного действия и разгрузки кровотока, как уже указывалось, целесообразно назначить дополнительную смену повязки через 3–4 часа после процедуры.
Необходима профилактика вторичного инфицирования ранки, возникающего чаще всего из-за расчесывания ранки пациентом при появлении зуда в результате приставочной реакции (методы ее снижения см. 5.6.2).
5.6. Приставочная реакция
При проведении гирудотерапии каждый врач практически постоянно сталкивается с реакцией, закономерно возникающей, имеющей определенные клинические признаки и характер течения. Вместе с тем в литературе по гирудотерапии она, как правило, не упоминается, а если и упоминается, то трактуется как аллергия и ошибочно связывается с наличием в секрете слюнных желез пиявки гистаминоподобного вещества. Мы назвали это явление «приставочной реакцией» (ПР).
5.6.1. Характер проявлений приставочной реакции
Приставочная реакция – это синдромокомплекс, развивающийся в процессе гирудотерапии и включающий следующие проявления:
• зуд, гиперемию, отечность, локальное повышение температуры в местах укусов пиявок;
• реакцию со стороны лимфатической системы в виде увеличения регионарных и отдаленных лимфатических узлов;
• общие реакции в виде повышения температуры тела, миалгий, ухудшения общего самочувствия.
Важно подчеркнуть, что ПР – это закономерное явление, развивающееся в организме в процессе проведения курса гирудотерапии. Как правило, она возникает через 12–14 часов после 3–4-й процедуры и никогда не развивается в случае постановки пиявок на слизистые оболочки носовой, ротовой полости и влагалища. С учетом характера клинических проявлений мы выделяем три степени реакции.
I степень – местный зуд различной интенсивности, незначительная отечность и гиперемия кожи в области мест укусов пиявки, увеличение региональных лимфоузлов без их болезненности и при отсутствии явлений лимфаденита.
II степень – характерно наличие зуда, гиперемии, отеч-ности в местах укусов, однако они значительно сильнее, чем при I степени. Отличительным является наличие отчетливо определяемого повышения местной температуры кожи в местах укусов, а также болезненность региональных лимфоузлов при пальпации. Как при I, так и при II степени реакция развивается только в области мест приставок поставленных накануне пиявок и не сопровождается изменением общего состояния больных.
III степень – ее отличает прежде всего наличие изменения общего состояния больного в виде общей температурной реакции, миалгий или ощущения легкого недомогания. Кроме того, к III степени мы относим случаи, когда реакция возникает во всех точках приставки пиявок, проводившихся с начала курса.
В 1999–2000 годах нами была выполнена работа по анализу характера ПР, развивающейся при проведении гирудотерапии (Каменев О. Ю., Май В. Н., 2001). При целенаправленном обследовании было проанализировано состояние 260 больных. Реакция I степени отмечалась у большинства – в 88 % случаев, тогда как II степени – в 1,6 %, а III степени – в 0,8 % случаев (или у 2 больных). У оставшихся 9,6 % больных реакции не наблюдалось.
Важнейшей и, к сожалению, пока еще не до конца решенной остается проблема этиологии и патогенеза синдрома ПР. Однако реакция имеет определенные стадии и динамику развития, которые во многом определяются состоянием больного, а также зависят от характера действий врача.
Нам представляется, что ПР является результатом активизации иммунной системы, а характер ее проявлений во многом определяется степенью нарушения обменных процессов в коже – в проекции тех или иных пораженных систем. Следует отметить, что в реализации ПР участвуют тучные клетки кожи, которые выбрасывают гистамин. Назначение противогистаминных препаратов значительно уменьшает проявления ПР.
Казалось бы, на слизистых оболочках ПР должна развиваться особенно остро, но этого не происходит. Стоматологи и гинекологи практически не сталкиваются с ее проявлениями.
Отсроченный характер возникновения, зуд, отечность кожи, а также отмечающаяся в крови эозинофилия вроде бы говорят об аллергическом характере ПР. Однако это не гиперчувствительность замедленного типа. Здесь не формируется иммунологической памяти, а продолжение воздействия (хотя и меньшим, чем обычно, числом пиявок) приводит к разрешению процесса. Таким образом, можно сделать следующий важный вывод: хотя приставочная реакция реализуется при участии иммунной системы, это не проявление аллергии.
Проводя 3–4-ю процедуру, врач должен ожидать возникновения ПР. Замечено, что она развивается более ярко (с сильным отеком и гиперемией) при наличии у пациента патологии, приводящей к недовыведению из организма метаболитов, а также на участках кожи с выраженным красным дермографизмом (что, как известно, свидетельствует о парасимпатикотонии). Впервые это было замечено Я. И. Бондаревским, в связи с чем наличие выраженного красного дермографизма на участке предполагаемой приставки пиявки как признака возможной тяжелой ПР получило название «симптома Бондаревского». Его проверка позволяет более оптимально выбрать зону для приставки пиявок на 3–4-й процедуре: при положительной реакции пиявки в эту зону лучше не ставить.
Как правило, ПР благополучно разрешается, однако иногда может приобретать патологический характер, приводя к нагноению мест приставок (абсцедированию), что безусловно следует относить к осложнениям гирудотерапии (см. далее раздел 5.7). Необходимо дифференцировать приставочную реакцию с вторичным инфицированием ранок и, что особенно важно, с реакцией гиперчувствительности немедленного (РГНТ) и замедленного (РГЗТ) типа, которые, хотя и крайне редко, но развиваются при гирудотерапии.
Отдельно следует остановиться на реакции со стороны лимфатических узлов. Целенаправленное обследование выявляет ту или иную степень их увеличения в большинстве случаев проявления ПР. Гиперплазия (увеличение размеров) лимфатических узлов свидетельствует о вовлечении иммунной системы. Нередко гиперплазия трактуется врачами как лимфаденит, что абсолютно неверно. Работа по изучению влияния гирудотерапии на состояние иммунной системы, выполненная Б. В. Долгосабуровым в 1998 году, доказала, что после курса гирудотерапии происходит значительное улучшение как гуморального, так и клеточного иммунитета, а увеличение лимфоузлов следует трактовать как одно из проявлений на пути к восстановлению иммунитета. Гирудотерапия оказывается эффективной как при аллергических состояниях, в том числе и аутоиммунного характера, так и при явлениях иммуносупрессии. Вместе с тем проведение гирудотерапии повышает не только иммунитет, но и реактивность организма, усиливается чувствительность к медикаментозной терапии.
Обычно по мере разрешения ПР уменьшаются и проявления со стороны лимфатических узлов. Следует отметить, что тактику назначения сильных антибиотиков при первых признаках увеличения лимфатических узлов следует, по нашему мнению, считать ошибочной. Обладая значительным иммуносупрессивным действием, и прежде всего в отношении макрофагального звена, антибиотики в этом случае абсолютно не показаны, а нередко и вредны.
Рассматривая ПР как одно из проявлений активации систем защиты, мы, как уже указывалось, заранее пред-упреждаем пациента о возможном обострении хронических очагов инфекции. Правильная трактовка и ведение этой реакции требует от врача знаний и опыта.
Характер развивающейся в процессе лечения ПР отражается в истории болезни или карточке больного.