Характер развивающейся в процессе лечения ПР отражается в истории болезни или карточке больного.
5.6.2. Методы снижения интенсивности приставочной реакции
Для уменьшения проявлений реакции используются отвлекающие средства и ряд методов, улучшающих кровообращение в местах постановки пиявок, а также обработка мест приставок 5 %-м раствором KMnO4, 10 %-м раствором соды. При реакции III степени возможно использование антигистаминных средств. Назначение пациентам различных элиминационных процедур (клизм, мониторингового очищения кишечника, сорбентов); фитотерапии с целью улучшения обмена веществ и особенно функции печени; гидропроцедур, направленных на усиление кровообращения в коже; а также использование косметических средств, воздействующих на процессы регенерации в коже, значительно снижают интенсивность проявления ПР.
Особое место в ведении больных во время гирудотерапии занимает использование специально разработанного нами крема «Гируда» («Пиявка»). Он содержит экстракт тканей специальным образом выращенных медицинских пиявок и обладает отчетливым регенераторным и противовоспалительным действием. Крем используется для улучшения трофических процессов в коже в местах приставки пиявок и, по нашим наблюдениям, не только уменьшает проявления ПР, но и усиливает действие процедур. Для этого он в небольшом количестве ежедневно наносится на кожу в области всех мест приставки пиявок уже через сутки после первой процедуры. Таким образом, приставки пиявок чередуются с ежедневным нанесением крема. Обычно бывает достаточно 10–15 г крема на курс.
5.7. Осложнения при гирудотерапии
Анализ литературы по гирудотерапии, а также наша собственная практика показывают, что осложнения при ее проведении случаются крайне редко.
5.7.1. Абсцедирование постприставочных ранок
Чаще всего оно возникает в результате вторичного внесения в ранки инфекции при их расчесывании пациентом из-за возникающего зуда. Использование соответствующих косметических средств, другие способы уменьшения интенсивности проявлений ПР, описанные нами ранее (5.6.2), позволяют достаточно эффективно предупреждать этот тип осложнений.
Во всех случаях абсцедирования ранки ведутся по правилам ведения гнойных ран, в том числе и с применением антибиотиков. Возникновение осложнения этого типа не является основанием к обязательному прекращению гирудотерапии, однако, как правило, требует уменьшения интенсивности и частоты процедур.
5.7.2. Острое течение приставочной реакции
Иногда можно столкнуться с состоянием, которое мы определили как «острое течение ПР». Оно характеризуется чрезвычайно бурным ее проявлением: в местах приставки пиявок после 3–4-й процедуры возникают выраженный отек, зуд, мелкие пустулы, заполненные тканевой жидкостью, а иногда и гнойным отделяемым. Как правило, отмечается реакция со стороны лимфатических узлов, может подниматься температура. Анализ двух случаев острого течения ПР, имевшихся в нашей практике, и нескольких подобных состояний, описываемых нашими коллегами, позволяет предположить следующее. Подобный тип реакции чаще можно ожидать у пациентов, имеющих комплекс хронических заболеваний обменного характера, обусловливающий накопление в тканях (и, в частности, в коже) метаболитов, а также такое течение ПР может быть связано с особенностями реактивности организма, которые достаточно трудно предвидеть.
При возникновении осложнения этого рода следует назначить больному десенсибилизирующую, детоксикационную терапию. Местно производится обработка мест приставок раствором бриллиантовой зелени или фуксином, накладываются асептические повязки. Гирудотерапию в этом случае следует приостановить, однако это не означает, что она противопоказана. В обоих случаях, имевших место в нашей практике, через определенное время мы вновь – и на этот раз уже без острых реакций – провели курс гирудотерапии.
5.7.3. Гиперчувствительность замедленного или немедленного типа
Это аллергическое осложнение. Оно наиболее опасное, хотя и очень редкое. За всю практику лечения методом гирудотерапии нескольких десятков тысяч больных мы лишь 4 раза встретились с реакцией замедленного типа. При возникновении аллергии на пиявки продолжение гирудотерапии будет приводить к нарастанию отека, резкому усилению зуда и, видимо, может привести к отеку Квинке. Поэтому в случае гиперчувствительности процедуры необходимо прекратить, назначить антигистаминные препараты, а больного предупредить о наличии у него аллергической реакции на пиявки, которые ему в этом случае абсолютно противопоказаны. Так как, в отличие от ПР, при аллергии на пиявки формируется иммунологическая память, и если некоторое время спустя пациент вновь начнет гирудотерапию, то выраженная аллергическая реакция у него проявится уже после первой процедуры.
