Пользуйтесь для этого сведениями, приведенными на упаковке; если в них нет количества ХЕ, то количество углеводов должно быть указано обязательно. Разумеется, вы должны учесть калорийность продуктов, что в равной степени относится и к конфетам, и к печенью, и к любым другим диабетическим изделиям.
Однако ситуация не столь проста, как может показаться, ибо некоторые виды диабетических изделий не содержат на упаковке рецептуры — что, вообще говоря, является грубым нарушением медицинских норм и правил. Ниже мы даем примеры маркировки различных продуктов, чтобы вы представляли, какие сведения обязан вам сообщить производитель. Отметим, что все импортные продукты теперь содержат рецептуру на русском языке.
Итак, несколько примеров.
Печенье диабетическое «Шатрия», изготовитель — Торговый Дом «Бородино», Санкт-Петербург.
Состав: мука пшеничная, сорбит, маргарин, яйцо, соль, сода, сухое молоко, ароматизаторы.
В 100 г продукта содержится сорбита — 20 г, жиров — 14 г, общего сахара в пересчете на сахарозу — 1 г.
Энергетическая ценность 100 г. — 421 ккал.
Вафли с начинкой какао «Ela», изготовитель — предприятие Словакии, Братислава.
Состав: пшеничная мука, растительный жир, сорбит, сухое молоко, какао, яичный порошок, растительный лецитин, аспартам, разрыхлители, арованиллон.
В 100 г продукта содержится белков — 9,25 г, сахаридов — 46,43 г, жиров — 36,01 г.
Энергетическая ценность 100 г — 533,76 ккал.
Шоколад без сахара «Laima», изготовитель — предприятие Латвии, Рига.
Состав: малтитол, какао, вафли, эмульгатор, ванилин.
В 100 г продукта содержится белков — 4,1 г, углеводов — 59,5 г, жиров — 33,1 г.
Энергетическая ценность 100 г — 444 ккал.
Йогурт «Vitalinea — 0 % жирности», изготовитель — компания «Данон Индустрия», Россия.
Состав: нежирное молоко, творожная закваска, сычужный фермент, фруктовая добавка, подсластители (сироп фруктозы, аспартам, ацесульфам калия), загустители, ароматизаторы, витамины (В1, В2, В6, пантотеновая кислота, фолиевая кислота).
В 100 г продукта содержится белков — 6,5 г, углеводов — 9 г, жиров — 0,1 г, В1 — 0,15 мг, В2 — 0,18 мг, В6 — 0,20 мг, пантотеновая кислота — 0,73 мг, фолиевая кислота — 0,024 мг.
Энергетическая ценность 100 г — 64 ккал.
Шоколадные конфеты на ксилите «Подснежник» и диабетические шоколадные конфеты «Вера», изготовитель — кондитерская фабрика им. Н.К.Крупской, Санкт-Петербург.
В последнем случае вы не найдете на упаковке ни рецептуры, ни калорийности, и потому остается лишь строить догадки насчет состава очень вкусных конфет «Подснежник» и «Вера». Напомним: чтобы выяснить это обстоятельство, вам не нужна химическая лаборатория; такая лаборатория — вы сами и ваш глюкометр.
Если у вас компенсированный диабет, если вы съели за обедом свою обычную порцию углеводов плюс конфету на ксилите, то через два часа сахар в крови не должен быть выше 8–10 ммоль/л. Если сахар поднялся до 12 ммоль/л и вы замечаете, что он поднимается до таких величин именно после употребления конфет на ксилите, значит, с ними что-то не то. Таким же образом вы можете проверить любой сладкий диабетический продукт.
Закончив изучение этой главы, ознакомьтесь с рецептами блюд для диабетиков, которые приведены в конце книги, и с добавлением к нашему списку терминов: БЕЛКИ — один из трех основных компонентов питания, служащий строительным материалом для клеток.
ЖИРЫ — один из трех основных компонентов питания, обеспечивающий запас энергии, служащий источником гормонов и витаминов.
УГЛЕВОДЫ — один из трех основных компонентов питания, совокупность всевозможных видов сахаров.
Сахар-глюкоза — источник энергии для организма.
ХОЛЕСТЕРИН — жироподобное вещество, которое циркулирует в человеческой крови; в повышенной концентрации ведет к атеросклерозу, ишемической болезни сердца, гипертонии и другим заболеваниям.
САХАРОЗАМЕНИТЕЛИ — вещества со сладким вкусом из группы углеводов, которые не преобразуются в организме в глюкозу или преобразуются в глюкозу медленнее, чем сахароза.
ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ПРОДУКТА — величина, показывающая, насколько повышает сахар крови данный продукт сравнительно с тем повышением, которое вызывает препарат чистой глюкозы.
