4 ЕД — при сахаре 13–15 ммоль/л;
6 ЕД — при сахаре 16–18 ммоль/л;
12 ЕД — при сахаре больше 18 ммоль/л.
Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.
Достоинства базис-болюсной схемы очевидны: она позволяет исключить жесткую зависимость питания от времени, разнообразить меню и — казалось бы! — достичь наилучшей компенсации диабета. Последнее обстоятельство представляется несомненным — ведь кривая 6 лучше всего соответствует кривой 1, то есть естественной секреции инсулина! Значит, мы победили диабет?
Если говорить о графиках и кривых, то несомненно. Но практика несколько отличается от теории. В чем же именно?
Мы не можем в точности согласовать количество введенного перед едой «короткого» инсулина с количеством и составом еды и физической нагрузкой перед приемом пищи или после него. Мы можем сделать это лишь примерно, имитируя с помощью шприца и собственного разумения работу поджелудочной железы, которая выполняла эту операцию точно — тогда, когда мы были здоровы. Железа секретирует ровно столько инсулина, сколько надо, чтобы «погасить» сахар, автоматически учитывая состав пищи, ее количество, а также интесивность и продолжительность физических нагрузок; железа — элемент системы обратной связи с точным откликом на уровень сахара в крови. Мы так работать не умеем. Если мы введем слишком много инсулина, возможна гипогликемия; если введем слишком мало или переедим, сахар сильно повысится. Поэтому нельзя обольщаться могуществом базис-болюсной терапии; в этом случае, как и во всех остальных, необходимы умеренность и равномерность. Строго определенная физическая нагрузка, строго определенный состав пищи, строго определенная дозировка блюд, то есть такие стабильные и известные нам условия, при которых мы знаем, сколько надо ввести инсулина. Откуда знаем? Установив это опытным путем, проконтролировав уровень сахара до и после еды.
Существует, однако, примерная зависимость между количеством хлебных единиц (ХЕ), которые мы собираемся поглотить, и необходимым для их погашения количеством инсулина. Базис-болюсная схема дает наилучшие (сравнительно с прочими методами) шансы использовать эту зависимость и получить максимальную свободу в выборе меню — что, согласитесь, совсем не мало.
Недостатки рассматриваемой схемы таковы:
1. Необходимость инъекций перед каждой едой, то есть четыре-пять раз в сутки.
2. Необходимость делать уколы днем, на работе или в ином общественном месте — следовательно, нужна шприц-ручка.
3. Риск гипогликемии после укола «короткого» инсулина — если вы задержались с едой, мало поели, ввели слишком много инсулина или перетрудились. Зато риск ночных гипогликемий минимален.
Теперь поговорим о цифрах — о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним содержание сахара в крови здорового человека:
Для диабетиков верхняя граница выше и зависит от возраста:
Как мы уже отмечали, больным диабетом с детства необходимо до пожилого возраста ориентироваться на показатели для здорового человека (ситуацию А), чтобы задержать развитие хронических осложнений. Ведь к преклонным годам они уже болеют тридцать — сорок и более лет, и если в этот период они шли на максимальных показателях ситуации Б, то вполне возможны поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после 40–50 лет, уровень сахара может быть несколько повышен (ситуация Б, вторая колонка), так как за оставшийся период жизни хронические осложнения или не успеют развиться, или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возраста надо удерживать сахар в пределах 9 ммоль/л (желательная ситуация) или 10 ммоль/л (необходимая ситуация). Если уровень сахара в крови часто и надолго превосходит 10 ммоль/л, хронические осложнения развиваются весьма быстро.
Особое значение имеет уровень сахара вечером, перед сном. Связано это с гипогликемией, которая наиболее страшна в ночной период, когда больной спит и не способен контролировать признаки надвигающегося бедствия. Ночные гипогликемии сопровождаются кошмарами, и сон может перейти в бессознательное состояние, а затем — в кому, если рядом с вами не окажется близкого человека. Поэтому запомните:
СЛЕДУЕТ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ С САХАРОМ 7–8 ММОЛЬ/Л. ПРИ САХАРЕ МЕНЬШЕ 5,7 ММОЛЬ/Л ВЕРОЯТНОСТЬ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ СОСТАВЛЯЕТ 70 %.
Еще одна рекомендация, для ваших родственников:
ПРИЗНАКОМ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ НЕСПОКОЙНЫЙ СОН И ОБИЛЬНАЯ ПОТЛИВОСТЬ. ЕСЛИ ВЫ НАБЛЮДАЕТЕ ЭТИ ПРИЗНАКИ, НУЖНО НЕМЕДЛЕННО РАЗБУДИТЬ БОЛЬНОГО И ДАТЬ ЕМУ ТЕПЛОЕ СЛАДКОЕ ПИТЬЕ.