5.7.4. Чрезмерное кровотечение
Осложнение этого типа возможно в двух случаях: при наличии своевременно не распознанного врачом нарушения в системе свертывания крови, а также в случае технической погрешности при проведении процедуры постановки пиявки над поверхностно расположенными сосудами.
Учитывая комплексное блокирование веществами секрета слюны пиявки основных систем гемостаза, обычные методы гемостатической терапии в этих случаях не эффективны. Необходима тугая давящая повязка или накладывание на место приставки кусочка тампакса с плотной фиксацией его к коже с помощью широкой лейкопластырной повязки. Расширяясь, материал тампакса эффективно сдавливает кровоточащую ранку. В крайнем случае возможно прошивание кровоточащей ранки с наложением на нее стерильного шарика и фиксацией его на двое суток шелковой лигатурой.
5.7.5. Проникновения пиявок в полости тела
К числу осложнений следует отнести случаи проникновения пиявок в полости тела (носовую полость, полость матки), а также дыхательные пути во время проведения процедуры. Этот тип осложнений крайне редок и в случае выполнения врачом всех необходимых мероприятий при постановке пиявок (см. чуть ниже и разделы 5.2–5.4) абсолютно исключен.
По нашему мнению, использовать термин «гирудиноз» для обозначения осложнений этого типа нецелесообразно. Под гирудинозом в медицине понимается паразитарное заболевание человека и животных, связанное с проникновением в полости тела пиявок определенного вида – Limnatis nilotica (о чем уже шла речь в главе 2, посвященной биологии медицинских пиявок. Проведенный нами анализ данных литературы показал, что не описано ни одного случая гирудиноза, вызванного в естественных условиях Hirudo medicinalis. Все, что мы сегодня знаем о пищевом поведении этих животных, полностью исключает даже возможность самостоятельного проникновения медицинских пиявок в полости тела человека или животных, а тем более их там длительного паразитирования.
Случаи же проникновения медицинской пиявки в носовую полость в процессе проведения процедуры гирудотерапии (в нашей практике было два таких случая) следует классифицировать не как гирудиноз, а как «инородное тело в носовой полости». Для предупреждения подобных осложнений необходимо, во-первых, предварительно тампонировать носовые ходы, во-вторых, ставить пиявку на нижнюю треть носовой перегородки. Если же такое осложнение произошло, то, прежде всего, необходимо, чтобы больной слегка наклонился вперед и попытался высморкаться. При отсутствии эффекта, готовится 5 %-й солевой раствор (1 полная чайная ложка на 1 стакан воды), берется система для переливания крови, тонкая трубка системы вводится в тот носовой ход, в который ставили пиявку. Больного надо нагнуть над раковиной, систему отрегулировать на частое капельное выделение раствора, затем включить и сделать солевое промывание носовой полости. При попадании солевого раствора на пиявку она начинает активно двигаться, и пациент сможет ее высморкать. Еще раз подчеркнем: во избежание попадания пиявки в дыхательные пути, с первых минут возникновения этого осложнения и до извлечения пиявки, положение тела больного должно быть с наклоном на 45 градусов вперед.
5.8. Особенности гирудотерапии у детей
Проведение гирудотерапии в этом случае имеет ряд отличий. Все они определяются особенностями развития физиологических и патологических процессов у детей соответствующего возраста. Прежде всего, еще раз подчеркнем, что приставки пиявок являются достаточно сильным лечебным средством. Их назначение должно быть обосновано. Едва ли целесообразно назначать пиявки детям с целью общеукрепляющей терапии. Более того, мы считаем, что если врач при лечении ребенка может обойтись без пиявок, то лучше действительно обойтись без них.
Пиявок следует ставить до самостоятельного отхождения. Особенности обработки кожи, правила ведения ран у детей практически такие же, как и для взрослых.