Часть 3 Острые и хронические осложнения при диабете
Глава 12 Гипергликемия и кетоацидоз
Как мы уже отмечали, диабетические осложнения подразделяются на хронические и острые, или неотложные состояния. Хронические осложнения — прежде всего поражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов — развиваются в течение длительного времени, от нескольких лет (при высоких сахарах) до десятилетий; при хорошо компенсированном диабете они могут не появиться до глубокой старости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью либо смертью. Поэтому человек с диабетом в первую очередь должен контролировать острые осложнения — гипо — и гипергликемию, последняя из которых ведет к кетоацидозу. В этой главе мы рассмотрим механизм возникновения гипергликемии и кетоацидоза. Эти сведения необходимы больным, страдающим диабетом I типа.
Гипергликемия — это такое состояние больного диабетом, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос — насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?
Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее нижний порог равен 13,2–15 ммоль/л. В случае легкой гипергликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум — 10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда последнее значение нужно считать порогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11–12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя, конечно, лишние три-четыре единицы работают на хронические осложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета, и пожилой больной может дожить жизнь и с частыми сахарами 11–12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны, и, чтобы подчеркнуть это, мы еще раз напомним о нормах глюкозы в крови:
Взглянув на приведенные выше цифры, мы можем сделать такую качественную оценку: сахара 10 ммоль/ л — это не очень хорошо, 13 ммоль/л — плохо, а больше 15 ммоль/л — совсем плохо. Казалось бы, эти данные, полученные в результате анализа крови на сахар, нам ни к чему — ведь мы способны ощутить физиологически состояние «плохо» без всяких анализов. Нет, это не так! В отличие от гипогликемии высокий сахар практически не ощущается, и мы можем чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16–20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или постоянным.
Есть, однако, признаки, по которым можно установить, что сахар крови повышен: 1. Частое мочеиспускание (полиурия), выделение сахара с мочой (это явление называется глюкозурией), большая потеря воды с мочой.
2. Как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда.
3. Пересыхание рта, особенно ночью.
4. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.
5. Потеря веса.
6. Возможны тошнота, рвота, головная боль.
Причина — недостаток инсулина и, значит, повышенный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стимулируя частое мочеиспускание — через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теряем не только воду и сахар, но также полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат — слабость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови — а ее уровень может достигать очень значительных величин, порядка 26–28 ммоль/л.
Таковы признаки длительной многодневной гипергликемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипергликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается печень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится сложный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюкозы, и эта дополнительная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию сахара. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начинается утилизация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Кетоновые тела — тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клеткам, так как могут проникать в них без посредничества инсулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения Ph составляют от 7,38 до 7,42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph показателя кислотности — ведь он фигурирует даже на упаковке мыла.) Обратите внимание: диапазон «нормальных» сахаров 4–8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (24 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Правда, в последнем случае мы ощутим сильные признаки гипогликемии и скорее всего потеряем сознание, но во всяком случае не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не может отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7,38–7,42. Результаты отклонения таковы: Ph = 7,20 — исключительно тревожный признак; Ph = 7,05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды; Ph = 7,00 — наступает кома; Ph = 6,80 — наступает смерть.
Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем — в мочу и начинают выводиться вместе с мочой (это явление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Ацетон обнаруживается легче всего (например, по запаху), и его появление в моче является признаком серьезного неблагополучия. Это означает закисление внутренней среды организма или кетоацидоз; кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.
Отметим, что сходные процессы идут в организме здорового человека при длительном голодании, только причина его — не недостаток инсулина, а отсутствие пищи, в первую очередь — углеводов. Точно так же клетки взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смерти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышечной ткани, а когда они исчерпаны, начинает использоваться жир — со всеми описанными выше последствиями. Наступает так называемый «голодный» кетоацидоз.
Вернувшись к нашим диабетическим проблемам, мы можем теперь констатировать: появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диабет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — второй тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный признак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической (кетоацидозной) комы. Проконтролировать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок (о них будет рассказано в части четвертой); кроме того, по мере развития кетоацидоза вы ощутите следующее: 1. Запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов).
2. Быстрое утомление, слабость.
3. Головную боль.
4. Снижение аппетита, а затем — отсутствие аппетита, отвращение к пище.
5. Боли в животе.
6. Возможны тошнота, рвота, понос.
7. Шумное глубокое учащенное дыхание.
При наличии трех первых признаков еще остается надежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; остальные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «Скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.
Как мы уже говорили, главная, основная и единственная причина диабетического кетоацидоза — недостаток инсулина. Но дыма без огня не бывает, и потому нам нужно перечислить ситуации, которые ведут к недостатку инсулина.