Выбор вечерней дозы инсулина и времени инъекции весьма деликатный и непростой момент: передозировка ведет к ночной гипогликемии, а слишком малая доза — к высокому сахару натощак. Основное правило, которое должно соблюдаться больными, которые не используют базис-болюсную терапию, связано со временем инъекции: ее не рекомендуется делать после десяти часов вечера. Если укол сделан в одиннадцать часов, если вы поели в двенадцать и тут же легли спать с достаточно высоким сахаром, помните, что пролонгированный инсулин развернется до максимальной эффективности в два часа ночи. Целесообразнее сделать укол в девять часов вечера, чтобы перекусить в десять-одиннадцать, когда вы находитесь «на инсулиновом пике» в бодрствующем состоянии. Для пациентов, использующих базис-болюсную терапию, оптимальное время вечерней инъекции пролонгированного инсулина — десять часов, а иногда инъекцию можно делать в одиннадцать и даже в двенадцать вечера. При этом виде терапии вечерняя доза невелика и подбирается так, чтобы, с одной стороны, не было риска ночной гипогликемии, а с другой — чтобы сахар натощак соответствовал норме.
Отметим, что если вы испытали ночную гипогликемию, сахар натощак будет таким же высоким, как при недостаточной вечерней дозе инсулина. Если доза была слишком малой, события могут развиваться по такому сценарию:
вечер, 20–22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л;
вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л;
ночь, 2 часа — уровень глюкозы 12 ммоль/л;
утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 13 ммоль/л.
Если доза была слишком большой, то показатели окажутся такими:
вечер, 20–22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л;
вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л;
ночь, 2 часа, гипогликемия — уровень глюкозы 3 ммоль/л;
утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 14 ммоль/л.
С чем это связано? С тем, что после гипогликемии уровень сахара всегда повышается — организм защищается от нее, освобождая сахар из хранящихся в печени запасов. Мы рассмотрим это явление подробно в главе 13, а пока отметим, что порог гипогликемии разный у разных больных. Обычно он составляет 3,3–4,0 ммоль/л, но некоторые диабетики ощущают признаки гипогликемии при сахарах 6–7 ммоль/л.
Самый сложный и неясный случай высокого сахара натощак связан с синдромом «утренней зари», когда вечерняя доза инсулина вполне достаточна, ночных гипогликемий не наблюдается, нарушений диеты нет — и, тем не менее, уровень сахара утром слишком высок. Это связано с суточным ритмом человеческого организма, в котором в рассветный период вырабатываются гормоны-антагонисты инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол и т. д.). Если, в силу индивидуальных особенностей организма, секреция этих гормонов протекает быстро и бурно, сахар в крови повышается. Здоровому человеку это явление ничем не угрожает и означает лишь то, что после ночного отдыха его организм активно готовится к новой фазе жизнедеятельности — бодрствованию. Однако человеку с диабетом избыточная секреция гормонов-антагонистов грозит утренней гипергликемией. Синдром «утренней зари» встречается довольно редко и, к сожалению, не лечится. Все, что можно сделать в таком случае — ввести ранним утром (в 5–6 часов) 2–6 ЕД «короткого» инсулина и спать дальше.
Слишком высокий уровень сахара может наблюдаться и в других ситуациях: после слишком плотной еды, во время простудного заболевания, воспалительного процесса или иной болезни, в состоянии волнения и стресса. Способов понижения сахара мы знаем только два: физическая нагрузка и дополнительная инъекция инсулина, причем второй способ является основным. Интенсивная физическая нагрузка (бег, быстрая ходьба, продолжительная физзарядка) допустима лишь в том случае, если диабетик не болен (разумеется, не считая диабета) и если уровень сахара составляет 12–15 ммоль/л. При сахарах больших 15 ммоль/л необходимо использовать «короткий» инсулин.
Если уровень сахара перед едой слишком велик, следует ввести дополнительную дозу инсулина (что всегда возможно в рамках интенсивной инсулинотерапии). Эта доза рассчитывается по следующей формуле (так называемая формула «тысяча пятьсот»):
Здесь: СахН — начальный или исходный уровень сахара (до еды),
СахК — конечный или желаемый уровень сахара (через два часа после еды),
СутД — общая суточная доза инсулина, которую вводит больной.
Поясним эту формулу на примере. Пусть общая суточная доза составляет 32 ЕД, исходный уровень сахара равен 14 ммоль/л, а желаемый — 8 ммоль/л. Тогда:
Это означает следующее: если до еды у вас был сахар 14 ммоль/л, а после еды вы хотите иметь 8 ммоль/л, то к обычной дозе «короткого» инсулина, рассчитанного на эту еду, необходимо добавить еще 2 ЕД. Например, вы собираетесь съесть в обед 4 ХЕ и знаете, что для этого вам нужно ввести 8 ЕД «короткого» инсулина. Однако вы садитесь обедать уже с высоким сахаром 14 ммоль/л, поэтому ввести надо не 8, а 10 ЕД.
В заключение главы сделаем небольшое добавление к нашему списку терминов:
ИНТЕНСИВНАЯ, ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ, ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — схема инсулинотерапии, которая ставит задачей максимально приблизиться к естественной кривой секреции инсулина.
СИНДРОМ «УТРЕННЕЙ ЗАРИ» — утреннее повышение сахара крови, связанное с суточным ритмом человеческого организма.