Новорожденные дети. Тем не менее, если есть соответствующие и достаточно серьезные показания, гирудотерапию можно проводить практически с момента рождения. Наиболее частой причиной, побуждающей провести гирудотерапию у столь маленького человека, служит родовая травма с явлениями отека мозга. Следует подчеркнуть, что процедуры должен выполнять высококвалифицированный врач-неонатолог, знающий гирудотерапию.
Дети в возрасте до 1 года. Венозная энцефалопатия, гидроцефалия, нарушения ликвородинамики являются наиболее частым основанием к проведению гирудотерапии у детей первого года жизни. Основная особенность физиологии детей этого периода, имеющая значение при проведении гирудотерапии, – это несформированность защитно-приспособительных систем организма. Сила воздействия здесь должна быть очень небольшой. Часто бывает достаточно одной пиявки, причем специально подбираются очень маленькие особи – массой не более 1 г. Если отек значителен, а главное – эффект медикаментозной терапии недостаточен, возможна постановка пиявки большей величины (около 1,5 г) или двух маленьких пиявок. Следует отметить, что дети этого возраста достаточно спокойно реагируют на пиявки. Более того, мы неоднократно отмечали, что характерное для гидроцефально-гипертензионного синдрома беспокойство, возбужденное состояние уменьшались прямо во время проведения гирудотерапии, и ребенок засыпал на руках матери.
Не целесообразно назначение пиявок детям для проведения рефлекторной терапии (лучше использовать более мягкие и хорошо дозируемые средства).
При правильном выборе мест приставки, что, как и у взрослых, зависит от патогенетических механизмов развития заболевания, эффект проявляется, как правило, уже после 1–2-й процедуры. В тяжелых случаях возможно проведение 2–3 ежедневных процедур, но обычно некоторое облегчение наступает уже после первой. Впоследствии достаточно проведения одной процедуры в неделю. Курс состоит из 3–4 процедур в комплексе с обычными методами лечения.
Дети в возрасте от 1 года до 3 лет. Показания к проведению гирудотерапии у таких детей уже значительно шире, но, как и в более раннем возрасте, наиболее частыми причинами их назначения являются нарушение венозного оттока, венозная энцефалопатия и гидроцефалия. Второй по частоте применения пиявок причиной служат воспалительные процессы различной локализации, плохо поддающиеся обычной терапии. В этих случаях часто бывает достаточным назначение 2–3 процедур. Количество пиявок на процедуру – 2, максимум 3. Частота прежняя – один раз в неделю.
Дети в возрасте от 3 до 7 лет реагируют на пиявки достаточно негативно. Многое определяет умение доктора войти с ребенком в контакт, отвлечь его и превратить процедуру в игру. Как правило, в этом возрасте мы обходимся 1–2 пиявками на процедуру, но пиявки берем такие же, как и для взрослых (не отбирая мелких). Курс лечения – 3–5 процедур (по одной процедуре в неделю).
Дети в возрасте от 7 до 14 лет. При лечении детей этого возраста мы обычно используем от 1 до 3 пиявок с полным кровоизвлечением. Первые 2–3 процедуры проводятся через 3–5 дней, далее – по одной в неделю – до 5–7 процедур.
К лечению детей 14 лет и старше можно подходить во многом, как для взрослых.
Безусловно, как и в случае лечения взрослых, следует понимать приблизительный, ориентировочный характер рекомендаций по количеству и интенсивности процедур у детей всех возрастных групп. В первую очередь все определяется клинической картиной и получаемым от проводимой терапии результатом. Следует помнить, что задача гирудотерапии состоит прежде всего в активизации механизмов саногенеза (механизмов, обеспечивающих борьбу организма с заболеванием). Как только мы видим результат, интенсивность воздействия уменьшается, ведь эффект от применения пиявок возникает и развивается далеко не только в момент их приставки. В дальнейшем следует только своевременно закрепить полученный положительный результат. У детей благодаря отсутствию в большинстве случаев комплекса хронической патологии и устойчивых патологических состояний эффект достигается гораздо быстрее, меньшим количеством пиявок. В результате проводится более короткий курс лечения.