1. Употребляемый больным инсулин — некачественный (например, замороженный), в силу чего он не оказывает необходимого действия. Вывод: не надо пользоваться испорченным инсулином.
2. Неправильное отношение больного к своему заболеванию — отказ от диеты, нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.
3. Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бывает и такое… 4. Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обычной простуды или гриппа), воспалительный процесс, беременность, случаи хирургического вмешательства (операции). Необходимо помнить, что при болезни инсулин «работает» не так, как вы привыкли. Например, повышение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсулина. Вот почему при заболевании необходимо увеличивать дозу инсулина. Отметим, что во время болезни, при резком повышении температуры, кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день; утром вы еще относительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.
5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.
Но кроме этих причин есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу больного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диабетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводящий к кетоацидозу, причем до того больной на протяжении нескольких недель испытывает все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явном сигнале неблагополучия? Поэтому мы еще раз напомним о признаках сахарного диабета: У ВАС ПЕРЕСЫХАЕТ РОТ? ВЫ ОЩУЩАЕТЕ СИЛЬНУЮ ЖАЖДУ? ВЫ МНОГО ПЬЕТЕ И НЕ МОЖЕТЕ НАПИТЬСЯ? ВЫ ПРОСЫПАЕТЕСЬ НОЧЬЮ, ЧТОБЫ ВЫЙТИ В ТУАЛЕТ? ВЫ НАЧАЛИ ХУДЕТЬ? СРЕДИ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ЕСТЬ ДИАБЕТИКИ? В ТАКОМ СЛУЧАЕ — НЕ МЕДЛИТЕ! ВЕСЬМА ВЕРОЯТНО, ВЫ БОЛЬНЫ И НУЖДАЕТЕСЬ В СРОЧНОЙ ПОМОЩИ ЭНДОКРИНОЛОГА.
Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в восьмидесятых годах, в США от диабетического кетоацидоза ежегодно погибали четыре тысячи больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этой процедуре останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам введут столько инсулина, что при обычной норме его хватило бы на неделю.
Рассмотрим теперь, что же вам необходимо делать, дабы избежать гипергликемии и кетоацидоза. В обычных, так сказать, «штатных» ситуациях вы предохраняетесь от высоких сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевременно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее нарушении — снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.
Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуациям. Если вы заболели, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 10 % общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делайте инъекции «короткого» по 4 ЕД каждые 4–6 часов весь период болезни.
Следите за появлением ацетона в моче с помощью полосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар крови — с помощью полосок или глюкометра.
Можно действовать наоборот, измеряя сахар крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях сахаров более 14 ммоль/л.
Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20 % общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте понемногу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте соки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлебным единицам. Полезно обильное питье — до 4–5 литров жидкости в сутки, причем один литр — подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день — четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова температура тела в данный момент). Эти процедуры рекомендуется проводить три дня — если только не появятся угрожающие симптомы '28боли в животе, рвота, понос), при которых необходима срочная госпитализация.
Если вы попали в больницу (неважно, в эндокринологическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.
Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните: ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ ИНСУЛИН ИЛИ УМЕНЬШАТЬ ЕГО ДОЗУ! При диабете II типа тоже может развиться кетоацидоз — по тем или иным причинам (например, в случае инсульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период болезни.
В заключение главы пополним наш словарь терминов: ПОЛИУРИЯ — частое мочеиспускание.
ГЛЮКОЗУРИЯ — выделение сахара с мочой.
КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА — под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.
КЕТОНУРИЯ — выделение кетоновых тел (прежде всего — ацетона) с мочой.
КЕТОАЦИДОЗ — закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина.
Кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.
Глава 13 Гипогликемия
Гипогликемия — состояние, возникающее при пониженном уровне сахара у больных диабетом I и II типа.
Больные ИЗСД более подвержены гипогликемии, так как получают инсулин, непосредственно влияющий на концентрацию глюкозы в крови, в результате чего диабет у них лучше компенсирован.
Итак, что же происходит при гипогликемии? Она наносит удар по важнейшему из наших органов, по головному мозгу. Мозг, как и прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, называемых в данном случае нейронами. Мозг, обеспечивающий функционирование человеческого организма на подсознательном уровне, а также наши сознательные реакции и процессы мышления, устроен чрезвычайно сложно и тонко. В частности, его клетки-нейроны очень чувствительны к питающим веществам, которые доставляются в них кровью, и отличаются интересной особенностью, уже отмечавшейся ранее: глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Мнится, что сама природа «устроила» мозговые клетки так, чтобы максимально защитить их от голодания, будто выделив их и подчернув их особую важность среди прочих тканей организма. Есть инсулин, нет инсулина — нейронам безразлично; была бы глюкоза в достаточном количестве, и наш мозг будет работать без сбоев.