Глава 10 Диабет II типа Сахароснижающие препараты, лечение травами, витамины и минеральные вещества
1. Сахароснижающие препараты
Эта глава содержит четыре раздела. Первый и второй, в которых разбираются вопросы, касающиеся сахароснижающих препаратов, интересны больным ИНСД; третий и четвертый, где говорится о траволечении, целебных сборах, витаминах и минеральных веществах, полезно изучить всем диабетикам независимо от их классификационной принадлежности. Отметим, что информацию о витаминах и минеральных веществах можно с равным основанием отнести к питанию и диете или к лекарствам. Мы выбрали второе, поскольку существует довольно много комбинированных препаратов, содержащих витамины и минеральные вещества, и эти препараты обычно продаются в аптеках, а не магазинах с диабетическими продуктами, то есть воспринимаются больными как лекарство. Что касается питания, диеты и содержания в продуктах полезных веществ, то это мы обсудим в следующей главе.
Выше уже не раз отмечалось, что при лечении диабета I типа ведущая роль отводится инсулину, а вспомогательная — рациональному питанию; в случае же диабета II типа все обстоит наоборот: на первом месте — диета, на втором — лекарства. Основным лекарством является тот или иной сахароснижающий препарат (в просторечии — таблетки), который назначается врачом-эндокринологом. Этих препаратов существует довольно много, но правильней было бы сказать так: различных препаратов ограниченное количество, но для каждого из них имеется несколько торговых названий. Таким образом, необходимо знать как медицинское (общее) название препарата, так и конкретные наименования, под которыми он выдается вам в аптеке.
Сахароснижающие пероральные препараты можно охарактеризовать таким же образом, как инсулины: началом их действия (считая от момента приема); временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью; длительностью периода эффективного действия; и, наконец, полным сроком действия препарата. Кроме того, в зависимости от своего химического состава и молекулярного строения сахароснижающие пероральные препараты разделяются на следующие группы: 1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и появившиеся недавно новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).
2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.
3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.
4. Сенситайзеры — глитазоны, которые также повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.
ПСМ, наиболее часто применяемые при лечении диабета II типа, включают три подгруппы (см. таблицу 10.1): препараты первого поколения, которые сейчас практически не используются (самым известным из них был бутамид); препараты второго поколения, такие, как манинил и диабетон, действующие с большей эффективностью; препарат третьего поколения амарил, у которого имеется ряд преимуществ сравнительно с более ранними ПСМ. В рамках этой категории лекарств существует девять основных препаратов (их названия приведены в таблице 10.1 крупным шрифтом), известных больным примерно под сорока различными наименованиями (они даются в таблице 10.1 обычным шрифтом). Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, тричетыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета применяется только метформин (сиофор). Почему? По той причине, что многие лекарства, в том числе сахароснижающие препараты, могут вызывать неприятные побочные действия.
Перед назначением тех или иных препаратов, особенно бигуанидов, врач должен оценить все противопоказания, чтобы препарат не ухудшил состояние больного. В случае приема бигуанидов такое наблюдалось, и поэтому тридцать лет назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают некоторым больным (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас бигуаниды вернулись в медицинскую практику. Их ценная особенность заключается в том, что препараты этой группы не заставляют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшают всасывание сахаров и жиров из кишечника и, как отмечалось выше, способствуют лучшему усвоению сахара клетками.
При их использовании не бывает гипогликемий.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействуют на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляют расщепление сложных сахаров в кишечнике.
Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Изза этого возможны неприятные побочные эффекты — вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 г.
Сенситайзеры (глитазоны) — это, как уже указывалось, вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину, снижая инсулинорезистентность. Несколько лет тому назад в США и ряде других стран начали применять троглитазон (резулин) — вероятно, первый или один из первых сенситайзеров. Имелась надежда, что резулин способен изменить жизнь больных с ИЗСД, которые плохо переносят инсулин, так как с его помощью можно снижать дозы и количество инъекций. В предыдущих изданиях «Настольной книги» мы предупреждали читателей, что в России резулин не зарегистрирован, не используется нашими медиками и что с ним нужно быть очень осторожным — этот препарат может вызывать поражение печени, его принимают под контролем врача и ежемесячно делают биохимический анализ крови (за рубежом были смертельные случаи). В настоящее время резулин повсеместно изъят из лечебной практики. Что касается актоса, сенситайзера следующего поколения, то его уже используют в нашей стране. Актос могут назначить как единственное средство лечения или же, в рамках комплексной терапии, в сочетании с ПСМ, метформином (диабет II типа) и инсулином (диабет I типа). Актос не только повышает чувствительность мышечных и жировых тканей к инсулину, но также снижает образование глюкозы в печени и уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Недостаток актоса заключается в том, что он способствует увеличению веса пациентов. Отметим, что это новый препарат, и медики еще продолжают набирать опыт в его эффективном использовании.
После этих предварительных замечаний ознакомьтесь с таблицей 10.1, в которой даются сведения о сахароснижающих препаратах.
Таблица 10.1. Пероральные сахароснижающие препараты