Глава 6. Лечебник по гирудотерапии
Уже говорилось, что оптимальный выбор мест приставки пиявок имеет первостепенное значение для получения эффекта. Хотя попадающий в организм человека секрет слюнных желез оказывает определенное действие на различные органы и системы, однако поистине уникальны возможности гирудотерапии в локальном восстановлении нарушений кровообращения, лимфатического оттока, процессов, протекающих в интерстициальных (межклеточных) пространствах тканей. Обеспечивая улучшение кровообращения, гирудотерапия тем самым приводит к восстановлению клеточного питания и, что особенно важно, способствует выведению накопившихся в тканях метаболитов. Их присутствие, увеличивая вязкость тканей, заполняющих интерстициальные пространства, препятствует транспорту питательных веществ и кислорода из капилляров к клеткам. Блокируется также и доставка многих лекарственных веществ. Именно с эффектом снятия метаболического блока и уменьшения вязкости интерстиция (наряду с уменьшением отграничения воспалительного очага от окружающих тканей) связано повышение эффективности медикаментозной терапии на фоне гирудотерапии.
В практике гирудотерапии в настоящее время господствует зональный принцип выбора мест приставки: пиявок ставят в проекции того или иного больного органа или же непосредственно в зоне поражения (при поверхностно расположенных процессах). При этом выбор конкретной точки воздействия абсолютно произволен. Ряд врачей предлагают предоставить этот выбор самой пиявке. Выпустив ее на соответствующую зону, они наблюдают, к какому конкретному месту присосется животное. Эта тактика действительно не лишена некоторого смысла в тех случаях, когда мы имеем дело с воспалением. Однако элемент случайности (а следовательно, и не оптимальности) даже в этих случаях достаточно велик. Когда же мы имеем дело с рубцами, спайками, а особенно с процессами, приводящими к нарушению притока крови, понижению кожной температуры, на самостоятельный выбор пиявки полагаться вообще не стоит.
Мы предлагаем иной – точечный – принцип выбора мест приставки. Как и в первом случае, воздействие производится в проекции больного органа. Зона для воздействия выбирается с учетом особенностей анатомического строения соответствующей области и близости внутренних органов к поверхности кожи. Однако сам выбор точек приставки пиявок не произвольный. Он строится на определении участков кожи, болезненных при поверхностной пальпации. Благодаря наличию гистогуморальных связей с глубоко расположенными тканями в таких участках развиваются реактивные изменения, которые практически всегда сопровождаются формированием в соответствующей точке, а нередко и в целой зоне, локальной болезненности. Воздействие пиявкой на такие точки (зоны), по нашим многолетним наблюдениям, дает значительно более выраженный результат и позволяет добиваться эффектов меньшим числом пиявок. Механизм этих эффектов уже объяснялся нами выше (3.3.3.1).
Подчеркнем, что хотя и при рефлексотерапии (чжень-цзю терапии) для воздействия выбираются определенные точки, это всего лишь внешнее сходство, и называть предлагаемый подход «гирудорефлексотерапия» – значит, абсолютно не понимать сути предлагаемых принципов выбора мест воздействия. В основе составления рецепта для воздействия при чжень-цзю терапии лежит сложнейший анализ взаимосвязей множества функциональных систем организма как между собой, так и с окружающей средой. При гирудотерапии все гораздо проще. Мы всего лишь стараемся найти точки, позволяющие более эффективно воздействовать на глубоко расположенные ткани тела. Впрочем, воздействие на болезненные зоны не является прерогативой только рефлексотерапии. Оно широко применяется во множестве других лечебных методик (например, при физиотерапии).
6.1. Зоны и точки для приставки пиявок
Важнейшей задачей современного этапа развития гирудотерапии, как в нашей стране, так и в мире, является разработка единых подходов (стандартов) в описании мест приставки пиявок, четких критериев описания длительности и мощности процедур гирудотерапии. Как никогда, сегодня мы нуждаемся в создании единого «языка» в гирудотерапии. С отсутствием стандартизации в описании применяемых лечебных методик мы связываем противоречивость результатов клинических исследований в гирудотерапии. Любой врач, читающий статью по гирудотерапии, должен понимать, куда, в каком количестве и как ставились пиявки автором. С этой целью мы выделяем ряд зон, а в пределах каждой зоны – определенные точки, каждая из которых имеет свое обозначение. Это дает возможность точно описать места воздействий при лечении пиявками.